中药饮片处方点评表
(完整版)处方点评工作表模板.11doc
附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期:注：1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。
A ：用药品种总数;B:平均每张处方用药品种数二A/ 处方总数;D :抗菌药使用百分率二C/处C:使用抗菌药的处方数；方总数;F:注射剂使用百分率二E/处方E：使用注射剂的处方数；总数；H :国家基本药物占处方用药G:处方中基本药物品种总数；的百分率= G/A ；J:药品通用名占处方用药的百I :处方中使用药品通用名总数；分率=I/A ；K:处方总金额；方总数。
L:平均每张处方金额=K/处P:合理处方百分率：0/处方0:合理处方总数总数2. 存在问题代码（1 ）不规范处方：1-1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6. 未使用药品规范名称开具处方的；1-7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1-15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
中药饮片处方点评工作表
中药饮片处方点评工作表医疗机构名称：点评人：处方日期：填表日期：1=合理， 0=不合理一、存在问题代码及处方汇总3 （1）不规范处方：1 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；0 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；0 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1 1-4.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；0 1-5.未使用药品规范名称开具处方的；0 1-6.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；0 1-7.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；0 1-8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1 1-9.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；0 1-10.单张门急诊处方超过五种药品的；0 1-11.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；0 1-12.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
1 （2）用药不适宜处方：1 2-1.适应证不适宜的；0 2-2.遴选的药品不适宜的；0 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；0 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；0 2-5.用法、用量不适宜的；0 2-6. 有配伍禁忌或者不良相互作用的0 2-7. 其它用药不适宜情况的。
A：用药品种总数 B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数 C：合理处方数 D：合理处方率=C/处方总数。
处方点评工作表(完整新版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号本药物调配发药合理存在问题（代号诊断品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师( 岁 )品种数药师药师（ 0/1 ）码）1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314151617 - 1 - / 718序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）192021222324252627282930313233343536373839 - 2 - / 740序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）414243444546474849505152535455565758596061 - 3 - / 762序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）636465666768697071727374757677787980818283 - 4 - / 784序年龄药品抗菌药注射剂国家基药品通处方处方审核、核对、是否问题处方号诊断本药物调配发药合理存在问题（代号( 岁 ) 品种（ 0/1 ）（ 0/1 ）用名数金额医师品种数药师药师（ 0/1 ）码）858687888990919293949596979899 100总A= C= E= G= I= K= O =计平B= L= P=均- 5 - / 7％D= F= H= J= - 6 - / 7注：1.有＝ 1 无＝ 0；结果保留小数点后一位。
中药处方点评表
1-13有配伍禁忌或者不良相互作用的
1-14药品剂型或给药途径不适宜的
1-15无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由1-16对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果判定
1-17无正当理由开具高价药的
1-18无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物的;或重复给药的
2-1中药饮片处方未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列的
2-2中药饮片的调剂与煎煮有特殊要求的，未按要求标注在所列药品之右上方及加括号的
2-3中药处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型、每剂分几次服用、用药方法等内容，未填写齐全的
2-4中药注射剂未单独开具处方。
百度文库中药饮片处方点评 - -
