诊断学-头痛、意识障碍

意识障碍病因
严重脑部病变 炎症：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。 脑血管病：脑出血、脑梗塞等。 占位病变：脑肿瘤等。
严重全身病变 感染、心血管、内分泌、中毒等。
意识障碍发生机制
各种病因脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不 足、酶代谢异常脑细胞代谢紊乱网状 结构（“开关”系统）功能损害和/或弥漫 性大脑皮层（中枢整合结构）损害意识 水平下降，意识内容改变临床表现。
全身性疾病
全身发热性疾病----急，持续性；全头痛；轻中；多为胀痛。
神经症----持续性；全头；轻；隐痛；伴神经功能紊乱。
意识障碍
意识障碍概念或定义
意识障碍是指由于脑干上行网状激活系统及/ 或中枢整合机构的损害，以致对周围环境 及自身状态的识别和觉察能力出现障碍， 在临床上表现为不同程度的意识水平的下 降伴或不伴有意识内容的改变。
意识障碍伴随症状
伴发热：重症感染性疾病 伴呼吸减慢：巴比妥类中毒 伴瞳孔散大：癫痫大发作，酒精中毒 伴瞳孔缩小：巴比妥，有机磷中毒 伴心动过缓：颅高压 伴高血压：脑血管意外 伴低血压：休克
意识障碍的问诊要点
起病时间 发病前后情况 诱因 病程 程度 有无颅内病变相关症状 有无颅外病变相关症状
外） 程度（轻，中，重） 性质（搏动性，电击样，紧箍感，---------等） 影响头痛的因素 伴随症状
头痛的伴随症状
不同病因的头痛往往伴随某种其他症状 伴剧烈呕吐：颅内压增高 伴眩晕：小脑病变、后循环病变 伴发热：感染性疾病 伴精神症状或视力障碍或癫痫发作：颅内
肿瘤、脑血管畸形 伴脑膜刺激征：SAH、脑膜炎 伴神经功能紊乱：神经症
2. 神经(V,VII,IX,X,C1~3):
头部病理刺激
受刺激、压迫或牵拉
（可引起过度放电）
3. 脑膜：受刺激或牵拉 4. 肌肉：紧张或收缩
(+)
(+)
5. 精神因素：痛阈下降
痛觉N未梢
AP上传
上传 NF及N元
丘脑 上传 中央后回
痛敏结构
颅内: 血管,V窦,颅底部脑膜,
V, IX, X, C1~2. 颅外: 头皮,皮下,腱膜,骨膜,
头痛的病因
颅脑病变 颅内感染、脑血管病变、占位性病变、颅脑损伤及 偏头痛等。
颅外病变 颅骨病变、颈部疾病、神经痛、五官疾病及紧张型 头痛等。
全身性疾病 发热性疾病、高血压病、中毒及贫血等。
神经症 药物因素
血管扩张药物、药物戒断、药物中毒、长期服用等
病理刺激
头痛的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ生机制
1. 血管(颅内外): 收缩、扩 张、牵拉或压迫
嗜睡 可唤醒，并正确回答和反应，但又再入睡。 昏睡 强刺激下可唤醒，答非所问，很快又再入睡。 昏迷 意识丧失，对言语刺激无反应。
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
意识障碍临床表现 ——意识水平下降的意识障碍
分级 嗜睡 昏睡
唤醒反 应
+, 呼唤
+，大 声呼唤
对疼痛 的反应
+, 明显
+， 迟钝
无意识 动作 +
肌肉, 血管, V, VII，
C2~3.
(-)
(-)
中枢内源性镇痛系统 （心理因素可导致其减弱）
头痛的问诊要点
时间 部位 程度 性质 影响头痛的因素 伴随症状
头痛的临床表现
不同疾病引起的头痛，往往有其不同的特点 时间（起病情况[急与缓]，病程[长与短]，频度
[间歇性、发作性、持续性 ]） 部位（单与双，前与后，局部与全头，颅内与颅
头痛、意识障碍
头痛
头痛的概念
是指额、 颞、顶及枕部的疼痛。[狭义与广 义]
头痛大多无特异性------见于多种疾病。
（无特殊意义）
但某些头痛有一定的特异性，如反复发作 或持续的头痛------见于某些疾病。
（有意义，重点关注）
头痛的分类
国际头痛学会头面部疼痛分类（1988年制订第一版， 2004年修订为第二版）
意识水平通常指上行网状系统对大脑皮层 的兴奋性、觉醒程度。
意识内容即高级神经活动，包括：定向力、 感知力、注意力、思维、情感和行为等。
意识障碍临床表现 ——意识水平下降的意识障碍
根据对言语刺激、疼痛刺激、无意识动作、腱反射、对 光反射、生命体征等的观察，将意识水平下降的意识 障碍分为以下类型：
本章节重点内容或思考题
头痛的发生机制和临床表现 意识障碍的概念、发生机制 熟记意识水平下降的意识障碍的临床分级
和表现
+
腱反射 + +
光反射 + +
生命体 征 稳定
稳定
浅昏迷
+
可有 +
+
无变化
中昏迷 深昏迷
重刺激 可有
很少
±
迟钝
轻度变 化
显著变 化
意识障碍临床表现 ——伴意识内容改变的意识障碍
意识模糊：在嗜睡的基础上，有定向力障 碍，突出表现是有错觉。
谵妄状态（兴奋性增高） ：在意识模糊的 基础上，定向力丧失、感觉错乱，突出的 表现是出现错觉、幻觉、躁动不安。
引起头痛的代表性疾病
颅脑病变
SAH----急，持续性；全头痛，颈枕为主；剧烈；爆炸样。 颅内占位性病变----慢，持续性；部位较固定；轻；胀痛。 偏头痛----急，间歇发作性；多偏侧；中；搏动性。
颅外病变
枕神经痛----急，间歇发作性；固定，枕后部；中；电击样。 紧张型头痛----慢，间歇持续性；多为全头；轻；紧箍感。
将头痛分为偏头痛，肌紧张型头痛，丛集性头痛和……..等14类
病因分类
原发性头痛（如：1偏头痛，2肌紧张型头痛，3丛集性头痛等） 继发性头痛（如：8归因于某些物质或某些物质戒断的头痛。8.1
突然应用或暴露于某物质引起的头痛，8.2药物滥用引起的头 痛，8.3作为慢性药物应用引起的副反应的头痛，8.4归因于物 质戒断的头痛）