常见肾脏囊性病变的CT诊断
肾脏病变的CT诊断，你掌握了吗？
肾脏病变的CT诊断，你掌握了吗？肾脏病变包括炎症性、囊性和肿瘤性。
临床上我们常采用CT辅助检查进行诊断，所以了解不同病变的CT成像各自都有哪些特征是必要的。
10月4日湖南省肿瘤医院刘妍老师在医生站APP上为大家带来了《肾脏病变的CT诊断》系列课程，今天我们对肾脏病变中的炎症性病变与囊性病变进行总结，肿瘤性病变将会在下次课程中继续，尽情期待！整理：L讲者：湖南省肿瘤医院刘妍来源：医学界影像诊断与介入频道除先天性疾病外，肾脏的病变主要分为三类：炎症性病变、囊性病变和肿瘤性病变。
今天我们将配合病例为大家带来肾炎症性病变和囊性病变的相关知识。
一、肾炎症性病变急性肾盂肾炎是肾间质炎症，好发于糖尿病和免疫功能低下的病人。
CT表现：一侧或两侧肾实质内出现不同形状、不同大小的病灶。
正常肾实质均匀强化，可衬托出不同强化的炎性病灶。
病灶外形不规则，境界不清楚。
有时炎症超出了肾实质可以引起肾筋膜的增厚。
图1图1左上图中，可以看到CT平扫时左肾实质可见片状的稍低密度影，边界不清楚。
右下角图中可以看到，CT增强扫描时病变轻度强化，与周围均匀强化的正常的肾实质分界清楚，这是一例急性肾盂肾炎伴出血的病例。
急性肾盂肾炎治疗后，病灶可消失，肾结构恢复正常；少数病例发生纤维瘢痕而引起肾小盏变形。
当炎症比较严重时急性肾盂肾炎病灶可以发展为肾囊肿，且两者可并存。
当外形不规则、境界模糊的病变，变成圆形或卵圆形、境界清楚的病灶时，即为脓肿形成。
脓肿病灶内核包膜下可出现气泡。
图2图2平扫中右肾可见团片状稍低密度病灶，边缘模糊，境界不清，临近的右侧腰大肌增粗，密度降低，且右侧腰大肌与右肾稍低密度的病变分界不清；增强扫描右肾病变及右侧腰大肌有不均匀强化，右侧病灶内可见一个边界清楚的类圆形囊状低密度影，这是一例早期的肾脓肿伴有肾周感染的病例。
黄色肉芽肿性肾盂肾炎（XGP）又称为泡沫细胞肉芽肿，肾盂肾炎黄色瘤等，是一种罕见、严重的慢性肾脏炎症，可产生弥散性肾实质破坏。
肾囊性病变CT诊断
浆液渗出而形成
治疗及预后： 传统手术切除，穿刺+硬化剂治疗，腹腔镜；复发率低。
2012年解放军309医院放射科全昌斌等人首次提出 的肾盂旁囊肿分型标准，将其分为二型：
Ⅰ型对应组织学上尿源性与非尿源性的浆液性囊肿， Ⅱ型应非尿源性的淋巴管囊肿。
Ⅰ型（单侧单发类 圆形）:囊肿多为 圆形，常单侧肾窦 分布，数目单发， 肾盂多被偏侧性弧 形推压。
鉴别诊断 特异性
肾曲霉菌病 （）
一种少见的肾脏感染性病变，常见于糖尿病 、感染及接受糖皮质激素治疗等免疫功能受损的 患者，血行感染是最常见的感染途径，文献报道 很少，诊断通常是在尿透析或抽吸病灶后。
表现： 无特异性，与肾脓肿相似，表现为环形强化
的低密度肿块伴分隔，周围的肾实质可变现为局 灶性肾盂肾炎和延迟强化。
随着年龄的增长，越来越多。目前还认为和高血压间还存在相 关性。
单发或多发，大小不一
位于肾内，也可突出于肾轮廓外
类圆形，薄壁，含液清凉
无强化
复杂性肾囊肿 （）
一般是在单纯性囊肿基础上合并出血、钙化、感染、分 隔等。
治疗和预后：
根据体积及伴发症状采取相应治疗方 法，如腰疼、血尿、高血压、压迫肾实质 、肾积水等。常用方法有：普通腹腔镜（ 最常用），单孔腹腔镜，穿刺抽液 ，开放 手术及其他 。
2017年加拿大泌尿外科协会（）复习 了1980年1月1日到2016年6月30日以英文 和法文出版的有关文献，提出了肾囊性病 变的管理的指南，优化和规范了其处理。
病 因
分 类
一般 囊肿
单纯性 囊肿 复杂性囊肿 肾盂旁囊肿
感染 相关
肾脓肿
肾结核
黄色肉芽肿性肾盂肾炎
肾曲肾霉菌病 肾包虫病
肾囊性病灶的CT影像分析
肾囊肿是肾脏最常见的疾病之一。
过去用静脉肾盂造影易漏诊，随着CT 扫描的普遍应用，小的无症状的囊肿均可被发现，一般无需处理，大的有症状囊肿经发现必须处理。
过去应用手术方法处理，近年来我院在CT 引导穿刺下作硬化剂治疗取得了良好效果。
现对这些病例作影像资料分析如下。
111资料与方法１.１一般资料本组59例病例，男37例，女22例；年龄范围25-78岁；双侧囊肿19例，单侧囊肿40例，多发囊肿21例；合并多囊肝4例，囊肿破裂、结石及血管平滑肌脂肪瘤各１例；囊肿穿刺范围大小为2.5-14cm ；其中圆形49例，囊壁钙化、高密度囊液各３例，葫芦形、分隔各２例；囊肿CT 值范围-2.75-19.8Hu ；59例均做了平扫＋增强。
１.２方法用GE64排螺旋CT 对59例肾囊性病灶采用平扫与增强扫描相结合。
平扫用于显示结石、钙化及出血，常规应行增强扫描，用非离子型对比剂60-100ml 静脉快速注射，每秒1.5-2ml ，注射45-60s 后扫描，采用螺旋CT 动态增强双期扫描效果好。
通常在肾脏CT 平扫基础上静脉团注对比剂，分别在肾皮髓质期和肾造影期扫描。
肾皮髓质期选择在肾皮质强化接近最明显时开始，通常在开始注射对比剂后20-25s 开始扫描，在20-40s 内完成扫描，此期持续约40s 。
