消化内科护理查房(借鉴材料)
消化内科护理查房
病情变化及治疗
入院时病情稳定，医嘱于一护，流质饮食，
抑酸，止血，抗炎，营养支持对症治疗。
洛赛克 当量剂晚约，19心1:34电000分监M至护L，2，1医禁:3嘱0食分下水，病，患重输者，液不与泵时配应呕血用鲜，. 红输色R生B血邦C长伴亭2抑血IU,凝止块血
素
•
大量饮酒史
肝硬化病史 一年余
消化道出血 病史
辅助检查
• 9.13号 入院急查(18:30分) HGB：97g/L 入 院后反复吐血，急查（21：30分）Hb：84g/L， 白细胞3.4*10^9/L，血小板提47示*低1蛋0^白9/L，患者 凝血功能：凝血酶原时间19秒血，症部分凝血活酶 时间52.6秒，提示活原动发性度48，总蛋白46.4g/L，白 蛋白23g/L，肝癌葡的萄可糖能 6.96mmol/L，谷丙62U/L, 谷草136U/L，肿瘤指标：AFP：311ng/ml
现病史
患者一年前无明显诱因下出现呕咖啡样液体，约1500ml， 伴有头晕，心慌，并伴有解柏油样便。患者20天前出现腹 痛，为阵发性疼痛，有时疼痛较剧烈。患者曾自服中药， 疼痛症状缓解明显。患者昨夜1点出现上腹部不适，伴有 恶心、呕吐、呕吐物为咖啡样液体，量约300ml,伴有头晕， 心慌，无血便。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 既往史
主持人： 病情介绍：
基本情况
22床，梅步，男性，46岁 于2011年9月13号18:30入院， T 37°P 88次/分，R20次/分，
BP 120/65mmHg.. 神清，精神可，轻度贫血貌， 慢性肝容，胸部见几枚蜘蛛痣，无肝掌。 主诉 反复呕咖啡样液体一年余，
再发一天。
目前诊断
•消化道出血 •肝硬化失代偿期
消化内科护理查房 (2)
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常 性格行为 轻微改变
肝性脑病患者的安全指导
做好安全护理：悬挂防坠床标志。加床档，要有专人看 护，必要时用约束带，加强巡视。 实施保护性约束时，要注意动作轻柔，同时要注意被约 束患者的肢体颜色。 对于躁动不安患者，不能用力按压。因为血氨的产生来 源于肠道，肾脏，骨骼肌。用力按压，会增加血氨的生 成，加重患者的烦躁。
103 100
47 56
生化A检查
相关检查
种类 时间
04-13
凝血酶原时间
11-15s
活动度
80-120%
48.9
18.5
04-24
16.4
58.2
05-13
18.5
48.9
血凝检查
相关检查
日期 时间 07:00 15:00 mmol 12.3 23:00 mmol 13.1
mmol
o4-13 11.3
入院体格检查
• 生命体征：T：36.5℃ R：20次/分 P：80次/ 分 BP：130/70mmHg • 体格检查：神志模糊， 时有谵语，全身皮肤 及巩膜明显黄染，有 散在出血点，可见肝 掌，蜘蛛痣，腹部膨 隆，双下肢水肿。
临床诊断
肝硬化失代偿期
临床诊断
慢加急肝衰竭
肝性脑病
治疗
治疗用药
保肝
抗肝性脑病
饮食指导
指导患者吃软食，并细嚼 慢咽，忌食坚硬、油炸、 带壳及刺激性食物。 少量多餐，禁止暴饮暴食。 禁吃腐败食物，戒烟戒酒。 该病人处于肝性脑病Ⅱ期， 无严格限制蛋白摄入， 20g-30g／d。且多食植物 蛋白，少食动物蛋白。
肝性脑病的护理措施
消化内科护理查房
消化内科护理查房姓名:何晓玲学校: 西南医科大学基本信息：郑一，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有 3 个子女，子女体健。
个人史，家族史，过敏史无特殊。
家庭和睦，社会支持系统良好。
对疾病部分了解，认知能力中上。
2016 年6 月7 日11 时14 分入院。
主诉：反复上腹胀痛 4 年余，再发伴纳差1周。
现病史：患者 4 年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。
自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。
1 周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。
入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3 日 1 行，小便色黄，夜尿频多。
近期体重无明显变化。
既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid , 血压控制可。
冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。
20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U,中18U,晚26U, 血糖控制在正常范围内。
