《出生医学证明》首次签发登记表
首次签发登记表
重庆市《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市区县乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）身长公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表编号：换发信息婴儿姓名性别出生时间年月日时分出生地省（市）县（区）乡（街）村（居委会）出生孕周周健康状况良好一般差出生体重克出生身长公分（cm）母亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族身份证件号码家庭住址联系电话申请人提供的证明材料材料类别数量《出生医学证明》存根粘贴处：新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”家庭接生员出具的接生情况证明家庭接生员技术合格证书复印件新生儿出生所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明亲子鉴定证明申请人确认以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。
母亲/父亲/监护人签字：时间: 年月日。
《出生医学证明》首次签发登记表
领证人签字：
填表日期： 年 月 日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填 项目要清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
备注：
新生儿姓名
母
姓名
亲
国籍
Байду номын сангаас
信 有效身份证证件类别
息
有效身份证证件号码
年龄 民族
父
姓名
亲
国籍
信 有效身份证证件类别
息
有效身份证证件号码
年龄 民族
家庭住址
领
姓名
与新生儿关系
证 有效身份证证件类别
人 有效身份证证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出 生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
附表1：
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月
日
出生地
省 市 县（区） 乡
出生孕周
健康状况
良好 一般 差 体重
克（g) 身长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
时分 周
公分（cm)
接生人员签字：
填表日期： 年
月
日
新生儿姓名及其父母相关信息
样表2：首次签发登记表
样表2：《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。
2.所有项目要准确、字迹清楚、不能空项，若出现涂改，须由接生人员或领证人签字并按红色手印确认。
3.此表为签发机构签发《出生医学证明》后存档，并永久存档。
我已知在新生儿出生之前父母双方没有结婚登记新生儿出生证明上面没有父亲信息，并且新生儿姓氏随母性，新生儿户口入到母亲名下。
我声明不去做亲子鉴定，出现一切后果自负。
领证人签字：。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年
月
出生地
省
市
县（区） 乡
健康状况 良好 一般 差
体重
以上内容又接生
人员填写，请核
接生人员签字 填表日期：
：
填表日期：
新生儿姓名及其父母相关信息
克（g ） 年
新生儿姓名：
姓名：
年龄：
母 亲
国籍：
民族：
信
有效身份证件类别
息
有效身份证件号码
上不应变更。
领证人签字：
填表日期：
年
月
日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写， 所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容由接生人员或领证人签字确认。
姓名：
年龄：
父
亲
国籍：
民族：
信
有效身份证件类别
息
有效身份证件号码Biblioteka 家庭住址领 证 人
姓名：
与新生儿关系：
有效身份证件类别
有效身份证件号码
接生单位
日
时
出生孕周
身长
分 周
公分（cm）
月
日
《出生医学证明》 存根粘贴处
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应
法律责任。 《出身医学证明》已经签发，证件上的各项信息原则
出生证明首次签发填写表格完整
出生证明首次签发填写表格(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）附件5：2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6：《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“∕”；（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5.在妇幼保健机构出生的,在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的, 在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“______”上注明出生地点。
6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7.副页和存根相关内容的填写：（1）出生地点：与正页“出生地”一致；（2）家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；（4）接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
医疗机构外首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构外分娩）
婴儿姓名、出生信息及其父母相关信息
婴儿姓名
（申请户籍用的大名）
新生儿性别
出生时间
年 月 日 时 分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省 市 县（区） 乡（镇） 村
母
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓 名
年 龄
国 籍
民 族
住 址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领证人需提交的证材料
1、新生儿父母（监护人）出具的“亲子关系声明”；
2、接生人员出具的接生人员身份信息及接生情况证明；
3、亲子（母子）鉴定证明；
4、新生儿父母有效身份证件原件和复印件；
5、领证人有效身份证件原件和复印件。
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
领证人签字： 填表日期： 年 月 日
注:1. 表中各项信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。
出生证明首次签发填写表格
附件5：之樊仲川亿创作《出生医学证明》首次签发登记表身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6：《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家尺度的数字符号打印，外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目依照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目依照新生儿出生时其父母的年龄填写。