肾造影期在对比剂注射后70s 开始，不应晚于180s ，此期主要反映对比剂在肾间质内再分布，肾皮质与髓质均强化，肾髓质病变在此期显示最好。
螺旋CT 增强扫描肾皮髓质期和肾造影期相结合能提高检出病灶的敏感性，有助于肾囊性病灶的鉴别分析。
211结果本组病例肾实质囊肿55例，囊性肾癌2例，肾盂旁囊肿1例，肾盏憩室1例。
肾囊性病灶的形态多种多样，本组根据穿刺情况多选择大的单纯囊肿。
因此病例中圆形的单纯囊肿占多数。
3例高密度囊液,其中2例为等性高密度，CT 值25-30Hu ，囊液黏稠如清漆，1例为高密度囊液，CT 值为80Hu 。
肾囊肿的诊断和治疗
肾囊肿的诊断和治疗单纯性肾囊肿（simplecysts)是最常见的肾囊性疾病。
它通常为单侧和单发，但也有多发和双侧发生。
任何年龄均可发病，从婴幼儿到老年，1岁以下发病率较稳定，其发病机制尚未完全阐明，属非遗传性先天性疾病。
囊肿增大时才引起症状，包括腹块、疼痛、高血压、血尿等。
根据典型的症状与体征，以及B型超声、CT、磁共振(MR)，—般不难做出诊断：(一)B型超声对肾囊肿诊断有极大的帮助，应作为首选检查方法。
典型的B型超声显像为囊肿轮廓清晰，一般为圆形、椭圆形，囊内无回声，远侧囊壁光滑，边界清楚，该处回声增强，并明显大于邻近正常肾实质的传导。
当囊壁显示不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕新生物的存在，尤其要严格检查邻近囊肿的肾实质，以免遗漏恶性病变。
继发感染时囊壁增厚，囊内有稀疏回声，这是由于囊内液体存在炎性颗粒物质或碎屑所致。
伴囊内出血时，囊内出现无回声及回声増强的复合型声像图，只有液体介质中的血块才出现回声增强。
大约有1%~2%的单纯性肾囊肿发生囊壁钙化，囊壁表现为薄的“蛋壳”样钙化层。
由于钙质是声传导的主要障碍，故使该病变得难以准确判断，以致错误地提示它是实质性病变，需联系其他影像学检查做出正确诊断。
B型超声显像鉴别囊性和实质性占位病变的正确率达98%，可靠性大约是95%，另外，5%囊性表现可能为非囊性病变，包括乳头状腺癌、肾内和血管畸形。
（二）CT检查CT显示囊肿光滑、呈均勻的圆或椭圆形状，同邻近的肾实质有鲜明的边缘，而实质肿块常不规则。
囊肿CT值接近于零，其范围在-10~+20HU，此值最髙也明显低于正常肾实质的CT值（+30~+50HU)，在给予造影剂以后肾囊肿之GT值无变化。
只有小的和肾内囊肿因部分容积效应可出现CT值增髙，而多数肾囊肿不出现这种人为现象。
囊肿伴出血或感染时，呈不均质性CT值增加。
髙密度肾囊肿易被误诊为实质性肾癌，密度增高的原因主要取决于囊液蛋白、褐色含铁物及钙盐含量。
多层螺旋CT对53例肾脏囊性病变诊断与鉴别报告
47门静脉期持续存在，且G1级P N E T s 的血流量显著高于高级别PNETs。
本研究结果显示G1与G2级PNETs 在动脉期通常呈明显强化，并且在门静脉期也呈持续强化。
但在本研究中其中一例G1级P N E T s 于动脉期病灶呈中等环形强化，门静脉期呈明显环形强化。
这可能与肿瘤较小并且主要呈囊变所致观察受限有关。
以囊性为主的P N E T s 主要呈边缘强化，其强化程度与以实性为主的肿瘤强化程度相似。
当然，本研究存在一定不足，比如研究样本量较少，因此PNETs 病灶一些影像学特征表现未阐述，统计学结果可能出现偏倚。
总之，本研究对G1和G2级PNETs 的影像表现进行了总结分析，发现病灶的大小与形态对以上两者之间的鉴别有一定的价值。
【参考文献】[1] Kawamoto S,Johnson P T,Shi C,et al.Pancreatic Neuroendocrine Tumor With Cystlike Changes:Evaluation With MDCT[J].American Journal of Roentgenology,2013,200（3）:283-290.[2] cSahani D V,Bonaffini P A,Fernández –Del Castillo,Carlos,et al.Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors:Role of Imaging in Diagnosis and Management[J].Radiology,2013,266（1）:38-61.[3]黄素明,纪元.胰腺神经内分泌肿瘤病理学分级诊断[J].中国实用外科杂志,2019（9）:897-900.[4] Kim D W,Kim H J,Kim K W,et al.Neuroendocrine neoplasms of the pancreas at dynamic enhanced CT:comparison between grade 3 neuroendocrine carcinoma and grade 1/2 neuroendocrine tumour[J].European Radiology,2015,25（5）:1375-1383.