曾患糖尿病足，现已治愈。
重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。
入院查体：T36.6OC P78次/分R19次/分BP160/82mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。
眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。
心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。
右下肢可见长约10cm手术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。
消化内科护理查房记录范文
消化内科护理查房记录范文一、查房时间。
[具体日期]，上午[X]点。
二、查房地点。
消化内科病房。
三、参加人员。
护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]、实习护士[实习护士姓名]四、患者基本情况。
1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 诊断：胃溃疡伴出血。
五、查房目的。
1. 了解患者目前病情及治疗护理情况。
2. 对患者现存的护理问题进行评估，并制定进一步的护理计划。
3. 对实习护士进行临床教学指导。
六、查房过程。
# （一）责任护士汇报。
责任护士[责任护士姓名]：“护士长，各位姐妹，咱今天这个患者呀，是个挺典型的胃溃疡伴出血的病例。
患者是因为上腹部疼痛，还有黑便来住院的。
来的时候呀，那脸色有点苍白，精神状态也不太好。
咱现在给他采取的是禁食、抑酸、止血这些治疗措施。
目前患者的生命体征还算平稳，不过这腹痛还是会时不时地发作一下。
”# （二）床边查看患者。
大家来到患者床旁，护士长亲切地和患者打招呼：“大爷，今天感觉咋样啊？”患者回答道：“还是有点肚子疼，不过比刚来的时候好多了。
”护士长查看了患者的腹部情况，然后对责任护士说：“你看啊，这腹部还是有点压痛，不过比之前有所减轻，这说明咱的治疗还是有效果的。
但是咱们还得继续密切观察。
”护士[护士1姓名]查看了患者的输液情况，笑着对患者说：“大爷，这液输着没啥不舒服的吧？您可别乱动啊，这药水就像小卫士一样，在您身体里和病魔打仗呢。
”患者被逗笑了：“姑娘，我知道了。
”实习护士[实习护士姓名]有点紧张地站在一旁，护士长拍拍她的肩膀说：“来，小[实习护士姓氏]，你也来看看患者的状态，摸摸脉搏，测测血压，实践出真知嘛。
”实习护士小心翼翼地操作着，在护士长的指导下顺利完成了测量。
# （三）护理问题讨论及护理计划制定。
1. 疼痛。
护士长：“这疼痛是目前患者比较明显的一个问题，大家说说看，我们现在都做了哪些措施来缓解疼痛呢？”责任护士：“我们按照医嘱给他用了抑酸药，像奥美拉唑，这个药能减少胃酸对溃疡面的刺激，从而减轻疼痛。
消化内科护理查房
消化内科护理查房姓名:何晓玲学校:西南医科大学基本信息:郑一,女,8０岁,重庆人,汉族,丧偶,医保,芒种时节发病,育有３个子女,子女体健。
个人史,家族史,过敏史无特殊、家庭与睦,社会支持系统良好。
对疾病部分了解,认知能力中上、2016年6月7日11时14分入院。
主诉:反复上腹胀痛４年余,再发伴纳差1周。
现病史:患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适,饭后明显,伴有反酸烧心,嗳气,曾行胃镜检查提示:慢性胃炎。
自诉期间曾出现黑便;经住院治疗好转,其后患者上腹部胀痛反复发作,长期服用保护胃粘膜药,症状可缓解。
１周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重,伴食纳减少,反酸烧心,为求进一步诊治,由门诊拟“纳差待查,糖尿病,高血压"收入我科。
入院时:患者上腹部胀痛,饭后加重,伴有反酸烧心,嗳气后觉胀满缓解,口干口苦,食纳差,无恶心呕吐,偶有咳嗽咳痰,右下肢疼痛不适,活动受限,夜寐差,大便干结,2－3日１行,小便色黄,夜尿频多。
近期体重无明显变化。
既往史:原发性高血压病史20余年,口服硝苯地平缓释片1片,Bid,血压控制可。
冠心病病史,服用血栓通片、银杏叶片。
２0余年2型糖尿病史,皮下注射门冬胰岛素３0R降糖,早26U,中1８Ｕ,晚2６U,血糖控制在正常范围内。
曾患糖尿病足,现已治愈。
重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史,曾行右侧股骨置换术、入院查体:T36、6OＣＰ78次／分Ｒ1９次/分BP160／８2mｍＨg发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作,轮椅推入病房、全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未扪及。
眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,肺部叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及吸气末湿罗音。
心律齐,心率:78次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软,剑突下及上腹部轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。
右下肢可见长约1０cｍ手术瘢痕,右下肢活动障碍,右侧锁骨错位,右上肢活动障碍,无明显疼痛。
消化内科护理查房
消化内科护理查房查房时间：2024年5月15日上午8:00-9:00查房护士：XX患者信息姓名：张性别：女年龄：60岁入院日期：2024年5月10日主诉：腹痛、恶心、呕吐诊断：急性胆囊炎查房内容1.病情观察-患者一般情况：面色苍白，有轻度疲劳，精神状况尚可，有自主进食，言谈合作。
- 体温：36.8℃，血压：120/70mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。
-疼痛评估：患者表现轻度腹痛，VAS评分为3分。
-皮肤：无明显黄疸，有些发干，未见明显湿疹或瘙痒。
-消化系统：腹平坦，软，无明显压痛，未见明显肠鸣音。
2.病情评估-胃肠功能状况：患者出现恶心、呕吐症状，为胆囊炎的常见症状，需密切关注排便情况是否正常。
-肝脏功能状况：由于胆囊炎可能影响肝脏功能，需要关注患者的肝功能化验指标，如肝酶、胆红素等。
3.医嘱执行-给予抗生素：根据医生的嘱托，给予患者口服头孢唑肟片，3次/日，疗程7天。
-患者禁食：禁食脂肪食物，以减轻对胆囊的刺激，保护胆囊的功能恢复。
-配合胆疾病饮食：给予低脂、高维生素的饮食，规定分餐进食，每次少量多餐。
4.病情记录-记录患者腹痛的程度和时间，以及相关的伴随症状如恶心、呕吐等。
-记录患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
-记录患者的饮食和排便情况，如进食量、饮食习惯，排便次数、便质等。
-记录患者的病情变化，如腹部体征、皮肤黄疸、疼痛缓解程度等。
5.相关伴随症状护理-呕吐护理：保持患者头部侧抬位，避免患者平躺引起呕吐加重或误吸。
-协助患者腹部疼痛缓解：可协助患者采取表面按摩、热敷、体位调整等减轻腹痛的措施。
备注：患者目前病情稳定，无明显并发症，胆囊炎的疗程为约7-10天。
需继续密切观察病情变化，及时向主治医生汇报，以便调整治疗方案。
总结：通过对消化内科护理查房的内容进行详细观察和评估，可以帮助护士及时发现患者的病情变化和并发症，并采取相应的护理措施。
同时，合理执行医嘱，规范记录患者的生命体征及病情变化，有助于医生了解患者的疾病进展，进而调整治疗方案。
消化内科护理查房(2021精选文档)
体格检查
• T:38.1℃ P:134次/分 R:22次/分 BP:100?70mmHg
• 慢性病容，形体偏瘦，推入病房，精神萎 靡，意识模糊，呼之能应，但应答缓慢， 面色晦暗，巩膜轻度黄染，双侧呼吸动度 减小，叩诊呈清音。
• 腹部高度膨隆，腹壁紧张，可见静脉曲张， 皮温高，无压痛反跳痛肝脾未扪及，移动 性浊音阳性，肠鸣音3-4次。双足肿胀皮肤 紧绷，右足可见多个大小约2×3㎝的溃烂 创面
针对患者的情况提出相 应的护理诊断及护理措 施。
护理措施----体液过多
1. 嘱病人多卧床休息取半坐卧位，抬高下肢， 以减轻水肿
2. 限制钠水摄入，采用无盐或低盐饮食，适 当控制进水量
护理措施----体液过多
3. 病情观察，监测病人的生命体征，测量病 人的腹围和体重，准确记录出入量。
4. 避免腹内压剧增如避免剧烈咳嗽、打喷嚏、 用力排便等
3. 告诉病人勤指甲，勿用手抓皮肤，以免皮 肤破损
护理措施----皮肤完整性受损
4. 对于患者皮肤破损处，要防止伤口感染， 及时换药，保持伤口干燥。
护理措施----活动无耐力
1. 嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息 2. 告知病人家属协助病人的日常的活动
护理措施----潜在并发症
1. 有专人陪护，做好安全防护措施 2. 饮食上以软、易消化、温热适宜、无刺激
消化内科护理查房
一般状况
• 姓名： • 性别：男 • 年龄：46岁 • 床号：55床 • 主诉：腹胀、纳差、尿黄、尿少1+年、
加重1天 • 入院时间：2016年07月15日
病情发展及诊治经过
• 患者1+年前无明显诱因出现腹胀、纳差、 尿黄、尿少，伴上腹隐痛，疼痛无规律 性，便后痛减，咳黄色浓痰、恶心、发 热。患者未予重视及治疗。4+月前患者 感上症加 重，遂于“贵州省人民医院” 住院治疗。
消化科护理查房范文(必备3篇)