（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人自己有效身份证件原件；（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“∕”；（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息纷歧致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，需要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5.在妇幼保健机构出生的,在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的, 在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“______”上注明出生地点。
6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7.副页和存根相关内容的填写：（1）出生地点：与正页“出生地”一致；（2）家庭住址：依照领证人提供的家庭住址填写；（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；（4）接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
出生医学证明首次签发登记表
年龄
母
国籍
亲
信
住址
息 有效身份证件类别
中国
民族
有效身份证件号码
结婚证编号
有效身份证件号码
亲子鉴定证明编号 年龄
民族
姓名 领 证 有效身份证件类别
身份证
与新生儿关系 有效身份证件号码
人 如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人的有效身份证原
领证人签字：
填表日期： 年 月 日
注：1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹 清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
件。
委托书
本人
，于 年 月 日，在
（医院）分娩 男 女孩，现委托其
与本人关系是：
身份证号
，是：
，办理新生儿
姓名为
的《出生医学证明》相关事宜。
委托人签名（产妇姓名加手印）：
委托日期人： 年 月 日
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一
经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
产妇姓名
分娩信息
住院病历号
531981
新生儿性别
出生日期
出生孕周
+3
出生体重
出生身长
出生地
河南省南阳市方城县城关镇
医疗机构名称 方城县人民医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期： 年 月 日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
杨士琦
《出生医学证明》首次签发登记表(机构外)
（二）新生儿父母有效身份证件及复印件；（ ）
（三）辅助分娩人员出具的孩子出生时的情况证明；（ ）
（四）卫生与司法部门认定的DNA亲子关系鉴定书；（ ）
（五）村委会（居委会）、乡镇政府（街道办事处）出具相关证明材料；（ ）
（六）机构外出生婴儿信息调查表。（ ）
申请人确认
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
母亲/父亲/护人签字：
时间： 年 月 日
附件5:
《出生医学证明》首次签发登记表
（医疗保健机构外出生）
新生儿
姓名
性别
出生时间
年月日
出生地
省市县（区） 乡（街） 村（居委会）
出生孕周
周
健康状况
良好 ；一般 ； 差
体重
克
身长
公分
母亲
姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
父亲
姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
家庭住址
联系电话
《出生医学证明》存根粘贴处
申请人提供的证明
材料
《出生医学证明》首次签发登记表
姓名
父
亲
国籍
信 有效身份证件类别 息
有效身份证件号码
家庭住址
年龄 民族
年龄 民族
身份证
姓名 领 证 有效身份证件类别 人
有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法 律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应 变更。
《出生医学证明》 存根粘贴处
产妇姓名 新生儿性别
出生地 健康状况
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
住院病历号
接生单位
出生日期
省 武 市 县（区） 乡
出生孕周
周
体重
克(g) 身长
公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确
接生人员签字：
填表日期：
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
母
亲
国籍
信 有效身份证件类别 息
领证人签字：
填表日期： 年 月 日
注：1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表中英双语
Note: 1. The newborn’s parents’ valid ID card should be provided when the form is filled out.
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（Байду номын сангаасm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
Valid proof of identity
Valid ID number
The content above will be filled out by the licence holder. Please check if it is correct before signing. And you should bear the related legal responsibilities. Once the birth certificate is issued, all the information on the document shouldn’t be changed in principle.
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2．表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由领证人签字确认.
附件11：
亲子关系声明
（新生儿姓名），（性别）
是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
出生时间：年月日时
出生地：重庆市巴南区乡（镇）村
由(接生人员姓名)接生,与新生儿关系
因原因,未在医院出生。
出生时新生儿状况：1、好2、一般3、差
以上情况若不属实，愿意承担法律责任。
母亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
父亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日（或监护人签章）：日期：年月日）
证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：
证明人与新生儿关系：日期：年月日所属街道（社区/村委会）签章：
日期：。
《出生医学证明》首次签发登记表【模板】
《出⽣医学证明》⾸次签发登记表【模板】附件3 表1《出⽣医学证明》⾸次签发登记表料。
2．表中的分娩信息和新⽣⼉姓名及其⽗母相关信息分别由接⽣⼈员和领证⼈填写，所有项⽬要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接⽣⼈员或领证⼈签字确认．《出⽣医学证明》⾸次签发要求⼀、《出⽣医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项⽬要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。