[5] Bilimoria K Y,Tomlinson J S,Merkow R P,et al.Clinicopathologic Features and Treatment Trends of Pancreatic Neuroendocrine Tumors:Analysis of 9,821 Patients[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2007,11（11）:1460-1469.[6]任帅,刘林祥,王中秋.胰腺神经内分泌肿瘤影像学分级评价及进展[J].放射学实践,2018,33（05）:103-106.[7] Toshima F,Inoue D ,Komori T ,et al.Is the combination of MR and CT findings useful in determining the tumor grade of pancreatic neuroendocrine tumors?[J].Japanese Journal of Radiology,2017,35（5）:242-253.[8] Canellas R,Burk K S,Parakh A,et al.Prediction of Pancreatic Neuroendocrine Tumor Grade Based on CT Features and Texture Analysis[J].American Journal of Roentgenology,2017,210（2）:1-6.[9]汤江涛,杨光,冀蒙,等.G1与G2级胰腺神经内分泌肿瘤CT 影像学特征比较分析[J].中国实用外科杂志,2017（5）:116-120.[10] Gr özinger G,Gr özinger A,Horger M.The role of volume perfusion CT in the diagnosis of pathologies of the pancreas[J].Rofo,2014,186（12）:1082-1093.肾脏囊性病变是较为常见的肾脏病变，按照不同的分类分类方法，可分为先天与后天囊性病变、良性与恶性病变等[1]。
肾囊性病变影像诊断
Bosniak分级
分级
病变性质
影像学表现（CT）
Ⅰ级
良性单纯性囊肿 （不需随诊）
囊壁薄、光滑呈细线样，边界清楚，无分隔、 无钙化、无实性成分、水样密度（0-20HU）、 无强化
Ⅱ级
良性最低级别复 杂性囊肿（不需 随诊）
囊壁薄、光滑，有少许细线样分隔（≤2条， 厚度≤1mm），壁和分隔有可察觉但不明确 的强化；壁或分隔有细小或短段稍厚钙化； 部分位于肾外、≤3cm均匀无强化稍高密度 （>20HU）病变也属于此类
肾常染色体显性遗传性多囊肾
双肾体积增大，轮廓变形，见多发大小不等的囊肿，水样密度/ 信号，无强化，可伴出血、感染；肾盂、肾盏变形夹于众多囊肿 之间；常合并多囊肝
4 常染色体隐性遗传性多囊肾 （Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease）
又称为婴儿型多囊肾，6号常染色体上PKHD1单基因突变，该基因产生fibrocystin蛋白， 在新生儿中该蛋白缺少表达，导致胎儿集合管扩张和囊状延伸，形成囊肿。
IV级
分类
1
肾局灶性囊性病变
2
肾获得性多灶性囊性病变
3
肾感染性病变
4
遗传性多灶性囊性肾病
1
混合性上皮间质瘤
（Mixed Epithelial and Stromal Tumor）
一种相对较新的病理类型。组织学特质：类似卵巢间质的间 质成分及组成囊壁的上皮成分
常见于围绝经期妇女（男女比例1：11），平均年龄56岁 与雌激素补充和口服避孕药的使用有关 临床症状：血尿，腰痛等，25%无症状 治疗：难以与囊性肾细胞癌鉴别而需要手术治疗
一种罕见的常染色体显性遗传病，可全身多器官、多系统先后或者同时发生 良性或（和）恶性肿瘤。发病率1/31000-53000。
肾囊性病变Bosniak分级
• 是指一些比较小的肾囊肿在CT平扫下呈现较高的或等同 于肾脏的密度图像，不同于常见的单纯肾囊肿表现，易于 肾脏小肿瘤混淆。
• 其高密度来源于含高蛋白的或含血液成分的囊液。 • 与肾肿瘤的鉴别要点是高密度囊肿在增强CT扫描时无密
度改变。
Ⅱf肾囊肿
• Bosniak分级中依据肾囊肿在增强CT下的形态，可以从良 性到恶性逐渐划分为4级（Ⅰ至Ⅳ），Ⅰ级是较为明确的 良性单纯肾囊肿，Ⅳ级是明确的囊性恶性肿瘤。Ⅱf级是 介于Ⅱ级和Ⅲ级之间的一种中等复杂肾囊肿，良恶性状态 不定，暂不需手术，需要定期复诊，随访病情变化（f即 follow、随访之意）。如恶性表现逐渐明显，应立即治疗。
肾囊性病变Bosniak分级
Bosniak博士于1986年提出的依据 于影像学的分型方法1)，常应用于
肾脏囊性病变的CT影像评估。
• I级 • 单纯良性囊肿。其囊壁薄、光滑、边界清楚，囊液密度均