消化科护理查房范文第1篇20xx年度消化科护理工作将紧密围绕医院年度工作计划及总体发展目标，坚持把“以“病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节中，立足大局，扎实工作，务实创新，在管理形式上追求“以病人需求为服务导向”，在业务上注重知识更新积极吸纳多学科知识，在队伍建设上强调知法、守法、文明规范服务和为病人营造良好的修养环境，逐步实现护理工作制度化、规范化、科学化，打造独具特色的专科护理服务品牌和护理文化。
结合本科室的实际情况，现制定如下工作计划：一、转变护理理念，提高工作质量，提升服务水平1、培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。
加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。
2、注重收集护理服务需求信息，通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。
把“用心服务，创造感动”的服务理念运用到实际工作中。
3、深化优质护理服务，提高服务质量。
在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。
二、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施1、不断强化护理安全教育，把安全护理作为每周五护士长安全例会常规主题之一，将工作中的不安全因素及时提出，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
2、将各项规章制度落实到实处，护士长及护理组长定期和不定期检查，监督护理人员，并有监督检查记录。
严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生，坚持每周进行两次护理大查对。
消化内科护理查房
消化内科护理查房1. 查房目的消化内科护理查房的目的是为了评估和监测消化系统疾病患者的病情，制定有效的护理计划，并及时调整治疗方案，以促进患者康复。
2. 查房内容2.1 患者状况评估- 包括患者基本信息、入院诊断、病情变化等内容。
- 评估体征（如血压、心率、体温、呼吸等）和症状（如恶心、呕吐、腹痛等）是否有改善或加重。
2.2 摄入与排泄评估- 评估患者的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好和特殊要求。
- 评估患者的排便情况，包括排便频率、形状和颜色等。
2.3 药物治疗评估- 评估患者的用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径和疗效等。
- 观察患者是否存在药物不良反应或药物相互作用等问题。
2.4 护理措施评估- 评估患者接受的护理措施，包括导尿、换药、饮食指导等。
- 检查患者的护理措施执行情况和效果。
2.5 实验室与辅助检查评估- 评估患者的实验室检查结果（如血常规、肝功能、电解质等）和辅助检查结果（如B超、CT等）。
- 分析检查结果是否有异常变化，并及时与医生沟通。
3. 查房步骤1. 准备好查房所需的工具和文档，如病历、护理记录等。
2. 与患者和家属建立良好的沟通关系，了解他们的需求和关注点。
3. 仔细查阅患者的相关资料和检查结果，对其病情有一个全面的了解。
4. 逐一评估患者的状况，包括体征、症状、摄入与排泄、药物治疗、护理措施以及实验室与辅助检查情况。
5. 根据评估结果，与医生和护理团队讨论患者的治疗计划和护理需求。
6. 制定并及时更新患者的护理计划，确保护理措施得到有效执行。
7. 记录查房过程中的重要信息和观察结果，提交给医疗团队和护理管理人员。
4. 注意事项- 查房时应尊重患者的隐私权，与患者保持良好的沟通和互动。
- 保持查房时的耐心和细心，注意细节，不要遗漏重要信息。
- 及时与医疗团队和护理管理人员沟通，共同讨论患者的治疗方案和护理计划。
以上是关于消化内科护理查房的内容和步骤，希望对您有帮助。
如有任何问题，请随时与我联系。
消化内科护理查房
患者住院期间存在旳护理问题及采用旳护理措施
• 3、营养失调 • 低于机体需要量或高于机体需要量，与胰岛素分泌或作用缺陷引起蛋
白质、脂肪代谢紊乱有关
• 预期目旳：患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持理想 水平。
• 护理措施： • a、控制总热量，多食用含纤维素高旳食物，严格限制多种甜品 • b、检测体重旳变化
消化内科护理查房
一般资料
• 患者何端女，42床，女，73岁，因全身皮肤黄染，纳差乏力10余天， 进食后恶心、呕吐伴双眼视力下降、手足麻木于2023-10-16,10：30 由内分泌科转入我科继续治疗。
查体
