中国医疗保险制度改革回顾与展望_赵曼

（二）新型农村合作医疗制度的建立。 我国农村合作医疗兴起于 20 世纪 60 年代，到 70 年代， 传统农村合作医疗曾出现过短暂的繁荣，一度覆盖全国行政 村的 90%以上。改革开放之后，随着家庭联产承包责任制的 实施，以农村集体经济为依托的合作医疗制度开始解体，传
作者简介：赵曼（1952—），女，中南财经政法大学公共管理学院院长、教授、博士生导师。 基金项目：国家自然科学基金资助项目《监管、自律与医生道德风险规避》的阶段性研究成果。项目编号：70673114
（三）城镇居民基本医疗保险制度的建立。 城镇居民基本医疗保险制度是继建立城镇职工基本医 疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后（的）又一重大举 措。为解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老 年人、残疾人等群体的医疗保险问题，国务院决定从 2007 年 开始开展城镇居民基本医疗保险试点工作，并决定定期召开 国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议。2007 年 7 月， 国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导 意见》，并首批确定 79 个试点城市，试点包括成都、西安、武 汉等大部分省会城市以及无锡、上饶、黄石等部分中等城市。 国家计划用 3 年时间逐步在全国城镇全面推开。 《指导意见》要求，通过试点探索和完善城镇居民基本医 疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制 和规范的运行体系，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基 本医疗保险制度。试点工作要求坚持“低水平，广覆盖，居民 自愿，属地管理，统筹协调”的原则。 （四）覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系的提出。 备受瞩目的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见》（简称“新医改”）在历经 3 年多的酝酿和争论，终 于于 2009 年 4 月正式公布。新医改提出“有效减轻居民就医 费用负担，切实为缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及 “建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供 安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。[3] 这是党中央国务院从战略的高度将“建立覆盖城乡居民 的多层次医疗保障体系”第一次写进医疗改革的方案中。配 合十七届三中全会提出的“城乡经济社会发展一体化”的重 大战略部署，多项基本医疗保障制度的衔接和城市化进程中 涌现出的新群体—— —农民工的医疗保障问题将作为改革的 重点。同时鼓励工会等社会团体、组织以及个人开展多种形 式的医疗互助活动或发展社会慈善医疗救助，鼓励发展商业
关 键 词 ：医疗保险制度；三改联动；管办分离 中图分类号：R 197.32 文献标识码：A 文章编号：1003- 8477（2009）07- 0060- 04
一、历史回顾 改革开放 30 年，中国医疗保险制度改革基本完成了从 公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的历史性转变，先 后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制 度和城镇居民基本医疗保险制度，初步形成了“低水平、广覆 盖”的社会医疗保险体系。与此同时，刚刚公布的新医改方案 又将推动医疗保险制度的进一步改革。 （一）城镇职工基本医疗保险制度的建立。 进入 20 世纪 80 年代，随着改革开放的深入，从计划经 济时期沿袭下来的公费医疗制度和劳保医疗制度弊端日渐 突出，由此开始了医疗保险制度的探索性改革。改革的过程 可以分为三个阶段，第一阶段从改革开放初期至 1994 年，第 二阶段从 1994 年至 1998 年，第三阶段从 1998 年至今。 第一阶段引入医疗保险费用个人分担机制和职工大病 医疗费用社会统筹试点的改革。1988 年，卫生部、财政部、劳 动部等 8 部门成立医疗保险改革研讨小组，研究医疗保险改 革方案并进行试点；1989 年，国家批准辽宁丹东、吉林四平、 湖北黄石和湖南株洲四城市作为医疗保险制度改革试点城 市，同时在深圳市和海南省进行社会保障综合改革试点。此 外，在其他省、市也相继开始了医疗保险的改革试点。第二阶 段就建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度
2002 年 10 月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫 生工作的决定》，明确提出要求建立以大病统筹为主的新 型农村合作医疗制度。2003 年，国务院办公厅转发了卫生 部等部门 《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的 指导意见》，从 2003 年起，新型农村合作医疗在全国迅速铺 展开来。[2](p192-197)2006 年 1 月卫生部等七部委又联合下发了 《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》。截至 2007 年底，全国 2448 个县（市、区）开展了新型农村合作医 疗工作，7.3 亿农民参加了新型农村合作医疗，参合率达到 85.7％，这标志着新型农村合作医疗制度在全国初步建立。
健康保险，形成以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充 医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医 疗保障体系。