匀，增强扫描后囊壁不强化，为诊断明确的良性囊性病变， 不需要手术和随访。 • II级 • 良性。细小分隔，小钙化，<3cm高密度囊肿。 • IIf级 • 需要复查。稍增厚的分隔，结节状粗大的钙化，>3cm高 密度囊肿。
• III级 • 确实不能明确的囊性肿块，需要手术评估。尽管
多数证实为良性。囊壁厚度均匀或有结节。 • IV级 • 所发现的病变明显属于恶性。囊壁不均匀或增强
增厚；囊壁上增强或较大的结节；囊性病变中有 明确的实质性成分。
• 有下列特征者，提示囊肿可能非单纯性 • Calcification（钙化） • Hyperdense / high signal（高密度/高信号） • Septations（分隔） • Multiple locules（多房室） • Enhancement（增强） • Nodularity / wall thickening（结节/厚壁）
肾脏良恶性囊性病变的CT诊断
9
肾囊性占位Bosniak 分型
1986 年Bosniak首次提出该诊断系统, 旨在从 CRM 的影像表现出发, 明确其影像学描述及诊断标准, 并将影像诊断结果与临床处理联系起来, 帮助解决临床 医生对不肯定影像诊断的问题。在该系统中, 恶性的可 能性随着诊断级别的上升而增加, 随之带来治疗措施的 变化。国外学者对此进行了相应研究与推广, 目前已为 影像科医生与泌尿外科医生广泛接受。
• Bosniak 分型（基于CT影像），目的在于区 分哪些病变可以安全随访，哪些病变需要手 术。 • I型、II型是可以随访的比较安全的病例，而III 型、IV型是需要手术处理的病例，所以关键 是区分II型与III型， Bosniak 分型是按照以下 几点区分的：
• 分隔、增强、钙化、囊液密度、壁增厚。
肾脏良恶性囊性病变的CT诊断
1
2
3
4
肾脏囊性（cystic）或囊样（cyst like）病变
常规分成二大类： • 一是非肿瘤性病变； • 二是肿瘤性病变。 后者可以是良性肿瘤，也可以为恶性肿瘤。 按囊的数目可以分为： 单囊与多囊（二个以上）性病变。
5
非肿瘤性囊性或囊样病变
1.单纯性肾囊 2.复杂性肾囊肿，包括以下几种： ①囊肿合并出血或感染； ②肾盂旁囊肿； ③多囊肾； ④黄色肉芽肿性肾盂肾炎； ⑤肾脓肿； ⑥肾结核； ⑦寄生虫等。
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病变中钙化的意义
• 钙化的分型只有定性意义，没有定量。
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良性钙化
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应随访的钙化
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应随访的钙化
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恶性钙化
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恶性钙化
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病变中钙化的意义
• 肾脏病变中钙化的形态并不重要，关键看 钙化周围的实性部分有无强化。
囊性肾癌的CT诊断
• 将影像诊断结果应用于临床，规范了对囊性肾 占位的诊疗
• 现已被泌尿外科及影像科广泛接受
肾囊性病变BosniakCT分级
• Ⅰ级：边缘清晰光滑，壁薄光整，无钙化，无强化，均匀
水样密度
• Ⅱ级：有1或2条≤1mm的分隔，壁或分隔有细线样钙化
（壁的厚度应在1mm以下），增强无强化，或直径小于 3cm均匀无强化高密度囊性病变
壳状。如钙化位于病灶中心，钙化周围有软组织成分 是恶性肿瘤特征
• 分隔：囊性肾癌分隔常见，且粗细不均，＞1mm，与囊壁交
界部结节状增厚
囊性肾癌CT特点
• 囊液：囊内密度不均匀，即囊液浑浊，可出现絮状物、碎
屑、凝血块
• 边界：与邻近肾实质分界不清，与肿瘤具有侵袭性呈浸润
性生长有关；另一方面，肿瘤呈膨胀性生长，压迫 周围肾实质形成假包膜
• 需手术治疗
小结
• 肾脏囊性病变种类繁多，既有常见的、也有少见的、甚至罕 见的，诊断时应慎重考虑
• 多数囊性病变有相似的CT表现，应充分予以认识 • 良恶性囊性病变鉴别诊断十分重要，应充分发挥多排螺旋CT
后处理功能，仔细寻找有无壁结节、囊壁或隔的厚度等重要 征象的观察 • MRI软组织分辨率高，囊液成分的判定、有无假包膜、微小 壁结节及囊壁和分隔厚度的观察具有一定优势 • 仍有一部分囊性病变CT不能确诊，需密切结合临床或随访
囊壁和分隔厚＞1mm，且不规则 分隔增多（≥3个） 囊壁或分隔可有钙化，钙化较多 囊壁可有较小的实性成分 分隔或囊壁强化明显
• 需手术治疗
Bosniak CT分级（Ⅳ级）
• Ⅳ级为囊性肾癌，具 有明显恶性特征