中药饮片门诊处方点评工作表处方日期： 点评总数：100备注： 有=1 无=0； 结果保留小数点后一位存在问题代码及处方汇总A：饮片品种总数； B：含十八反十九畏药材处方总数； C：含先煎药材处方总数； D：含后下药材处方总数；E：含包煎药材处方总数； F：含烊化使用药材处方总数；G：含需要单煎药材处方总数； H : 含需要冲服使用药材处方总数； I：处方总金额； J：平均每张处方金额=I/处方总数； K：合理处方总数； P：合理处方百分率：K/处方总数（1）不规范处方1-1.处方的前记.正文.后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名.签章不规范或者与签名签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核.调配.栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.西药.中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-5.未使用药品规范名称开具处方的；1-6.药品的剂量.规格.数量.单位等书写不规范或不清楚；1-7.用法.用量使用“遵医嘱”.“自用”等含糊不清字句的；1-8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-9.开具处方未写临床诊断或者临床诊断书写不全的；1-10.中药饮片处方药物未按照“君.臣.佐.使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂.煎煮等特殊要求的；（2）用药不适宜处方2-1.适用证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.用法用量不适宜的；2-4.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-5.其他用药不适宜情况的；2-6.无正当理由不首选国家基本药物的。
说明：门诊处方每月抽100张点评，住院处方每月抽5%，至少抽30张中药饮片门诊处方点评工作表处方日期： 点评总数：30存在问题代码及处方汇总A：饮片品种总数； B：含十八反十九畏药材处方总数； C：含先煎药材处方总数； D：含后下药材处方总数；E：含包煎药材处方总数； F：含烊化使用药材处方总数；I：处方总金额； J：平均每张处方金额=I/处方总数；K：合理处方总数； P：合理处方百分率：K/处方总数存在问题代码（1）不规范处方1-1.处方的前记.正文.后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名.签章不规范或者与签名签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核.调配.栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.西药.中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-5.未使用药品规范名称开具处方的；1-6.药品的剂量.规格.数量.单位等书写不规范或不清楚；1-7.用法.用量使用“遵医嘱”.“自用”等含糊不清字句的；1-8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-9.开具处方未写临床诊断或者临床诊断书写不全的；1-10.中药饮片处方药物未按照“君.臣.佐.使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂.煎煮等特殊要求的；（2）用药不适宜处方2-1.适用证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.用法用量不适宜的；2-4.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-5.其他用药不适宜情况的；2-6.无正当理由不首选国家基本药物的。
处方点评工作表格模板
处方点评工作表医疗机构名称：华中科技大学同济医学院生殖医学中心点评人：填表日期：注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审1-4.1-5.1-6.1-7.1-8.1-9.1-10.1-11.1-12.1-13.1-14.1-15（21-1.1-2.1-3.1-4.1-5.1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
中药饮片门诊处方点评表(正式版).doc
门诊处方点评 ( 表中药饮片）处方日期：2016 年月日处方总数: 100点评日期：2016 年月日点评人：序患者性年龄药材十八含有下列特殊用法药材处方处方药师审、调是否合理存在问题中医诊断反十号姓名别味数金额医师、核、发（ 0/1）（代码）岁/ 月/ 日九畏先煎后下包煎烊化单煎冲服1 123456789101112131415161718192021222324252627293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061636465666768697071727374757677787980818283848586878889909192939495979899100结果 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0总A= B=C=D=E= F=G=H=I= K=计结果为字母对应上栏统J= 0.0 P= 0.0% 计备注：有＝ 1 无＝ 0；结果保留小数点后一位。
A：饮片品种总数； B ：含十八反十九畏药材处方总数；C：含先煎药材处方数； D ：含后下药材处方总数；E：含包煎药材处方数； F ：含烊化使用药材处方总数；G：含需要单煎药材处方数；H ：含需要冲服使用药材处方数；I ：处方总金额；J ：（平均每张处方金额 = I/ 处方总数）；K：合理处方总数P ：合理处方百分率： K/ 处方总数存在问题代码（1）不规范处方：。
中药饮片处方点评工作表
中药饮片处方点评工作表中药饮片处方专项点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序处方日期姓名年龄诊断及证型饮片味处方付贵重药材数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A= B= C= D= E= F= G=处方金额每付金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师称量总重是否合理（/1）存在问题（代码）号（年月日）数数以上处方汇总附录：有=1，无=0.A：总饮片品种数B：平均每付饮片品种数C：总金额D：平均每付金额E：称量总重F：平均每付重量G：费用评价1、不规范处方1.01 处方前记内容中的“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别、临床诊断、开具日期”等内容不完整，用语不规范。
1.02 开具处方未写中医诊断及证型或书写不全。
1.03 新生儿、婴幼儿未写日、月龄。
1.04 处方后记中审核、调剂、核对、发药药师签字或加盖专用签章等项目缺项。
1.05 处方如有修改应有医师签字并注明日期。
1.06 处方医师无相应的权限。
1.07 麻醉药品（如罂粟壳）未单独开具红色处方或红处方未注明患者身份证编号、代办人姓名及身份证编号等。
涉及麻醉药品的处方必须附红处方并有以上必要信息。
1.08 中药饮片名称未使用标准规范的中药饮片处方用名、医嘱和病历中名称不一致。
1.09 处方未按照君臣佐使的顺序排列，未标注药物调剂、煎煮等有特殊要求的。
1.10 处方中未写煎服方法或书写不全。
1.11 无特殊情况下门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。
2、不适宜处方的判定：2.1 药物选择与诊断辩证不一致。