• T36.5℃ ，P74次/分，R20次/分 ，BP120/70mmHg ，体型消瘦，慢 性病容，贫血貌，全身皮肤、巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音， 律齐，心音低顿，无杂音，腹平，可见一陈旧性手术疤痕，腹软，无 压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双下肢轻度凹陷性浮肿。
入院诊疗
• 1、黄疸查因 梗阻性 胆道Ca?结石？
• 2、病毒性肝炎HBsAg(+)
• 3、2型糖尿病
•
1）糖尿病视网膜病变
•
2）糖尿病周围神经病变
•
3）糖尿病肾病IV期
• 4、高血压病2级 很高危组
• 5、冠心病 心绞痛型 心功能II级
• 6、脑梗塞后遗症期
• 7、胃癌胃大部分切除术后
• 8、高脂血症
•
3、残胃及吻合口炎。
• 磁共振检验
•
1、考虑胆总管下段结石并肝内、外胆管扩张可能
•
2、胆囊增大并囊壁增厚，考虑胆囊炎可能
•
3、胆囊内异常信Βιβλιοθήκη ，胆泥淤积？请结合B超检验•
消化科护理查房
消化科护理查房参加人员:全体消化科护士内容:肝硬化的护理主持人: 魏洁莹查房目的:学习肝硬化的相关护理知识病情介绍:患者:梁妹;男性;79岁.因反复腹账伴双下肢水肿2年余,加重一周入院.诊断:肝硬化失代偿期.入院后予2级护理,低盐饮食,予制酸、护肝、利尿、记24时尿量、定时测腹围等对症治疗。
入院后予抽出黄色腹水900ml。
现患者神志清，双下肢水肿，腹部膨隆。
辅助检查：11月1日生化八项示：Ca1.96mmol/L↓尿素:10.20mmol/L↑肌酐:180mmol/L↑专科检查：腹部膨隆，腹软、无压痛、无反跳痛，肠鸣音2~3次/分，肝未触及。
T:36.7 C BP102/60mmhg R20次/分 P55次/分根据以上问题，提出以下护理措施：一、体液过多；与肝功能减退，门静脉高压引起的水储留有关。
目标：腹水生成减少，表现为腹围减少1、遵医嘱限制液体入量，卧床休息，抬高下肢，减轻水肿。
2、遵医嘱使用利尿药，定时测量腹围。
3、协助医生进行腹腔穿刺放液。
二、营养失调：低于机体需要量目标：使病人在住院期间得到足够的营养1、指导病人合理饮食，给予高热量、高蛋白、多维生素、少量多餐饮食。
2、必要时静脉输液支持，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸等。
3、限制水钠，尽量少食高钠食物，如咸肉，咸菜等。
避免进食刺激性强纤维和较硬的食物。
三、活动无耐力：与肝功能减退，大量腹水有关。
目标：能遵循休息和活动计划，活动耐力有所增高。
1、把病人日常用物放在病人容易、拿到的地方，以减少能量消耗。
2、在家人陪同下可以下床活动，在耐受范围内。
3、在活动量增加时给予鼓励。
四、皮肤完整性受损的危险：与营养不良，水肿，皮肤干燥有关。
目标：皮肤无破损，无感染，不适感减少或消失。
1、协助病人用温水清洁皮肤。
2、鼓励病人不抓挠皮肤，否则容易引起细菌侵入导致感染。
3、避免使用有刺激性的皂类或沐浴液，沐浴后可涂温和的护肤品于皮肤，穿宽松、柔软的衣物。
消化内科护理查房【范本模板】
消化内科护理查房姓名:何晓玲学校:西南医科大学基本信息：郑一,女,80岁，重庆人,汉族,丧偶，医保，芒种时节发病,育有３个子女,子女体健。
个人史，家族史,过敏史无特殊。
家庭和睦，社会支持系统良好。
对疾病部分了解,认知能力中上．２016年６月7日11时14分入院。
主诉:反复上腹胀痛4年余,再发伴纳差１周。
现病史：患者４年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适,饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气,曾行胃镜检查提示:慢性胃炎。
自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。
1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重,伴食纳减少,反酸烧心,为求进一步诊治,由门诊拟“纳差待查,糖尿病，高血压”收入我科。
入院时:患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解,口干口苦,食纳差,无恶心呕吐,偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适,活动受限，夜寐差,大便干结,2－３日1行,小便色黄,夜尿频多。
近期体重无明显变化。
既往史:原发性高血压病史20余年,口服硝苯地平缓释片1片,Bｉd，血压控制可。
冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。
20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素３０R降糖，早2６U，中1８U,晚2６U,血糖控制在正常范围内。
曾患糖尿病足,现已治愈。
