眩晕的鉴别诊断及治疗

眩晕的重要检查
前庭功能的评估
1、眼动检查：
包括：眼位、跟踪、扫视检查， （如检查异常一般提示中枢性病变）
2、半规管功能检查：①冷热双温试验
②转椅试验 ③摇头试验
3、耳石功能检查：① Hallpike试验：诊断后或上半规管BPPV
②滚转试验，诊断水平半规管BPPV ③主观重力垂直试验（svv）；是可以评价前庭耳石症 （椭园囊）的方法
病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿 临床表现 ：1、反复发作旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至 少发作两次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍、 无意识丧失、可伴水平或水平旋转型眼震 2、至少一次纯音测听为感音神经性听力损失：早期 低频下降，听力波动，随病情进展，听力下降加 重，可出现重振现象 3、耳鸣：间歇或持续性眩晕发作，前后多有变化。 4、可有耳胀满感 5、排除其他疾病引起眩晕
植物神经紊乱 ①是一种较常见的病，多见儿童和青少年 ②反复发作性眩晕与MD相似 ③无听力症状 ④此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张、劳累和 情绪波动等因素引起，有遗传因素 ⑤前庭功能检查反应往往增强
常见的眩晕病
其他 ①耳硬化症侵犯耳蜗内听道 ②先天性梅毒累及内耳 ③癔病性眩晕 ④大前庭导水管综合症 ：有外伤史、双耳高频听力 下降、多见儿童，CT可帮助鉴别
中枢性眩晕疾病
后循环缺血 后颅窝肿瘤 颈椎病椎动脉型、 偏头痛相关性眩晕等，中枢性疾病占眩晕发 病率10%
前庭神经炎的鉴别诊断
疾病 前庭神经炎 迷路炎 病史 数小时内发生，数天或数 小时后恢复，感冒后 数分钟~数小时内发生；可 能有耳、脑膜或全身性感 染 起病突然，既往血管病变 ，可能有相关的神经科症 状 突然起病在头创伤、举重 、咳嗽后，可能有慢性中 耳炎或胆脂瘤 起病突然，既往血管病变 ；相关的神经科症状 起病突然，可有血压异常 ，可有神经科异常症状， 发作频繁，有头昏沉 体检 自发性眼震；甩头试验阳 性；平衡障碍 与前庭神经炎相同，但有 一侧听力下降 与前庭神经炎相同，但有 一侧听力下降以及神经科 体征 与前庭神经炎相同，但有 一侧听力下降，或有骨膜 穿孔或Tullio现象 自发性中枢性眼震，甩头 性试验阳性，局灶性神经 科体征 一般无自发性炎症，血压 高或低，血脂异常，动脉 硬化 实验室检查 一侧前庭功能低下；听 力学正常；MRI正常 一侧前庭功能低下；听 力学中~重度聋； MRI 正常 前庭一侧无反映，重度 聋，MRI有脑梗 一侧前庭功能低下；中 ~重度聋；CT或见胆汁 瘤骨质破坏 一侧前庭功能低下；听 力下降，MRI有小脑、 脑干和延髓梗塞 前庭功能一般正常，听 力可下降，MRI可见腔 梗
手术疗法：内淋巴囊减压、前庭神经切断、内耳损毁等。
其他疗法：耳石复位法、化学切除等。
1.
一般治疗
急性期绝对卧床、安静、避光； 低盐饮食； 禁浓茶、烟、酒。 2. 心理治疗 解释病情，消除恐惧心理 （一般不危及生命）
眩晕病因治疗
如引起眩晕的原因已经明确，针对病因及患者的具体情况选
择合适的处理，争取病变早日消退。
1-15秒（水平型更短） 5-60秒（水平型可更长） 与刺激的半规管有关 典型（水平型疲劳不明显） 渐增-渐减型（水平型少见） 典型 一次检查少见 0-5秒
中枢性PPV
5-60秒，或更长 与刺激半规管无关，纯水平或 垂直眼震 可能有或无 可能为渐增-渐减型 典型 一次常见，与眼震强度不成比 例
自然病程
常见的眩晕病（外周性）
半规管耳石症的发病率
后半规管型最常见，占 95 % ； 水平半规管型次之，3 % ； 上半规管型最少，2 % 。 双侧BPPV，以上三类，均可双侧发病
BPPV与中枢性位臵性眩晕鉴别
特征
潜伏期 持续时间 眼震的 方向 疲劳性 眼震的变化过程 眩晕 恶心、呕吐
Байду номын сангаас
BPPV
常见的眩晕病（外周性）
梅尼埃病：
正常膜迷路 积水膨大的膜迷路
常见的眩晕病（外周性）
梅尼埃病：
