脓毒症表型和脓毒症血液净化目标：BOGOTA共识

脓毒症表型和脓毒症血液净化目标：BOGOTA共识

脓毒症表型和脓毒症血液净化目标：BOGOTA共识

急性透析质量创始组织（ADQI）第14次会议

John A. Kellum et al. SHOCK, 2016, 45(3):242–248

大连市中心医院 SICU 张祎超译

摘要

尽管体外血液净化治疗已被广泛的应用，但对脓毒症患者的应用还没有达成共识。一个主要的障碍是缺少与脓毒症发病机制相对应的特定表型的准确描述，无法确定分子目标。目前的研究表明：脓毒症可广泛涉及不同的临床表型，包括线粒体的功能障碍，血管内皮功能障碍，凝血异常，上皮功能障碍，免疫抑制和失调等。大多数的脓毒症患者都涉及这些病理生理过程，只是由于病原及患者个体的差异，使脓毒症的发病程度不同。因此，第十四次国际急性透析质量改善组织会议的目的是，达成可以使用体外血液净化或药物及其他疗法可治疗脓毒症引起的器官衰竭的共识。我们召集了世界各地的专家，并使用了一种改进的Delphi法以达成共识。具体的调查结果和未来的研究建议,可查看四个附件。

关键词：生物标志物，血液净化，病理生理，脓毒症，治疗

引言

脓毒症是感染引起的一种全身性反应综合征，可通过不同的机制导致远隔脏器功能不全（1）。当脓毒症导致器官衰竭时，我们称之为严重感染，美国每年有超过750000人患严重感染，死亡率在28%到50%之间（2，3）。然而, 严重感染的临床表现不一。例如，一些病人由于休克需要升压药，而一些病人的血流动力学稳定，可表现出其他形式的器官功能障碍。相似的是，不同的脓毒症患者病理生理过程不同，临床症状也不同。在一个大规模的观察性研究中，社区获得性肺炎患者的炎症表达（血液中的细胞因子浓度）是明显不同的（4）。例

如，血浆中白介素6浓度范围从正常（5.9微克/毫升）到明显升高（105微克/毫升）。虽然严重感染患者的细胞因子平均水平显著升高，但仍缺乏特异性。

更重要的是，脓毒症涉及复杂的内皮细胞、血小板、白细胞和凝血系统，以及炎症介质的相互作用，凝血异常时也存在类似的变化，甚至最轻的脓毒症病人也会经常出现这些异常（5）。循环中的炎症介质浓度往往与死亡率相关，当抗炎和促炎细胞因子水平最高时（4），其死亡率也是最高的。与针对特定介质的药物不同，血液净化能影响广泛的分子。而感染源的控制和抗生素的使用仍然是主要的感染治疗方法（6），至今无脓毒症的特效药物。在过去的20多年中，没有针对体外血液净化对脓毒症的作用的观察研究（7）。然而，一项meta 分析表明，血液净化可能是有效的脓毒症治疗方法，但有2个大型的研究不支持它的使用（8,9）。首先，Payen等人（8）进行了一项前瞻性随机多中心临床试验，在法国的12 家ICU中，纳入了80名在24小时内发展成脓毒症相关脏器衰竭的患者，随机接受血液滤过（25毫升/公斤/小时）治疗96个小时或常规治疗。该试验在中期临时性分析后终止，主要由于两组的生存率没有差别，对照组的器官衰竭的数量和严重程度（主要终点）明显高于血液净化组。尽管理论上超滤能降低细胞因子浓度，但实际上血浆细胞因子水平没有变化。作者得出的结论是，标准剂量的血液滤过（25毫升/公斤/小时）是没有益的，更大的剂量可能有益。接下来，Joannes等人在一项多中心临床试验中验证了这一假说。在法国、比利时和荷兰的18家ICU中（9），共纳入了 140例24小时内发展成感染性休克和急性肾损伤的危重病人，并将其随机分为两组：高容量血液滤过（HVHF）（70毫升/公斤/小时）和标准容量血液滤过（SVHF）（35毫升/公斤/小时），共治疗96个小时。这项试验由于患者纳入缓慢而终止，首要研究终点为28天死亡率，两组间并没有显著差异（HVHF 37.9%与SVHF 40.8%）。不幸的是，这项试验并没有测量细胞因子或任何其他生物标记物的浓度，所以我们不知道治疗是否无效，因为它没有调节免疫功能或者免疫调节是无效的。这两项试验相同点有：早期干预，纳入标准根据脓毒症的

临床症状，而不是根据特定的分子标志物进行干预。

体外血液净化模式，从血浆分离置换到血液滤过，是世界公认的治疗形式。然而, 目前还没有关于针对脓毒症患者应用这些不同模式的共识（10）。一个主要的障碍是难以识别特异的分子，因为没有明确的脓毒症表型与机制相对应的结论。目前的研究表明：脓毒症可广泛涉及不同的临床表型，包括线粒体的功能障碍，血管内皮功能障碍，凝血异常，上皮功能障碍，免疫抑制和失调等。大多数的脓毒症患者都涉及这些病理生理过程，只是由于病原及患者个体的差异，使脓毒症的发病程度不同。因此，第十四次国际急性透析质量改善组织会议的目的是，达成可以使用体外血液净化或药物及其他疗法可治疗脓毒症引起的器官衰竭的共识。虽然脓毒症患者都涉及这些病理生理过程，但是由于病原及患者个体的差异，使脓毒症的发病程度不同。

ADQI方法

ADQI的制定方法采用“专家组”和“证据评价”相结合，从中选择最佳的制定方法。我们认识到，有专家组对现有文献的评价与没有专家组对文献的评价不同，这可以导致错误的解释。此外，这种结合的方法可制定出被广泛接受和采纳的实践指南（11）。我们进一步认识到一些其它研究也可以通过这种方法加入研究评价（12）。具体制定会议的方法已被研究和改进了很多年，已有详细的报道（13）。简单地说，我们的方法包括（a）系统搜索和评价相关询证证据，（b）建立临床和生理结局，以及用于比较不同的治疗方法的指标，（c）合理的使用现有的治疗方法和治疗技术，（d）对现有证据不足的分析和未来研究需要获得新的信息。会议主题的选择标准：（a）临床问题的发展趋势，（b）估计临床实践中的变化，（c）对结局的潜在影响，（d）制定循证指南，和（e）研究科学的证据。

每次会议活动分为三阶段：会前，会议中和会议后。在会前阶段，选择主题，召集专家组并分配到特定主题的小组中。每个小组进行系统的文献检索，并形成一个主要的参考文献，文献通过Medline检索，包括综述及专家的论文。文献均为英文文献。然而，其他语言的文献可以被小组的专家提出和确定。下一步是分组会议，各组专家在他们