胎儿大脑中动脉超声检查的临床意义

胎儿大脑中动脉超声检查的临床意义
适应症：
1、高血压、子痫前期、胎儿宫内发育迟缓等慢性缺氧的宫内监测。

2、胎儿宫内溶血、贫血的诊断与宫内治疗的评价手段。

超声特点：
1、正常情况下，自妊娠中期，大脑中动脉的PI就一直保持相对恒定，直至妊娠晚期34周起，PI值明显下降。

PI的改变可能与脑部的新陈代谢率增加、脑需氧量增加有关；另一方面，也能适应分娩时宫缩引发的一过性的脑缺血。

2、胎儿大脑中动脉血流峰值流速（PSV）随孕周的增加，呈不断上升的抛物线形，供应大脑发育所需的养分。

3、由于胎位、胎儿呼吸样运动、探头压力的影响，有假阳性的可能，可疑患者需要动态监测。

病理生理改变：
1、在胎儿发生宫内缺氧时，由于pH值、二氧化碳分压的增高，使脑血流相对于体循环的比例比例明显增加、阻力下降，称之为“脑保护效应”。

2、当脑缺氧失代偿激发脑水肿时，压力的缘故会使大脑中动脉的PI反而会上升，类似正常改变，因此与胎儿脐动脉共同监测、动态评价大脑中动脉PI有助于评价胎儿宫内缺氧的程度。

3、近年来研究发现，在胎儿宫内溶血、贫血的情况下，大脑中动脉的PSV也会有明显的上升，对于地中海贫血、Rh宫内溶血、微小病毒B19所导致的宫内溶血都有较敏感的预测价值，一般以PSV大于1.5MOM为诊断依据，为临床的产前宫内介入治疗提供了依据。

临床特点：
1、IUGR、子痫前期时，胎儿发生缺氧，伴随脐动脉血流的改变，
大脑中动脉阻力下降、PI降低，因此，对于脐动脉异常的患者，需要同时评价大脑中动脉。

2、胎儿大脑中动脉的峰值血流速度与胎儿贫血程度呈负相关，大脑中动脉PSV大于1.5MOM被认为有贫血。

妊娠29周胎盘绒毛膜血管瘤患者，胎儿大脑中动脉PSV明显大于1.5MOM。

3、在妊娠晚期发生的单绒毛双羊膜囊双胎羊水量的不一致，可以通过比较双胎大脑中动脉的动态变化，目前以一个胎儿的PSV大于1.5MOM，而同时另一胎儿的PSV小于0.8MOM作为产前超声诊断“双胎贫血与红细胞增多症序列（TAPS）”的依据。

胎儿大脑中动脉
正常妊娠时，胎儿大脑中动脉的PI、RI、S/D随妊娠月份增加而逐渐下降，RI正常0.7-0.9，平均0.80左右
宫内缺氧时大脑中动脉RI和PI降低，而脐动脉RI和PI增高。

提示大脑供血保护机制（减少周边供血）。

(胎儿大脑中动脉)
胎儿大脑中动脉(MCA)峰值速度高于均值的1.5倍时（>80cm/s 左右）提示胎儿贫血。

大脑动脉/脐动脉RI比值与胎儿缺氧
正常胎儿在任何孕周，大脑动脉舒张期血流始终小于脐动脉舒张期血流速度。

当胎儿氧分压下降时，胎儿通过一系列调节机制使外周血管收缩，大脑动脉扩张，使血液由外周流向大脑，保障重要器官的血供，这种保护性转移为我们提供了检测胎儿氧分压下降的依据。

此时可以发现脐动脉收缩，舒张期血流减少，RI增大。

而大脑动脉扩张，舒张期血流增加，RI减小。

脑动脉RI/脐动脉RI比值是反映胎儿末梢血流重新分布的指标，和胎儿体内氧分压下降呈线性改变。

脑动脉阻力CRI/脐动脉URI >1.1为正常
<>为异常
将CRI/URI作为预测异常状态（FGR、宫内窘迫、缺氧）其特异性和敏感性分别为90%和86%。

心率变化对RI有无影响
胎儿心率升高时，舒张期血流增加，RI降低。

胎儿心率降低时，舒张期血流减少，RI升高。

脑动脉阻力指数CRI/脐动脉URI比值不受心率影响
测量大脑动脉RI的血管选择
脑动脉参数的测量可以取自大脑中动脉或前动脉，甚至可以取颈内动脉的颅内支。

正常胎儿，大脑中动脉的RI高于前动脉和后动脉，在病理状态下脑动脉扩张，多普勒选用不同脑动脉测量RI的误差小于5-10%，并不影响结论的正确性。

但是连续观察比较时应该选用同一个血管。

胎儿正常情况下脑动脉和脐动脉相比：大脑动脉的血管壁舒张的顺应性（弹性）低，所以MCA收缩期速度高，RI升高
正常时CRI/URI>1.1
胎儿缺氧血流重新分布时，保护效应使脑动脉舒张期流速增加明显，导致RI下降。