听力学检查：1、纯音：早期为低频下降型感音神经性聋，多次 发作高频亦下降 2、耳蜗电图：—SP/AP〉0.4 3、甘油实验：50-60%阳性 4、前庭功能：VNG：早期：正常或轻度减退 晚期：异常 5、VEMP：可提供球囊— 前庭下神经功能的诊断信 息
常见的眩晕病（外周性）
梅尼埃病的听力评价
梅尼埃氏病
内淋巴液
基底膜下移
外毛细胞损害
甘油试验
耳蜗电图
耳声发射
听力改善
无变化
SP/AP
SP/AP
消失
存在
常见的眩晕病（外周性）
前庭神经炎
病因及机理：前庭神经节阴匿的I型单纯疱疹病毒的激活 临床表现：⑴突然发作眩晕 ⑵无耳鸣、听力下降 ⑶眩晕持 续时间长，一般持续24小时或更长 ⑷患侧前庭功 能下降 ⑸病前有上呼吸道病毒感染史 ⑹痊愈后 极少复发 诊断：a.突发眩晕、不伴耳蜗症状 b.发病年龄20-40岁，其病前有感染史 c.VNG检查： ⑴自发性眼震：水平或水平旋转性 ⑵冷热实验：前庭功能明显减退或丧失 d.无其它神经系统症状 e.脑脊液蛋白含量上升
晕厥：头晕，胸闷，黑朦之后出现短暂意识不清，
一过性脑缺血所致
影响患病率的因素
性别和年龄
随年龄增加呈上升趋势。近年眩晕发作呈年轻化趋势。 女性较男性更易发生眩晕。
种族
Aggarwal等对不同人种患病率研究，种族间无明显差异， 非洲人和白种人的患病率无明显差异（分别为9.8％和9.3％）。
血管舒缩症状
眩晕的鉴别诊断及治疗
e
眩晕问题的提出
是临床常见病和多发病
前庭周围性占60%以上，前庭中枢性10-20%，其他为精 神因素及不明原因。
眩晕患病率明显升高，临床工作相对滞后 严重影响人体生活、工作与学习 眩晕的诊断和治疗是目前国际上的难点
眩晕的定义/患病率
定义：眩晕是一种不稳定感或平衡失调，可以感觉头或
血脂/糖尿病/视力/有无复视等病史。
近期患病史？服用何种药物？
病史采集（三）
注意遗传因素和心理因素
询问家族史需细心询问 如长辈晕车、隐性遗传等家族史很容易被患者忽略 心理因素可能是发病或使症状加重的主要原因
眩晕的重要检查
听力学评估：
1、纯音测听：了解听力损失类型及程度
2、阈上功能检查及声衰试验：了解有无重振，区别蜗性及蜗后 性病变 3、声导抗：了解中耳情况 4、耳蜗电图：了解膜迷路水肿 5、耳声发射：了解耳蜗外毛细胞情况 6、甘油试验：可做耳蜗电图，耳声发射，了解膜迷路水肿情况 7、脑干诱发电位：了解听觉传导通路，高刺激ABR；可了解后循 环缺血情况。
近半年发作频度及最近一次发作时间和情况如何？
病史采集（二）
伴发哪些症状？这些症在哪些情况下加重或减轻？
有无自主神经症状/耳鸣/听力损失等？ 是否有头部活动/光线/声音时加重？ 发病前有无感冒、头部外伤、过度劳累及失眠等？眩晕
发作与经期有无关系？
既往史中有无晕车/偏头痛/颈椎病/高血压或低血压/高
Ekblad等发现有血管舒缩症状的女性易发作旋转性眩晕的占10％
，没有血管舒缩症状的为2％。
眩晕的相关病因
前庭系统疾病 偏头痛 心脑血管疾病 精神因素 颈椎病 内分泌代谢性疾病 外伤肿瘤等。
眩晕的相关病因
前庭系统疾病
梅尼埃病 BPPV 前庭神经炎 脑血管病 颈椎病 外伤性眩晕 神经系统肿瘤
④前庭诱发肌源性电位（VEMP）检查球囊功能
眩晕的重要检查
神经系统检查
：
1、颅神经系统检查
2、感觉神经系统检查
3、运动系统检查，肌张力，肌力，共济失调。
4、平衡及协调功能检查
眼科检查：视野，复视，眼底，屈光等排除眼性眩晕 其它：血液检测、血管超声、影像学检查等
常见的眩晕病（外周性）
梅尼埃病：
初诊眩晕首先要鉴别是否为外周性眩晕，如非外周性眩晕则应迅速
判断属何科疾病，即时转科或邀请有关专家会诊，协同处理。 如能明确原因则针对病因治疗，否则对症。
关于眩晕治疗
总体治疗原则
一般治疗：休息、饮食、心理等。 药物治疗原则
扩张血管、改善微循环 脱水 镇静：适量、适时 促进前庭代偿：钙离子拮抗剂、中药等
眩晕急性期治疗原则
（1）中药制剂静滴：
葛根素0.4或川芎嗪160mg＋5%GS250ml
或红花注射液40ml＋5%GS500ml 或香丹注射液30ml＋5%GS500ml静滴，日一次
（2）西医对症处理：
1）眩晕重者：安定5mgTid、眩晕停片1片Tid， 2）恶心呕吐：灭吐灵10mg 肌注； 或维生素B650mg＋50%GS40ml 静推（临时对症用） 3）改善内耳血行：西比灵5mgQn，敏使朗6～12mgTid