• CT表现
放射科业务学习PPT课件
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分类:
1.单纯性肾囊肿 2.复杂性肾囊肿 3.肾盂源性囊肿（肾盏憩室） 4. 肾盂旁囊肿 5.成人多囊肾 6.囊性肾肿瘤 7.其他（髓质海绵肾、长期透析引起的继发 囊肿等 ）
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1.单纯性肾囊肿
位于肾皮质内的良性囊性病变； 常多发，大小不一； 呈圆形，壁菲薄光整，内衬扁平上皮，含 清亮浆液； 囊肿可位于肾内或突出于肾轮廓外； 增强扫描无强化。
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病因病理：胚胎发育过程中，肾小管与集合管间联接不良，分泌的尿液 排出受阻，肾小管形成潴留性囊肿。本病是一种遗传性疾病。有家族史， 常伴有肝脾胰腺囊肿。
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多 囊 肾
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6、囊性肾细胞癌
肿瘤中心大多位于肾皮质，呈圆形或椭圆 形，囊壁菲薄，边缘光整，囊内液性成分 密度多略高于水，少数略低于肾脏密度， 周边常可见实性成分、壁结节及间隔；强 化扫描实性成分、壁结节及间隔多有中等 程度以上强化。
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4.肾盂旁囊肿
是一种含清亮尿液的尿囊肿或淋巴液体的 假性囊肿，不与集合系统相通。呈圆形， 位于肾窦旁，可单发，也可双侧多发。增 强扫描无强化。
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肾脏囊性病变的影像表现及Bosniak分级
“”肾脏囊性病变Bosniak分级（2019版）解剖基础肾脏、肾单位肾脏：为成对的扁豆状器官，红褐色，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中✓肾门：肾静脉、肾动脉出入肾脏以及输尿管与肾脏连接的部位✓肾窦：肾门凹向肾内形成的腔，称肾窦。
由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组 织等✓肾单位：包括肾小球、肾小囊和肾小管三个部分，肾小球和肾小囊组成肾小体临床特点✓肾脏囊性病变（cystic renal mass）是指以囊性表现为主的一类肾脏占位性病变，是临床较常见的肾脏病变，好发于50岁以上人群✓流行病学调查研究显示，60岁以上的人群中至少有三分之一发生肾脏囊性病变✓形成原因：①先天性：发育异常、遗传性或基因突变，如髓质海绵肾、多房囊性肾病和多囊肾等②获得性：分泌增加、液体积聚、肿瘤囊变以及肿瘤或增生引起肾小管阻塞导致的继发性囊肿形成等✓分级的意义：①肾脏囊性病变表现多样，关键在判断病灶的良恶性及需要选择的处理方式②囊性肾脏肿块大部分为良性病变，恶变几率及侵袭性小Bosniak分级系统✓是由Bosniak于1986年提出的对肾脏囊性病变的诊断和处理方法✓将肾脏囊性病变分为Bosniak I、II、IIF、III、IV五级✓根据影像特征制定，主要依据为：大小、CT值、囊内有无分隔、是否伴有钙化、囊壁及分隔厚度、囊壁分隔是否强化✓MRI具有优越的软组织分辨率，对囊壁和分隔的厚度、数目及实性成分的检出率明显高于CT，两者结合有助于提高诊断准确率✓被泌尿外科和影像科医师广泛采用，有助于预测恶性肿瘤的风险，指导随访或治疗✓不断完善及持续改进中，最新版本于2019年发表于Radiology旧版本分级病变性质影像学表现（CT）Ⅰ级良性单纯性囊肿（不需随诊）囊壁薄、光滑呈细线样，边界清楚，无分隔、无钙化无实性成分、水样密度（0-20HU）、无强化Ⅱ级轻微复杂性囊肿（无需随访）囊壁薄、光滑，有少许细线样分隔（≤2条，厚度≤1 m m），壁和分隔有可察觉但不明确的强化；壁或分隔有细小或短段稍厚钙化；部分位于肾外、≤3cm均匀无强化稍高密度（>20HU）病变也属于此类ⅡF级不能确定（需要随诊）囊壁或分隔轻度光滑增厚，有多发细线样不明确强化的分隔；壁或分隔有粗厚或结节状钙化，但无强化的软组织成分；>3cm或完全位于肾内的无强化稍高密度病变Ⅲ级良恶性难以确定（需手术治疗）囊壁和/或分隔不规则增厚，含粗厚结节状多样钙化（≥2mm），明确强化；分隔较Ⅱ级多Ⅳ级恶性囊性病变（90%）（需手术治疗）具有Ⅲ级囊肿的特点；邻近囊壁或分隔有独立存在的强化软组织成分旧版本缺点⏹主观性强⏹不同Bosniak分级中报告的恶性率存在问题⏹BosniakⅢ级的分类能力差（50%为恶性）⏹不包含磁共振表现2019版解决的问题⏹增加高风险类别的特异性，提高无需随访或者随访的比例，防止过度诊断及治疗⏹对原本模糊的成像术语进行准确定义：提高诊断医生之间的一致性⏹正式加入磁共振表现基本要点✓使用Bosniak分级系统描述肾囊性肿块时是需要注明版本（持续改进中）✓囊性肿块定义：强化的实质成分少于25%的肿块，目的在于最大限度免于将实性肿块伴囊变坏死类型纳入分级（囊性肿块的预后较好）✓Bosniak分级适用于排除感染性，炎症性或血管性病因及实性肿块伴坏死后的囊性肾脏肿块✓“囊肿” 