2.2 药物调整无记录或依据不完整不充分。
2.3 炮制品选择不恰当。
炮制品选择与用药目的不一致。
2.4 饮片剂量不适当，若超量未注明原因并双签字。
毒性药物不应超过规定量，若超过是否注明原因并双签字，部分毒性药品（28个毒性品种）单张处方不应超过2日极量。
处方点评表格
附表1:基层医疗卫生机构处方点评工作表A :用药品种总数；B:平均每张处方用药品种数=A处方总数;C :使用抗菌药的处方数；D:抗菌药使用百分率=C/处方总数；E:使用激素类药物的处方数；F:激素类药物使用百分率=E/处方总数；G :使用注射剂的处方数；H :注射剂使用百分率=G/处方总数；J :国家基本药物占处方用药的百分率 =I/A ； L :药品通用名占处方用药的百分率 =K/A ； N :平均每张处方金额= M/处方总数；P :合理处方百分率： 0/处方总数。
2.存在问题代码(1) 不规范处方 ：1- 1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1- 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1- 3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂 未执行双签名规定)； 1- 4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 ；1- 15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
(2) 用药不适宜处方： 2- 1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2- 3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2- 5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2- 7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2- 9.其它用药不适宜情况的。
处方点评工作表
附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期:注：1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。
A ：用药品种总数;B:平均每张处方用药品种数二A/ 处方总数;D :抗菌药使用百分率二C/处C:使用抗菌药的处方数；方总数;F:注射剂使用百分率二E/处方E：使用注射剂的处方数；总数；H :国家基本药物占处方用药G:处方中基本药物品种总数；的百分率= G/A ；I :处方中使用药品通用名总数；J:药品通用名占处方用药的百分率=I/A ；K:处方总金额；方总数。
L:平均每张处方金额=K/处P:合理处方百分率：0/处方0:合理处方总数总数2. 存在问题代码（1 ）不规范处方：1-1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6. 未使用药品规范名称开具处方的；1-7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1-15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方点评工作表
中药处方点评工作表医疗机构名称：xx中医医院点评人：临床药学小组处方日期： 2012年6月填表日期：2012年7月2日一、存在问题代码及处方汇总3 （1）不规范处方：1 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；0 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；0 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；0 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；0 1-6.未使用药品规范名称开具处方的；0 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；0 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；0 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；0 1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；0 1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；0 1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；0 1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;0 1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
1 （2）用药不适宜处方：1 2-1.适应证不适宜的；0 2-2.遴选的药品不适宜的；0 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；0 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；0 2-5.用法、用量不适宜的；0 2-6.联合用药不适宜的；0 2-7.重复给药的；0 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；0 2-9.其它用药不适宜情况的。
处方点评工作表
处方点评工作表医疗机构名称：佐坝乡中心卫生院点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位;A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数;O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码1不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的;2用药不适宜处方：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的;3出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的;。
(完整word版)中药饮片处方点评工作表
医疗机构名称：
点 评 人： 填表日期：
序号
处方日期（年月日）
姓名
年
龄
诊断及证型
饮片味数
处方付数
贵重药材数
处
方
金
额
每
付
金
额
处方
医师
审核、调配
药师
核对、发药
药师
称量总重
是否
合理
（0/1）
存在问题
（代码）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
以上处方汇总
A=
B=
C=
D=
E=
F=
G=
附录：
有=1，无=0.