临床表现：Tullio现象：强声改变出现眩晕和平衡功能失调
分型：
单纯前庭型
听力下降型（混合性听力损失为主） 混合型（兼有听力和前庭症状） 诊断：影像学 —— 高分辨CT 治疗原则：对症、手术
常见的眩晕病
偏头痛眩晕
①发作性眩晕的病史
②符合国际头痛学会（HIS）标准的偏头痛、头痛必须持续
4-72小时。还要符合下述特点中的两项：a单侧 b跳动性 c无法进行日常活动或日常活动受限 d身体活动加重头痛 此外头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐。
中枢性与外周性眩晕的鉴别
中枢性 外周性
不平衡性
神经系统症状
严重
经常出现
中度
很少出现
眼震
任何方向可有垂直随凝 视方向直接改变，固视 抑制失败
很少
不随凝视方向改变抑制 后眼震减弱
经常 严重 快
听力损失
植物神经功能紊乱： 恶 可有也可能没有 心、呕吐等 前庭代偿 慢
眩晕的治疗原则
如符合外周性眩晕则按初诊印象适当处理。
周围环境的旋转，属运动错觉
患病率
：眩晕是临床的常见症状，仅次于疼痛、发烧。 老年人更多见
有文献报道眩晕患病率：年轻人约1.8％
老年人>30％
需与眩晕区分的几个概念
头昏：持续的头脑昏沉，不清晰感，病因多为神经
衰弱或慢性躯体性疾病
头晕：间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可
有体位改变加重，包括眼性头晕，深感觉性头晕， 小脑性头晕，耳石性头晕等
3)一次眩晕后不再发作 4)部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复正常, 另一耳仍耳鸣耳聋
常见的眩晕病
药物中毒性眩晕
1. 2. 3. 4.
药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史 主要症状为头晕平衡失调 持续时间长，可达一两年甚至更长 双侧前庭功能下降
常见的眩晕病
半规管缺损综合症 病因：上半规管的骨质出现裂隙，形成了第三窗
伴随的神经科体征
几周内自然回复率70%-80%
无
几周内也可自然恢复
可有，主要为小脑或眼动异常
影像学
正常
正常；或见到第四脑室外背侧 、小脑蚓部背侧
常见的眩晕病
突发性听力损失
1. 临床表现：
1)突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力下降，若干小时后（ 一般48小时内）才发作眩晕
2)眩晕持续时间多较长，数日才缓解
眩晕相关性病因
非前庭系统性眩晕 感染性疾病。 全身系统性疾病如缺氧性脑病、肝性脑病、胰源性脑病。 精神因素。 营养不良。 贫血。 代谢性疾病。 电解质紊乱等因素。
病史采集（一）
眩晕的特点如何？
发作是突然起病还是缓慢渐起？ 发作的持续时间，如何缓解？ 是否反复发作？一般间歇期多长？有无频繁发作？
③在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点（头痛
、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆）
常见的眩晕病
小脑脑桥角占位性病变（听 N瘤） ①此病多呈患侧高频听力逐渐下降，逐渐波及全频 ②反复眩晕及步态不致，无明显缓解期 ③声衰实验（+）、重振（-），耳声反射正常，患侧ABR不正常 ④影象学可鉴别
常见的眩晕病
迷路梗死
外淋巴漏
脑干小脑梗塞
后循环缺血
常见的眩晕病（外周性）
良性阵发性位臵性眩晕（BPPV）
病因：头位处于特定位臵时发生，可反复发作。 临床表现和体征：
多为旋转性眼震，疲劳性眼震
在某种体位时突然出现，持续时间短暂 少于1分钟，多无听力下降，可有耳鸣 鉴别：BPPV应注意与中枢性眩晕、 TIA、酒精性眩晕和颈性眩 晕相鉴别。
如良性发作性位臵性眩晕则采取耳石复位手法治疗。但如为
高年患者，或有高血压、心脑血管病，较重的颈椎病等则慎 用复位手法。
运动病和Dandy综合征等经前庭康复处理，可奏效。
颈椎病引起的眩晕经颈椎牵引或手术治疗可以治愈。
血管性疾病以脑血管病治疗原则。
眩晕急性期治疗原则 控制症状
镇静：鲁米那、安定 脱水：20%甘露醇、50%GS、5%碳酸氢钠 扩张血管：654-II、阿托品、敏使朗等