仅表示Bosniak I 级单纯性囊肿及被诊断为囊肿的Bosniak II 级肿块，对于其他类型的 Bosniak II 级肿块及Bosniak 类型使用囊性肿块表示✓“囊肿”特指良性的组织学诊断，“肿块” 与组织学类型无关✓如果病变同时具有多个级别的特征时，使用最高级别特征进行表示术语定义术语定义强化所有Bosniak类别均可强化；对比平扫和增强图像时能明确感觉增强或者使用定量的方法明确其强化（强化程度＞20HU或T1信号强度增加＞15%）均匀密度、信号强度、回声相似，可以有薄壁但不能有分隔或者钙化水样平扫或增强CT上密度均匀，CT值范围为-9-20HUT2上信号均匀，同脑脊液类似超声上表现为无回声伴有后方回声增强隔膜/分隔囊性病灶内连接两个面的线状或曲线状结构少分隔数为1-3条，是BosniakⅡ级的特征多分隔数≥4，如果有强化，则是BosniakⅡF级的特征薄厚度≤2m m，是Bosniak I、Ⅱ级壁或者分隔的特征轻度增厚厚度为3m m，是Bosniak I I F肿块强化分隔或壁的特征厚厚度≥4m m，是Bosniak I I I级肿块强化分隔或壁的特征不规则增厚厚度≤3m m的局限性或者弥漫性的强化凸起，与壁或分隔成钝角，Bosniak I I I级特征结节与壁或分隔成锐角的任何大小的突起；或者与壁或分隔成钝角且厚度≥4m m的局限性凸起术语：强化强化程度＞20HU视觉观察明显强化信号强度增加＞15%术语：均匀密度、信号强度、回声相似，可以有薄壁但不能有分隔或者钙化术语：水样平扫或增强CT上密度均匀，CT值范围为-9-20HU；T2上信号均匀，同脑脊液类似术语：分隔、少、多分隔：囊性病灶内连接两个面的线状或曲线状结构少：分隔数为1-3条，是BosniakⅡ级的特征多：分隔数≥4，是BosniakⅡF级的特征术语：薄、轻度增厚、厚薄：≤2mm轻度增厚：3mm增厚：≥4mm术语：不规则增厚、结节不规则增厚：厚度≤3mm的局限性或者弥漫性强化凸起，与壁或分隔成钝角，Bosniak III级特征结节：与壁或分隔成锐角的任何大小的凸起；或者与壁或分隔成钝角且厚度≥4mm的局限性突起CT表现分级CT表现Ⅰ级边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑均匀水样密度（-9-20HU）无分隔或者钙化壁可强化Ⅱ级边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑①分隔薄（≤2m m）且少（1-3条），分隔及壁可强化，伴或不伴任何形式的钙化②平扫均匀的高密度肿块（≥70HU）③均匀的无强化肿块（CT值＞20HU），伴或不伴有任何类型的钙化➃Homogeneous masses -9 to 20 H U at noncontrast CT⑤Homogeneous masses 21 to 30 H U at portal venous phase⑥太小（层厚大于病灶直径的1/2）而无法被描述特征的低密度均质肿块CT表现分级CT表现ⅡF级囊壁光滑轻度增厚（3m m）且强化1个至多个分隔光滑轻度增厚（3m m）且强化有多个（≥4）光滑且强化的薄分隔（≤2mm）Ⅲ级1个或多个增厚且强化的囊壁或分隔（厚度≥4m m）强化的不规则（凸起≤3m m，且与分隔或囊壁呈钝角）囊壁及分隔Ⅳ级1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥4m m）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）MRI表现分级MRI表现Ⅰ级边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑均匀水样信号（同脑脊液相似）无分隔或者钙化壁可强化Ⅱ级均边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑①强化分隔薄（≤2mm）且少（1-3条）；任何无强化分隔；可有任何形式的钙化②平扫T2上均匀高信号（同脑脊液相似）的肿块③平扫T1均匀高信号肿块，信号强度约为正常肾实质的2.5倍ⅡF级①囊壁光滑增厚（3m m）且强化；有1个或多个光滑增厚（3m m）且强化的分隔；多个（≥4）光滑且强化的薄（≤2）分隔②平扫T1压脂呈不均匀高信号Ⅲ级1个或多个增厚且强化的囊壁或分隔（厚度≥4m m）有强化的不规则增厚（凸起≤3m m，且与分隔或囊壁呈钝角）囊壁及分隔Ⅳ级1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥4m