重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史,曾行右侧股骨置换术。
入院查体：T３6。
6ＯC P78次／分R19次/分BP16０／82mmHｇ发育正常，营养良好,神志清楚，检查合作,轮椅推入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。
眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及吸气末湿罗音.心律齐，心率:78次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音.腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。
右下肢可见长约10cm手术瘢痕,右下肢活动障碍,右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。
消化科护理查房
患者，Q5床，肖正兰，男性，61岁。
反复呕血黑便8月，再发一天。
主要表现为8月前无明显诱因出现呕血为鲜红色血液，量约2000ml,解黑便不成形共约600g，无头晕胸闷。
经奉新县人民医院治疗好转出院，9月3号无明显诱因再次出血，于2012年9月4日急诊来我院，诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期并食道静脉曲张破裂出血”。
入院时查体T37.3C，P70次／分，R20次，分，BP108／68mmHg。
起病以来精神食欲欠佳，头晕乏力。
既往乙肝病史30年，胆结石病8年，肝硬化7年，5年前行冠脉支架置入术。
入院后给予补液、降门脉压、抑酸护胃、抗感染等对症支持治疗，完善相关检查。
遵医嘱一级护理，予以禁食，监测生命体征q1小时和低流量給氧。
1呕血和排便异常：与上消化道出血有关护理措施：（1）观察呕血持续时间、频率、呕血量、颜色、有无混杂物，是否有黑便以及黑便的次数和量。
同时注意观察伴随症状和每次发生的诱因。
（2）严密观察生命体征及血常规和血电解质的变化，防止病情恶化。
必要时建立静脉输液通道，遵医嘱给予补充液体和止血药。
（3）呕血后要及时清洁口腔，禁食期间要保持口腔清洁，防止感染。
注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，并做好记录。
目标：病人未再次呕血与排黑便，生命体征稳定。
2恐惧与焦虑：与害怕再次出血和预后不良有关护理措施:（1）提供安静舒适的环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠充足。
（2）主动与患者沟通，耐心讲解与本病相关的健康知识，并找同类患者现身说法，树立治疗疾病的信心。
留家属陪伴，鼓励家属、朋友主动关心病人，耐心倾听病人诉说。
（3）行胃镜检查前做好病人的思想工作，向病人说明检查目的，鼓励病人树立信心，避免紧张，配合医生顺利完成检查。
如病人过分恐惧、紧张烦躁不安者，可适当给予镇静剂(如非那根、安定等)；指导病人放松技巧(如听音乐、看书报等)。
目标：病人的紧张情绪得到缓解，了解疾病的知识并能配合医护人员的工作。
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消化内科护理查房
姓名:何晓玲学校:西南医科大学
基本信息：郑一，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有3个子女，子女体健。
个人史，家族史，过敏史无特殊。
家庭和睦，社会支持系统良好。
对疾病部分了解，认知能力中上。
2016年6月7日11时14分入院。
主诉：反复上腹胀痛4年余，再发伴纳差1周。
现病史：患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。
自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。
1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。
入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3日1行，小便色黄，夜尿频多。
近期体重无明显变化。
既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制可。
冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。
20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范围内。
曾患糖尿病足，现已治愈。
重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。