动物和人的研究表明这种CRI/URI改变和胎儿的PO2下降有相关性
但是，如果胎儿发生酸中毒则脑血管收缩，舒张期血流减少，造成CRI升高。

大脑动脉/脐动脉RI比值的各种病因
大脑动脉/脐动脉RI比值（CRI/URI）降低可以预测胎儿缺氧和IUGR，但是还有其它一些因素也会引起CRI/URI降低，常见的有：
1.仅有胎盘阻力增加URI↑，但无缺氧，也没有脑动脉血流异常增加CRI/URI↓
2.胎儿中度贫血时，有缺氧，胎盘阻力正常，脑动脉血流（舒张期为主）↑CRI↓，CRI/URI↓。

脐动脉血流影响不大。

3.妊高症时CRI和URI同时异常变化，CRI/URI比值不变。

（观察子宫动脉切迹）
测量RI时不能用过高的滤波
滤波器对低速血流有影响
产科滤波器正常设定190HZ
对于脐动脉舒张期血流消失的血管用不同滤波频率检查，舒张期基本都未见明显血流
大脑中动脉滤波器用190HZ舒张末期未见明显血流时，同一胎儿滤波器用70HZ舒张末期可见血流，血流参数也不同
大脑中动脉是评估胎儿脑血管最易获得的超声图像。

正常的脑循环为高阻力，胎儿出现宫内缺氧时大脑中动脉的RI和PI降低，而脐动脉RI和PI增高，提示大脑供血保护机制（微脑效应），此时，大脑中动脉的峰值流速增高。

大脑中动脉峰值流速也可用于评估胎儿溶血性疾病，如Rh溶血病、地中海贫血、TTTS供血儿等，贫血时表现大脑中动脉流速增加。

测量方法，用彩色多普勒获得脑部的Willis环，超声波的声束尽量与大脑中动脉平行，能准确地反映MCA流速。

1、MCA-S 及MCA-D 在孕20～43 周均随着胎儿胎龄的增长而呈线性增长，与胎龄增长的相关系数较高，这与Scheier 等的研究一致，反映了随孕周的增加胎儿心脏收缩力增强、血容量增加、大脑血管面积增加，阻力下降，血流速度在整个心动周期均逐渐增加从而保证脑生长发育的需要
2、晚孕期（孕28～43 周）胎儿MCA-PI, RI,S/D 随胎龄增加均呈线性减低，反映了晚孕期随胎儿胎龄的增加脑血管逐渐发育成熟，管径增粗，脑血管阻力下降，从而更有利于胎儿脑的发育完善
3、多项研究显示胎儿MCA-PI、RI、S/D与胎儿宫内缺氧有相关性，参数值低于正常值范围时胎儿缺氧的危险性增大。

Van 等研究指出胎儿缺血缺氧时，大脑中动脉血流阻力指标下降且流速明显加快，使得血流量增加2 －3倍，以保障脑的血液供应，此现象称“脑保护效应”。

a：24周正常大脑中动脉的血流频谱
b：24周IUGR胎儿大脑中动脉的血流频谱
以阻力指数（UA/MCA）﹥1，
搏动指数（UA/MCA）﹥1，
S/D（UA/MCA）﹥0.6
诊断胎儿宫内缺氧的敏感性及特异性分别为89%、95%；
建议与胎儿血流多普勒超声一起评估
包括脐动脉血流参数及大脑中动脉血流参数
孕晚期，脐动脉RI与大脑中动脉RI大于1，提示胎儿宫内缺氧状态
使用彩色血流成像，大脑中动脉可以被看作是一项重要的Willis 环的侧枝，主要支配大脑的前部和中脑。

正常妊娠时，胎儿大脑中动脉的变化规律与脐动脉相似。

PI:妊娠期16周时1.4左右，妊娠期29周时1.9左右，妊娠40周时1.4左右。

大脑中动脉血流速度随着孕周的增加而增加，并且伴随着PI值的降低
低氧血症早期胎儿可以发生代偿性的血液流动再分配（脑保留反
射brain-sparing reflex），表现为增加大脑血流量，保护大脑，心脏和肾上腺。

外周循环和胎盘循环减少
在胎儿缺氧早期：增加舒张末期流大脑中动脉（搏动指数PI和阻力指数RI）
当胎儿缺氧，通常伴有脑血管的扩张，这是为了保持血液更多的流向大脑，收缩期和舒张期的比值将下降（A/B），主要是由于在舒张期血流增加引起
胎儿缺氧或者胎儿生长迟缓的大脑中动脉舒张末期血流速度明显增高，S/D比值以及PI明显降低，此与脐动脉相反，此参数的变化符合大脑保护效应，应特别注意区分，以免误诊。

胎儿大脑中动脉流速波形，22周（左）严重贫血的胎儿，另一个正常的胎儿（右）。

贫血的胎儿大脑中动脉血流速度增加。