m）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）Bosniak I 级：CT✓边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑✓均匀水样密度（-9-20HU）✓无分隔或者钙化✓壁可强化Bosniak I 级：MRI✓边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑✓均匀水样信号（同脑脊液相似）✓无分隔或者钙化✓壁可强化Bosniak II级：CT边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑a)分隔薄（≤2mm）且少（1-3条），分隔及壁可强化，伴或不伴任何形式的钙化b)平扫均匀的高密度肿块（≥70HU）c)均匀的无强化肿块（CT值＞20HU），伴a a或不伴有任何类型的钙化d)平扫CT值为-9-20HU的均匀肿块e)门静脉期CT值为21-30HU的均匀肿块f)太小（层厚大于病灶直径的1/2）而无法被描述特征的低密度均匀肿块ca bBosniak II级：CT边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑a)分隔薄（≤2mm）且少（1-3条），分隔及壁可强化，伴或不伴任何形式的钙化b)平扫均匀的高密度肿块（≥70HU）c)均匀的无强化肿块（CT值＞20HU），伴dc或不伴有任何类型的钙化d)平扫CT值为-9-20HU的均匀肿块e)门静脉期CT值为21-30HU的均匀肿块f)太小（层厚大于病灶直径的1/2）而无法被描述特征的低密度均匀肿块e fBosnia II级：MRI边缘清晰、壁薄（≤2mm）光滑①强化分隔薄（≤2mm）且少（1-3条）；任何无强化分隔；可有任何形式的钙化②平扫T2上均匀高信号（同脑脊液相似）的肿块③ 平扫T1均匀高信号肿块，信号强度约为正常肾实质的2.5倍Bosniak II F 级：CT✓囊壁光滑增厚（3mm）且强化；✓1个至多个光滑增厚（3mm）且强化的分隔；✓多个（≥4）光滑且强化薄分隔（≤2mm）Bosniak II F 级：MRI✓囊壁光滑增厚（3mm）且强化✓1个或多个分隔光滑增厚（3mm）且强化✓多个（≥4）光滑且强化的薄（≤2）分隔✓平扫T1压脂呈不均匀高信号Bosniak III级 CT、MRI✓1个或多个强化的增厚的囊壁或分隔（厚度≥4mm）✓强化的不规则囊壁及分隔（凸起≤3mm，且与分隔或囊壁呈钝角）Bosniak III级 CT、MRI✓1个或多个强化的增厚的囊壁或分隔（厚度≥4mm）✓强化的不规则囊壁及分隔（凸起≤3mm，且与分隔或囊壁呈钝角）黄色瘤病：不适用Bosniak分级Bosniak IV 级 CT 、MRI1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥ 4mm）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）Bosniak IV级 CT、MRI1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥ 4mm）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）Bosniak IV级 CT、MRI1个或多个强化结节（与分隔或囊壁呈钝角但厚度≥ 4mm）或与分隔或囊壁呈锐角的任何大小的结节）未解决的不足⏹超声未被加入分级中⏹Bosniak分级很大程度取决于解剖学表现，非结构信息（灌注、弥散等）可以提高诊断的准确性及预测病变的侵袭性⏹各个独立特征的预测价值仍未知⏹影像上囊性变不能可靠地与坏死区分⏹肿块的大小未被包括在该分级系统内（无明确阈值）⏹Bosniak分级预测癌症的可能性，而非生物学行为小结Bosniak分级⏹囊性肿块：强化的实质成分少于25%的肿块⏹适用范围：适用于排除感染性，炎症性或血管性病因及实性肿块伴坏死后的囊性肾脏肿块⏹Bosniak将肾脏囊性病变分为Bosniak I、II、IIF、III、IV五级⏹主要依据：有无钙化、CT值、信号、分隔数、囊壁及分隔厚度、强化、不规则增厚、结节形成⏹如果肿块同时具有多个级别的特征时，使用最高级别特征进行表示“”Thank you。
肾囊性病变的影像学表现
AML
伴出血
A
（结节性硬化）
B
继发性囊肿
在大约50％接受长期血液透析 或慢性肾衰患者中会形成多发性 肾囊肿。易并发肾细胞癌，和普 通人群相比，可高达50倍，男性 多见。
血液透析后继发肾囊肿
图26-4-16
肾癌囊变 和 多房囊性肾癌
肾癌部分囊变易鉴别，少数需和 感染性囊肿鉴别。
完全囊变常和肾囊肿混淆，少数 不能鉴别。
1.出血性囊肿。 2.感染性囊肿。 3.钙化性囊肿。 4.分隔（不完全）囊肿。
急性出血性肾囊肿
AA
B
C
二周后
D
急性出血性肾囊肿
感染性肾囊肿
A B
A
慢性 感染性肾囊肿
伴肾腺瘤
B
肾局限性多发囊肿
