肝癌肝移植术后肿瘤复发转移的防治

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等待期间射频消融（ＲＦＡ）治疗可获得最高的肿瘤

完全坏死率（１２％～５５％），而经肝动脉化疗栓塞

（ＴＡＣＥ）仅为２２％～２９％。然而，这些治疗对移植

退出率以及移植术后复发率及移植生存时间的影响

仍不确定。对于Ｔ２期肝癌患者，若等待供肝时间

小于６个月，使用索拉非尼的成本一效益比最佳［４］。

在降期处理方面，目前缺乏随机对照试验或大

型病例对照研究数据。目前较多采取的治疗方法包

括ＴＡＣＥ或者ＴＡＣＥ联合无水酒精注射（ＰＥＩ）、

ＲＦＡ、肝切除等口］。一般认为，降期治疗的效果与

肿瘤的大小及数目密切相关［６］。它不但可使部分不

符合肝癌肝移植条件的患者符合移植条件，而且可

剔除移植术后高危转移患者，提高术后的生存率。

肝癌肝移植的总体疗效优于手术切除。但是，

面对肝移植的特殊现状，对可以手术切除的患者先

行手术切除，在术后肝功能失代偿或肝内肿瘤复发

后再行移植的“挽救性肝移植”是可行的策略。挽救

性肝移植与工期肝癌肝移植的疗效无明显差异，且

可节约２６％的供肝资源。而且在移植之前获得一

份包括肿瘤大小、数目、卫星灶、有无包膜、分化程

度、有无血管浸润等信息在内的全面病理学资料，可

使挽救性肝移植的实施更具针对性，避免对那些低

分化、血管浸润等生物学特性差、恶性程度高的肝癌

患者施行肝移植。这样既可以在一定程度上缓解供

肝的短缺，同时也保证了远期生存率口］。

四、移植术后预防性化疗

肝移植术后化疗的目的在于杀灭术前经血循环

发生转移及术中医源性播散的癌细胞，降低术后复

发转移率。但是，移植术后预防性化疗的具体疗效

仍有争议。Ｃｈｅｒｑｕｉ总结了６项临床试验研究，结

果表明肝移植术后预防性化疗是必要的，能明确延

长患者生存期。然而，瑞典进行的一项前瞻性研究

则表明术前及术后应用表阿霉素化疗并不延长局限

于肝内的不能手术切除肝癌患者的肝移植术后生存

率。仅接受肝移植且未用辅助化疗的患者预期３年

累积生存率为７０％，而辅助化疗组则为６３％，两组

之间差异无统计学意义［８］。我们的研究凹］显示术后

全身化疗仅有助于改善超过米兰标准肝癌肝移植患者

的预后。已证实分子靶向药物——索拉非尼对晚期肝

癌患者有效，其在肝癌肝移植术后预防肿瘤复发转移

方面的作用值得期待。总之，尚需进行多中心、大规

模、前瞻性研究才能进一步明确辅助治疗的确切疗效。

五、免疫抑制剂的选用

；免疫抑制剂的使用可增加移植术后肿瘤复发，・５２５・

但又必须使用，关键是要找到抗排异与抗肿瘤生长之间的平衡点。激素可促进术后肿瘤复发已经得到公认。术后缩短激素使用时间、减少使用剂量有助于降低肝癌肝移植术后的复发率。本所在移植术后３个月停止应用激素，取得了较好的效果［１引。尽管目前对钙调蛋白抑制剂如环孢素Ａ、ＦＫ５０６的作用仍有争议，但多数研究表明环孢素Ａ和ＦＫ５０６可促进肿瘤生长、在肝癌肝移植术后复发转移中起着负面效应，应该尽早减少应用。雷帕霉素作为一种具有抗肿瘤特性的新型免疫抑制剂已在肝癌肝移植患者使用。本所以及美国ＳＲＴＲ的数据［１ｑ均表明，雷帕霉素可延缓肿瘤的复发，延长肝癌肝移植患者的生存。进一步的随机对照研究已在本所及欧美多个国家开展［１引。近期应用于临床的ＣＤ４阳性Ｔ细胞ＡＴＰ水平监测联合免疫抑制药物浓度测定，将有助个体化免疫抑制药物的调整，避免免疫抑制药物的过多使用，降低免疫抑制剂对肝移植后肿瘤复发转移以及感染的影响。

六、活体肝移植治疗肝癌

活体肝移植的优势在于扩大供肝的来源、缩短等待供肝的时间以及降低因肿瘤进展而导致的受者在等待期问从移植名单中的脱落率［１…。但是，活体肝移植缩短的等待时间也使得侵袭性强、恶性程度高的肝癌患者进入移植队列。而且，移植术后小肝供体缺血再灌注损伤及肝细胞再生引起的多种肿瘤生长细胞因子的分泌，亦促进了肿瘤的生长侵袭能力。有研究发现相比尸体供肝，活体肝移植治疗肝癌术后有更高的复发率，而且术后长期生存以及无瘤生存率并不满意［１引。此外，供者的安全性亦是一个令人关注的问题。因此，活体肝移植治疗肝癌仍存在争议。

七、复发转移的治疗

肝癌肝移植术后复发转移病情进展迅速，复发后患者１年生存率只有１８％。同时，复发患者的生活质量也会随之大幅下降。针对不同个体采用适当治疗措施，包括手术切除复发转移灶、ＴＡＣＥ、射频消融、微波、伽玛刀和生物治疗等，可延长患者生命，提高生存质量。部分患者可带瘤生存超过６～４８个月。当然应避免不必要的过度治疗。我们的研究表明，索拉非尼与雷帕霉素合用具有协同的抗肿瘤效应［１引，此结果亦被多个研究中心证实。移植术后复发转移患者应用雷帕霉素联合索拉非尼，有望改善预后。此临床效果亦在部分病例得到证实口引。

总之，深入研究肝癌的生物学特性和移植术后