入院查体：T36.6OC P78次/分R19次/
分BP160/82mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。
眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。
心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。
右下肢可见长约10cm手术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。
膝关节屈伸困难，无关节肿胀，双下肢足背动脉搏动减弱，生理反射存在。
左侧第四足趾可见一小溃疡，表面黑色结痂，无流
脓。
辅助检查：
胸片：1、右侧锁骨中段、右侧肱骨外科颈骨折（未愈合）2、心影增大3、主动脉弓壁钙化。
心电图为正常心电图。
查血：葡萄糖：11.5mmol/L，钾：3.49mmol/L，渗透压：310.8U/L，C反应蛋白：17.8mg/L,尿常规：葡萄糖+3 28mmol/L，酮体：
+- 0.5mmol/L，白细胞+- 15Cell/uL，隐血：+2 80Cell/uL，红细胞：2-5/HP。
血常规：白细胞：8.8×109/L，中性粒细胞比率78.1%，中性粒细胞数6.9×109/L。
腹部彩超：部分肝实质回声增多、欠均质。
心脏彩超：心脏各腔室大小正常，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。
中医诊断：胃脘痛脾胃湿热证
西医诊断：
1、慢性胃炎
2、2型糖尿病糖尿病足
3、原发性高血压3级极高危
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病
5、骨质疏松症
6、右侧股骨置换术后
7、右侧锁骨中段陈旧性骨折（未愈合）
8、右侧肱骨外科颈陈旧性骨折（未愈合）
诊疗过程：入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食。
完善相关辅助检查，治疗上予降糖，降压，PPI抑酸护胃，氨基酸营养支持，活血化瘀，穴位贴敷调理脾胃，穴位注射通络止痛，脑电生物反馈改善头晕头痛。
6.8 骨科会诊加用口服碳酸钙D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降钙10iu肌注2次/周。
6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。
调整胰岛素用量为早18u中6u晚14u
6.15 尿培养提示尿路感染，选用头孢西丁抗感染。
现患者诉食纳稍好转，饭后胀满减轻，伴反酸烧心，嗳气，口干口苦，头晕头痛减轻，自汗盗汗，五心烦热，右下肢疼痛不适，活动受限，咳嗽缓解，夜寐差，大便通畅，小便色黄，夜尿频多，无尿痛。
6.19 血常规钾3.21mmol/L，加用氯化钾缓释片1.0gtid
护理诊断及措施：
1.疼痛：腹痛与胃粘膜炎性病变有关。
（1）休息与活动：指导病人急性发作时应卧床休息，并可用转移注意力，做深呼吸等方法来减轻焦虑，缓解疼痛，病情缓解时，进行适当的锻炼，以增强机体抵抗力。
（2）理疗：可穴位贴敷：双侧天枢、大横、大肠俞等穴位清利湿热，理气和胃止痛。
穴位注射足三里等缓解疼痛。
（3）遵医嘱予以抑酸护胃等药物，观察药物的疗效及不良反应。
2.有皮肤完整性受损的危险
（1）保持皮肤清洁干燥，定时翻身
（2）加强营养
（3）预防感染
3.夜尿频多与泌尿系统感染有关
（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。
分散病人注意力，减轻焦虑。
（2）保持皮肤黏膜清洁：加强个人卫生，增加会阴清洗次数，减少肠道细菌进入尿路感染机会。
（3）用药护理：遵医嘱予头孢西丁抗感染治疗，观察疗效及用药后的反应。
4.水电解质紊乱与患者代谢障碍有关
（1）遵医嘱用药，维持患者水电解质平衡，并注意观察患者用药后的反应
（2）定期监测患者电解质情况
5.躯体活动障碍：与骨质疏松及骨折有关
（1）协助基础生活护理。
（2）指导患者正确活动：进行患侧的功能锻炼，双上肢及健侧下肢的全范围关节活动。
活动量以机体能耐受为宜。
6.焦虑: 与疾病反复发作，病程迁延有关
（1）应耐心细致的回答病人及家属的问题，介绍本病的病因，发病机制，减轻病人及家属的紧张情绪。
（2）应多与病人及家属沟通交流，主动介绍责任护士，主管医生病房环境及病室的病友，减轻紧张恐惧心理。
（3）提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。
7.知识缺乏：缺乏疾病相关知识。
（1）疾病知识指导：向病人及家属介绍疾病的相关病因，避免诱发因素，指导病人保持良好的心理状态，注意劳逸结合，积极配合治疗。
患者有糖尿病和高血压史，告知患者监测血糖和血压及按时服药的重要性和必要性。