肾囊肿钙化
A
图26-4-5）
B B
肾囊肿钙化
肾囊肿壁钙化
局限性多发囊肿
肾盂源性囊肿（肾盏憩室）
CT表现
l 呈双侧性，肾轮廓增大变形，肾 实质多个大小不一的单纯性囊肿， 随年龄增长而增多增大，囊肿内 常伴出血和感染。
l 囊性病变也可同时发生于肝（30 ％）、胰（15％）以及其它脏器。
多囊肾
多囊肾多囊肝
A
B
图26-4-10
多囊肾
图26-4-11
髓质海绵肾
(Medullary Sponge Kidney )
肾盂 旁 囊肿
肾盂旁囊肿
图26-4-8
出血性肾(盂旁）囊肿
酷似肾盂癌
图26-4-9
常染色体显（隐）性多囊肾
为遗传性肾发育异常。 显性者囊肿随年令逐渐增多增大，正 常肾组织逐渐减少，患者常在40－50岁 左右出现肾功能衰竭。 （隐性者多见于婴幼儿，偶见于青少年， 此型常合并先天性肝纤维化，预后差。）
肾脏囊肿的影像学诊断与鉴别诊断
肾脏囊肿的影像学诊断与鉴别诊断肾脏囊肿是常见的肾脏疾病之一，它通常是由于肾脏内的胚胎组织未能完全发育，导致囊肿形成。
肾脏囊肿通常通过影像学检查进行诊断和鉴别诊断。
本文将重点讨论肾脏囊肿的影像学诊断方法及其与其他肾脏疾病的鉴别诊断。
一、超声检查超声检查是最常用的肾脏囊肿影像学诊断方法之一。
超声检查可以非常清晰地显示肾脏囊肿的位置、大小、形态和内部结构。
正常的肾脏囊肿呈圆形或卵圆形，边界清晰，内部无分隔壁，声像图上呈等强回声或无回声。
超声检查还可以评估囊肿壁的厚度和是否有分隔壁的存在，这是与其他囊肿病变的鉴别诊断的重要依据。
二、CT扫描CT扫描是肾脏囊肿影像学诊断的可靠方法之一。
CT扫描可以提供更为准确的图像，能够显示肾脏囊肿的内部结构、壁厚和分隔情况。
囊肿病变的CT值通常低于正常肾脏组织，而与其他病变如实质性肿块、囊实性肿瘤等有明显的密度差异。
CT还可以通过三维重建技术提供更为直观的图像，进一步辅助诊断。
三、MRI检查MRI检查对于肾脏囊肿的影像学诊断也具有很高的价值。
MRI提供了更为详细的图像信息，可以观察到囊肿的大小、形态、内部结构以及囊肿内液体的信号强度。
肾脏囊肿的信号强度通常与肾实质相比较低，而与肾穿刺液体则相当或稍高。
MRI对于评估囊肿壁的薄厚和囊肿壁的强化情况也有较好的观察效果。
此外，MRI还可以提供多平面重建和三维图像重建，方便更全面地评估肾脏囊肿病变。
四、鉴别诊断除了影像学检查外，还需要进行鉴别诊断，以排除其他与肾脏囊肿相似的疾病。
主要的鉴别诊断包括多囊肾、肾盂积水、肾结石、肾实质性肿块等。
对于鉴别诊断，可以综合分析影像学表现、囊肿的位置、大小、形态、壁厚和内部结构等特征，并结合患者的临床症状和实验室检查结果进行综合判断。
总结起来，肾脏囊肿的影像学诊断与鉴别诊断是通过超声检查、CT 扫描和MRI检查来完成的。
这些影像学检查方法能够提供准确的肾脏囊肿的位置、大小、形态和内部结构等信息，辅助医生进行准确的诊断和鉴别诊断。
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肾盂源性囊肿伴结石
肾盏憩室伴结石
4.肾盂旁囊肿
是一种含清亮尿液的尿囊肿或淋巴液体的 假性囊肿，不与集合系统相通。呈圆形， 位于肾窦旁，可单发，也可双侧多发。增 强扫描无强化。
肾盂旁囊肿
5.成人多囊肾：
双肾体积增大，肾实质布满多数大小不等的 囊肿，大部分囊肿内水样密度，肾盂、肾盏 变形并夹于众多囊肿之间；增强扫描囊肿本 身不强化，囊肿间肾组织强化，形成明显对 比。肾功能降低，可并发多囊肝、多囊胰及 肾结石。
病因病理：胚胎发育过程中，肾小管与集合管间联接不良，分泌的尿液 排出受阻，肾小管形成潴留性囊肿。本病是一种遗传性疾病。有家族史， 常伴有肝脾胰腺囊肿。
多 囊 肾
6、囊性肾细胞癌
肿瘤中心大多位于肾皮质，呈圆形或椭圆 形，囊壁菲薄，边缘光整，囊内液性成分 密度多略高于水，少数略低于肾脏密度， 周边常可见实性成分、壁结节及间隔；强 化扫描实性成分、壁结节及间隔多有中等 程度以上强化。
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常见肾脏பைடு நூலகம்性病变的CT诊断
分类:
1.单纯性肾囊肿 2.复杂性肾囊肿 3.肾盂源性囊肿（肾盏憩室） 4. 肾盂旁囊肿 5.成人多囊肾 6.囊性肾肿瘤 7.其他（髓质海绵肾、长期透析引起的继发 囊肿等 ）
1.单纯性肾囊肿
位于肾皮质内的良性囊性病变； 常多发，大小不一； 呈圆形，壁菲薄光整，内衬扁平上皮，含 清亮浆液； 囊肿可位于肾内或突出于肾轮廓外； 增强扫描无强化。
单纯性肾囊肿
2.复杂性肾囊肿： 肾囊肿内含有血液、脓液、间隔或钙化
a.出血性囊肿 b.感染性囊肿 c.钙化性囊肿 d.分隔（不完全）囊肿
急性出血性肾囊肿
有人也称此型为－高密度肾囊肿
感染性肾囊肿
肾囊肿钙化
3.肾盂源性囊肿（肾盏憩室）
肾内囊性占位，和肾盂肾盏相通； 增强后造影剂进入囊肿； 囊肿内结石发病率高； 肾盂源性囊肿较大，偏中央； 肾盏憩室较小,偏周围。