2．3炮制品选择不恰当。炮制品选择与用药目的不一致。
2．4饮片剂量不适当，若超量未注明原因并双签字。毒性药物不应超过规定量，若超过是否注明原因并双签字，部分毒性药品（28个毒性品种）单张处方不应超过2日极量。
2．5处方存在禁忌（十八反、十九畏、妊娠禁忌）未注明原因并双签名。
2．6联合用药不适当。
2．7用药方法（包括给药时间、次数、温度和疗程）不适当。
A：总饮片品种数
B：平均每付饮片品种数
C：总金额
D：平均每付金额
E：称量总重
F：平均每付重量
G：费用评价
1、不规范处方
1.01处方前记内容中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别、临床诊断、开具日期”等内容不完整，用语不规范。
1.02开具处方未写中医诊断及证型或书写不全。
1.03新生儿、婴幼儿未写日、月龄。
2．8临方制剂的药物剂型、剂量选择不适当。
中药饮片处方点评表 - 副本
2-4
有配伍禁忌的；
20
2-5
重复用药的；
21
2-6
妊娠禁忌的；
22
2-7
与其他药物联用不适宜或者不良相互作用的；
23
2-8
有其他用药不适宜情况的。
24
3.超常处方
3-1
无正当理由开具高价药的；
25
3-2
贵重饮片使用无指征，用法、用量不适宜或与诊断不符合的。
部分贵重散称中药饮片品种目录及用量表
序号
10
1-10
缺中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）的；
11
1-11
中药饮片处方的书写，未体现“君、臣、佐、使”的特点要求的；
12
1-12
调剂、煎煮的特殊要求（布包、先煎、后下等）未注明在药品右上方的；
13
1-13
对饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药品名称之前写明的；
14
1-14
无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病等特殊情况下需要适当延长处方用量但未注明理由的；
15
1-15
开具毒麻饮片未执行国家有关规定的。
16
2.用药不适宜处方
2-1
未体现辨证论治和配伍原则的；
17
2-2
用药与辩证不符的；
18
2-3
处方用法用量不准确：未包含每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容的。正确举例：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；
25
天然牛黄
0.15～0.35g，多入丸散用。外用适量。
处方点评工作表(模板)
处方点评工作表填表说明
1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：
2-1.适应证不适宜的；
2-2.遴选的药品不适宜的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；。
处方点评工作表模板
处方点评工作表模板(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
中成药处方点评表格
18
体炎
甘桔冰梅片
风热犯肺
96
20190104048 807
女
49
心脏病 盾叶冠心宁
气血瘀阻
片
97
20190104048 826
男
44
颈部损伤 气滞血瘀证
消痛贴膏
98
20190104048 822
女
99
20190104048 825
女
100
20190104048 829
男
总计
26
PCOS 气血两虚
定坤丹
1-8.用 法、用 量使用 “遵医 嘱”、 “自用 ”等含 糊不清 字句 的；
1-9.处 方修改 未签名 并注明 修改日 期，或 药品超 剂量使 用未注 明原因 和再次 签名 的；
1-10. 处方脚 注不规 范1-1的1.；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的或采用西医诊断无中医诊断 的；
1-12. 无特殊 情况 下，门 诊处方 超过7 日用 量，急 诊处方 超过3 日用 量，慢 性病、 老年病 或特殊 情况下 需要适 当
男
89
门 诊 处 方 点 评 表(中成药）
处方总数:
诊断及 辩证
右手外伤
点评人：
注射剂 药品名称 （是\否）
1/0
云南白药胶
气滞血瘀证
囊
颈部损伤 气滞血瘀证
消痛贴膏
腰痛查因 气滞血瘀证
筋骨痛消丸
褥疮 瘀血阻滞
康复新液
发热查因 清开灵注射
外感风热
液
1
外伤 气滞血瘀证
云南白药膏
发热 热毒雍盛
肿节风分散 片
女
咳嗽 支气管
53
炎
处方点评工作表(完整版)
处方点评工作表医疗机构名称：医院点评人：处方日期：填表日期：. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .. .下载可编辑. .注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额；L：平均每处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规处方：1-1.处方的前记、正文、后记容缺项，书写不规或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15．中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