新医改坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障 大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国 家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机 制，实现社会互助共济。并随着经济社会发展，逐步提高筹资 水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的 基本统一。同时探索建立城乡一体化的基本医疗保障。到 1985 年，继续坚持合作 医疗的行政村占全国的比例不到 5％。整个 80 年代其实就 是一部农村合作医疗不断衰退萎缩的历史。
与此同时，农民对医疗服务的需求却随着收入水平的提 高而增加，不禁使人回忆曾经实施多年的合作医疗制度。从 20 世纪 90 年代开始，合作医疗的恢复和重建被称为“二次 合作医疗时期”，遗憾的是“，二次合作医疗时期”很快就结束 了。
·61·
星火燎原之势从计划经济时期的少数并非弱势群体的人群 扩展到现在几乎覆盖城乡全体居民。
截至 2007 年底，城镇职工参保人数从 10 年前的 1590 万增加到了 22051 万人。[4]新型农村合作医疗制度迅猛发展， 从 2003 年的试点到 2007 年底，短短 4 年时间参合率达到了 85.7％，城镇居民医疗保险也正在稳步推进。仅 10 年时间，我 国已经建立起了几乎覆盖城乡各层居民的医疗保障体系。
二、改革成就 中国医疗保险制度改革取得了显著成就，主要体现在以 下几个转变。 （一）医疗保障的理念：从服务于企业改革转变为以人为本。 改革开放前期，医疗保险制度改革只是国有企业改革的 一项配套措施，其目的是接过国有企业甩下的社会包袱，减 轻“企业办社会”的压力。当时的主流观点认为，国有企业效 率低下的根源在于承担了过多的社会责任，因此，应该让企 业的社会责任回归社会，使企业的目标单一化。据此，国有企 业将附属医院和劳保医疗推向社会，将企业内部举办的“劳 保医疗”等“单位保障”变成“社会保障”。这种改革较少在机 关事业单位实施，因此，至今尚有相当比例的机关事业单位 依然沿用既不公平亦无效率的公费医疗制度。 中共十六大和十六届三中全会、四中全会明确提出构建 社会主义和谐社会的战略任务。在这个大背景下，社会医疗保 险改革不再是企业改革的配套措施，而是政府主动发起作为 和谐社会建设的一部分，其地位和目的发生了根本性的变化。 城镇居民基本医疗保险正是为了解决城镇非从业人员， 特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体的医疗保 险问题，这与早期仅为少数人服务的城镇职工基本医疗保险 相比是一个标志性的突破，这标志着社会医疗保险的目的正 式从服务于企业改革转变到以人为本。同样，新型农村合作 医疗也与企业改革无关，其直接目标就是保障农民享有基本 医疗服务。 （二）覆盖人群：从国有企业职工到整个人群。 社会医疗保险事业的发展突出表现为覆盖面的不断扩 展。计划经济时期的公费医疗、劳保医疗保险主要是针对机 关事业单位以及国有企业的员工而实施的，广大农民、城市 非从业人员以及众多集体所有制企业的职工并不在列，令人 羡慕不已的计划经济时期的社会福利原来只是少数人的专 利，这种状况在改革开放之后依然延续很长时间。 1998 年以后，尤其是进入 21 世纪以来，社会医疗保险 覆盖面快速扩展。首先是城镇职工基本医疗保险实施后，其 覆盖面从国有企业的员工扩展到集体所有制企业、民营企 业，一直到现在涵盖各类企业。新型农村合作医疗的实施，使 社会医疗保险的参保人群从城市扩展到了农村，随后参合率 逐年提升。2007 年开始推行的城镇居民医疗保险更是将参 保人群扩展到了城市非就业人员，社会医疗保险的覆盖面以
（三）保障性质：从福利待遇转变为社会保障。 作为社会保障的一部分，社会医疗保险的首要目标就是 社会弱势群体的医疗保障。但是计划经济时期的公费医疗、 劳保医疗制度保障的仅仅是少数并非弱势群体的利益，即使 是改革开放前期的医疗保险制度改革，也是国有企业改革的 配套组成部分，目的是保护既得利益集团的既得利益，为国 有企业改革减轻阻力。因此，当时的社会医疗保险并不是真 正意义上的社会保障，而是基于身份的福利待遇。 进入 21 世纪之后，在构建和谐社会的历史背景下，社会 医疗保险逐渐恢复了本来面貌，从基于身份的福利待遇转变 为真正意义上的社会保障，其关注的焦点从并非弱势群体的 利益集团转移到社会弱势群体。新型农村合作医疗和城镇居 民基本医疗保险的建立充分证明了这一点，这两种医疗保障 制度的保障对象正是社会弱势群体。 （四）改革策略：从单项改革转变为三改联动。 在医疗保险制度改革过程中，医疗费用支付方式被视为 控制医疗费用攀升的关键因素。因此，各地高度重视医疗费 用支付方式，想尽了各种办法，例如，在后付制中引入起付线 法、封顶法和共付法，采用按人头付费或者总额预付制。然而 效果却不尽如人意。 通过医疗保险制度改革十几年的实践逐渐发现，把目光 局限于医疗保险制度本身无法解决医疗保障中的一些重要 问题，诸如药价虚高、医生滥开大处方、医疗费用攀升等。 2000 年 6 月，国务院全面规划和部署了医疗领域的三项改 革，即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品流通体 制改革，也即所谓的“三改联动”。虽然 8 年以来“三改联动” 并未取得实质性进展，但是并不能否认“三改联动”的策略在 方向上是正确的。 三、基本经验 （一）坚持保障标准低水平，保持可持续发展。 从城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗到城镇居 民基本医疗保险，无不强调“基本”二字，坚持低水平的保障 标准。这是保证医疗保险事业可持续发展的必要条件。这样 做既符合我国的经济发展水平，又能防患于未然。如果采用 高水平的保障标准，一旦遭遇经济波动就会导致支付困难， 而利益刚性将阻碍保障标准下调。2007 年发生在法国的因 政府推行“特殊退休体制改革”而引起的铁路工人大罢工，已 经清楚地告诫我们千万不能重蹈西方福利国家的覆辙。 （二）坚持渐近式改革，尊重既得利益。 从理论上讲，作为社会保障一部分的社会医疗保险应该 首先保障弱势群体的基本医疗，若有余力再扩展到其他人