⼆、《出⽣医学证明》应当使⽤规范汉字和符合国家标准的数字符号统⼀采⽤计算机打印；或⽤钢笔（蓝⿊墨⽔）、碳素笔⼀次填写。
三、签发机构审验新⽣⼉⽗母有效⾝份证件原件并留存复印件后，按照《出⽣医学证明⾸次签发登记表》内容签发，如领证⼈不是新⽣⼉母亲，还需提供新⽣⼉母亲签字的委托书以及领证⼈本⼈⾝份证原件。
四、新⽣⼉信息1.新⽣⼉⽗母⼀⽅或双⽅为外籍的，“新⽣⼉姓名”栏可填写中⽂或英⽂。
2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出⽣的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“⁄”。
五、新⽣⼉⽗母信息1.⼀⽅或双⽅为外籍⼈⼠的，其姓名可填写中⽂或英⽂，其他信息填写中⽂。
2.《出⽣医学证明》上的新⽣⼉⽗母“年龄”栏⽬按照新⽣⼉出⽣时其⽗母的年龄填写。
3.新⽣⼉⽗亲或母亲为⾹港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（⾹港）”、“中国（澳门）”、“中国（台湾）”。
4.未提供民族信息的，“民族”栏⽬可填写“/”。
5.“有效⾝份证件号码”栏按照其提供的居民⾝份证、护照、港澳居民来往内地通⾏证、台湾居民来往内地通⾏证或居民户⼝薄的号码填写；申领⼈提供的有效⾝份证件为港、澳、台护照或外籍护照或来往内地通⾏证，应当在“有效⾝份证件号码”栏填写包括中、英⽂的所有⽂字和号码，此栏若有空格以“●”填满；6.“住址”栏填写其有效⾝份证件地址或现住址。
六、新⽣⼉母亲或新⽣⼉母亲委托⼈均可以成为《出⽣医学明》申领⼈。
申领⼈应当在新⽣⼉出⽣后⼀个⽉内申请领取《出⽣医学证明》，超过⼀个⽉申领的应提交新⽣⼉母亲亲笔签字的延迟申领说明。
医疗保健机构外出生新生儿《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿 姓名 出生地
性
出生
年月
别
时间
省
市
县（区） 出生孕周
乡（街） 村（居委会）
日时分 周
健康状况 良好 ；一般 ； 体
克 身长
公分
差Leabharlann 重母亲姓名年龄
国
民
身份证号
籍
族
父亲姓名
年龄
国
民
身份证号
籍
族
家庭住址
联系
《出生医学证明》存根
电话
粘贴处
申请人
（一）由新生儿父母 亲笔签字的“ 亲子关系声明 ”、
关系鉴定书。
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担
一切法律责任。 申请人
确认
母亲/父亲/监护人签字：
时间: 年 月 日
提 供 的 证 有效身份证件或监护人证明；
明材料
（二）新生儿与其父母亲子关系的相关证明：
1、家庭接生员出 具的接生情 况证明（同时 附家
庭接生员技术合格证书复印件）和新生儿出生时的见
证人出具的出生情况证明；
2、新生儿出生所 在地居民（ 村民）委员会 出具
的出生事实的证明；或法定鉴定机构出具的 DNA 亲子
医疗保健机构外出生新生儿《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿
姓名
性别
出生
时间
年月日时分
出生地
省市县（区）乡（街）村（居委会）
出生孕周
周健康状况Βιβλιοθήκη 良好；一般；差体重
克
身长
公分
母亲姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
父亲姓名
年龄
国籍
民族
身份证号
家庭住址
联系电话
《出生医学证明》存根
粘贴处
申请人
提供的证明材料
（一）由新生儿父母亲笔签字的“亲子关系声明”、有效身份证件或监护人证明；
母亲/父亲/监护人签字：
时间:年月日
（二）新生儿与其父母亲子关系的相关证明：
1、家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员技术合格证书复印件）和新生儿出生时的见证人出具的出生情况证明；
2、新生儿出生所在地居民（村民）委员会出具的出生事实的证明；或法定鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
申请人确认
以上提供的信息及证明材料是真实的，本人愿意承担一切法律责任。
助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生机构
活产数
死产数/死胎数
/
胎数
分娩方式
□自然□臀助产□臀牵引□胎吸□产钳□剖宫产
产妇并发症
新生儿姓名
户口
□随父□随母
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
市县（区）
出生孕周
周天
出生体重
克（g）
出生身长
厘米（cm）
健康状况
□良好□一般□差
联系电话
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证类别
有效身份证号码
特殊情况说明：
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法津责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写首次签发登记表时，需提供新生儿父母身份证和户口本等有效证件原件
2、表中分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生地点分类
备注
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期:年月日
父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
母亲信息
姓名
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
年龄
户口地址
所属社区
区（县）社区卫生服务中心
父亲信息
姓名
国籍
民族
有效身份证件类别
有效生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。
河南省出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（cm）
分娩方式
自然产头吸产钳臀助产剖宫产
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
母亲签字：
领证人签字：填表日期：年月日
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》存根
粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父亲信息
姓名身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
出生医学证明首次签发登记表 最新版
填表日期：
年月日
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年月日
时
分
出生孕周
周 出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省（区、市）
市
县（区） 医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
年龄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
母
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名
年龄
父
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发， 证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
《出生医学证明》首次签发登记表
国 籍民Βιβλιοθήκη 族住 址有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓 名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
若领证人不是新生儿父母，还需填写以下内容：