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序号
处方日期
年龄
临床诊断
药味数
药付数
处方金额
处方医师
审核调配药师
核对发药药师
毒麻饮片（0/1）
是否合理（0/1）
存在的问题代码
注：否、合理=0是、不合理=1结果保留小数点后一位。
医疗机构不合理中药饮片处方问题代码表
序号
不合理类型
问题代码
存在的问题
1
1.不规范处方
1-1
处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
未使用药品规范名称开具处方的；
7
1-7
药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
8
1-8
用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
9
1-9
处方修改未签名并注明修改日期，有配伍禁忌或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
10
1-10
缺中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）的；
不宜与藜芦、五灵脂同用。
9
川贝母
3-10g，研粉冲服，一次1～2g
不宜与川乌、制川乌、草乌、制草乌、附子同用。
10
重楼
3～9g
11
沉香
1～5g，后下
12
阿胶
3～9g，烊化兑服
13
西洋参
3～6g，另煎，兑服
不宜与藜芦、五灵脂同用。
14
全蝎
3～6g
孕妇禁用。
15
鹿角胶
3～6g，烊化兑服
16
龟甲胶
3～6g，烊化兑服
15
1-15
开具毒麻饮片未执行国家有关规定的。
16
2.用药不适宜处方
2-1
未体现辨证论治和配伍原则的；
17
2-2
用药与辩证不符的；
18
2-3
处方用法用量不准确：未包含每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容的。正确举例：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；
25
天然牛黄
0.15～0.35g，多入丸散用。外用适量。
孕妇慎用。
26
灵芝孢子粉
1～2g
27
檀香2～Βιβλιοθήκη gC：处方药付总数：D：每剂总金额：
E：合理处方总数：
F：平均每张处方药味数（A/100）：
G：毒麻饮片使用百分率（B/100*100%）：
H：平均每张处方药付数（C/100）：
I: 平均每剂金额（D/100）：
2
1-2
医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3
1-3
药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4
1-4
新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
5
1-5
中药饮片与西药、中成药未分别开具处方的；
6
1-6
J：合理处方百分率（E/100*100%）：
11
1-11
中药饮片处方的书写，未体现“君、臣、佐、使”的特点要求的；
12
1-12
调剂、煎煮的特殊要求（布包、先煎、后下等）未注明在药品右上方的；
13
1-13
对饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药品名称之前写明的；
14
1-14
无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病等特殊情况下需要适当延长处方用量但未注明理由的；
饮片名称
用法用量
备注
1
穿山甲片
5～10g
孕妇慎用。
2
金钱白花蛇
2～5g ，研粉吞服1～1.5g
3
乌梢蛇
6～12g
4
蕲蛇
3～9g,研末吞服，一次1～1.5g,一日2～3次
5
蛤蚧
3～6g，多入丸散或酒剂
6
三七
3～9g，研粉吞服，一次1～3g
孕妇慎用。
7
天麻
3～10g
8
生晒参
3～9g，另煎兑服；也可研粉吞服，一次2g，一日2次
17
血竭
研末，1～2g，或入丸剂
18
海马
3～9g
19
海龙
3～9g。外用适量，研末敷患处。
20
鹿茸片（粉）
1～2g，研末冲服
21
西红花
1～3g，煎服或沸水泡服
孕妇慎用。
22
冬虫夏草
3～9g
23
麝香
0.03～0. l g，多入丸散用。外用适量。
孕妇禁用。
24
红参
3～9g，另煎兑服。
不宜与藜芦、五灵脂同用。
19
2-4
有配伍禁忌的；
20
2-5
重复用药的；
21
2-6
妊娠禁忌的；
22
2-7
与其他药物联用不适宜或者不良相互作用的；
23
2-8
有其他用药不适宜情况的。
24
3.超常处方
3-1
无正当理由开具高价药的；
25
3-2
贵重饮片使用无指征，用法、用量不适宜或与诊断不符合的。
部分贵重散称中药饮片品种目录及用量表
序号