委托人 （新生儿父/母），特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果， 委托人均予以承认。
领证人签字： 填表日期： 年 月 日
注:1. 表中各项信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。
2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。
3.《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料由办证人员粘贴在首次签发登记表背面，与其它材料一起装订，永久保存
委托人签字（摁手印）： 年 月 日
领证人需提交的证明材料
1.由婴儿父母亲笔签署的“亲子关系声明”。
2.有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书原件。
3.婴儿父母及领证人的有效身份证件复印件。
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
（助产机构外分娩）
婴儿姓名、出生信息及其父母相关信息
婴儿姓名
（申请户籍用的大名）
新生儿性别
出生时间
年 月 日 时 分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
湖北省 市 县（区） 乡（镇） 村
母
出生证首次领取
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
新生儿母亲委托_________领取《出生医学证明》
母亲签字：
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地ห้องสมุดไป่ตู้
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克(g)
身长
公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》
存根粘贴处
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写，
所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
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产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况
分 娩 信 息
住院病历号 出生日期 市
接生单位
省
良好一般差体重
县（区） 乡
克（g ）
年 月 日 时 分
周 公分（cm ）
出生孕周 身
附件14《出生医学证明》首次签发登记表
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字： 填表日期：
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填 写，所有项目要
字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》
存根粘贴处
出生医学证明》首次签发要求
1 ．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2 ．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔( 蓝黑墨水) 、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
3 ．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1) 若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；
(2) 对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“ / ”。
(3) 对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定签定机构有关亲子鉴定的证明。
4 ．分娩信息中健康状况可结合出生时的 Apgar 评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5 .在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“"";在妇幼
保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内划“"”；由家庭
接生员接生的，在家庭后□内划“"”；其他地点出生的，在其它后口内划“""，并在“ _”上注明出生地点。
6 .接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7 .副页和存根相关内容的填写：
(1) 出生地点：与正页“出生地"一致；
(2) 家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；
(3) 婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；
(4) 接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
8.《出生医学证明》正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。
签发机构加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。
《出生医学证明》管理使用情况年度统计表
报表年度：年
注：本统计表的《出生医学证明》数量为内芯数量，单位均为“枚”。
表中逻辑关系：⑹=⑶ + ⑷ + ⑸；（9）=⑺ + （8）；（13） = （10） + （11） + （12）；（14）=⑹+ （9）+ （13）（15） = （1） + ⑵-（14）
单位名称（盖章）： ____________________________
负责人： _________________________ 填表人：_____________________________ 填表日期： __________________ 年________ 月 _________ 日
出生医学证明》管理使用情况
年度统计表填报说明
( 按表中名词出现顺序 )
1 ．“上一年底库存数 (1) ”指截至上一年 1
2 月
3 1 日库存的《出生医学证明》数量；
2 ．“当年申领数 (2)"指当年申领的空白《出生医学证明》数量 ( 本表中“当年”均指自然年度，即 1月 1日至 1 2 月
3 1 日)；
3 ．“医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的《出生医学证明》数目；
3 ． 1“首次签发数 (3) ”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的《出生医学证明》数量；
3 ．2“换发数 (4) ”指原签发机构换发的《出生医学证明》数量；
3 ．3“补发数(5) ”指签发机构所在地县( 区) 级卫生行政部门补发的《出生医学证明》数量；
4 ．“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4 ．1“家庭接生员接生的签发数(7) ”指出生地县(区)级卫生行政部门指定
的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4 ． 2“其他情况的签发数 (8) ”指为医疗保健机构外出生的新生儿签
发的《出生医学证明》数量，不包括家庭接生员接生的签发数；
5 ．“废证数”指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件数量；
6 ．“当年年底库存数 (1 5) ”指截至当年 1 2 月 3 1 日库存的《出生医学证明》数量；
7．“当年医疗保健机构内活产数 (1 6) ”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数量。
三门峡市卫生局
《出生医学证明》补发申请表。