防人因失误工具应用规定PPT
防人因失误工具应用规定课件
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各处室责任
培训管理处
1、组织防人因失误工具使用训练 ; 2、提供防人因失误工具使用训练所需的各类教材、教具、设施等培训需求 ;
各处室
1、各处室、科室及班组负责人在实际工作中倡导并督促工作人员使用防人因失误工具; 2、各处室、科室负责人在观察指导活动中指导工作人员正确使用防人因失误工具; 3、各处室每一名员工都应正确理解和自觉使用防人因失误的工具; 4、各处室应该组织处内开展防人因失误工具的使用培训。
防人因失误工具应用规定
防人因的流程和规定
1、防人因失误工具内容及称呼规范 公司使用的防人因失误工具有以下十个:自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、 质疑的态度、不确定时暂停。
2、防人因失误工具使用 自检
使用条件:所有活动中都必须使用自检 使用方法:自检工具的使用依据STAR原则 第一步:停(STOP) 工作开始前,停止手头的其它一切工作; 将注意力集中到当前的工作对象。 第二步:思(THINK) 目前在执行什么工作,工作对象是什么,将要对其进行如何处理 ;手中使用的 规程或者参考资料或者工具等是否适用于当前的工作; 工作条件是否已经具备;如此执行后的预期 响应是什么,我的工作目标是什么,可能会出现什么异常状况,工作错误的可能后果是什么,应该如 何避免或者应对。 第三步:行(ACTION) 确认操作对象,手指对象,念出工作对象的名称(及编号);大声地说出操作 内容,确认内容正确; 停顿约两秒钟; 执行操作。 第四步:审(REVIEW) 确认系统、设备暂态结束,状态稳定;核实操作结果符合预期;如果出现异 常,及时进行汇报,按照预想方案进行响应。
•Байду номын сангаас
检查人确认要执行的行动和操作对象是正确的。如果检查人不同意操作人的意见,则终止操作;
防错法(质量管理类工具)ppt课件
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技术难题与解决方案
管理问题与改进措施
问题一
管理层对防错法的重视程度不足
改进措施
通过培训、宣传等方式,提高管理层对防错法的认识和重视程度,使其成为企业文化的一部分。
问题二
缺乏完善的防错法实施流程和规范
改进措施
建立完善的防错法实施流程和规范,明确各部门的职责和权限,确保防错法的顺利实施。
问题三
缺乏有效的监督和考核机制
THANKS
防错法(质量管理类工具)ppt课件
目录
CONTENTS
防错法概述 防错法原理与核心思想 防错法实施步骤与方法 常见防错技术及应用案例 防错法在质量管理中的应用价值 实施防错法面临的挑战与解决方案 总结与展望
01
防错法概述
定义:防错法,又称为“愚巧法”,是一种预防错误发生的方法,通过设计、装置、程序等手段,使操作变得简单、直观,减少或避免人为错误。
条形码/二维码识别
利用OCR技术对产品上的文字、数字等进行识别,确保信息的准确性和一致性。
字符识别
视觉识别防错技术
数据挖掘与分析
利用数据挖掘和分析技术,对历史数据进行分析和挖掘,找出潜在的问题和改进点,为质量改进提供决策支持。
质量追溯系统
建立质量追溯系统,对产品的生产、检验、销售等全过程进行记录和追踪,便于问题的查找和原因分析。
难题一
如何准确识别潜在错误
解决方案
借鉴行业内的最佳实践,结合自身的生产流程和设备特点,定制化设计防错装置,确保其与生产线的完美融合。
解决方案
采用先进的数据分析技术,对历史数据进行深入挖掘,找出可能引发错误的模式和趋势。
难题三
如何确保防错装置的可靠性
难题二
如何设计有效的防错装置
《防人因失误工具》课件
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案例二:某航空公司的应用实践
总结词
全面推广防人因失误工具,提升飞行安全
详细描述
某航空公司注重飞行安全,通过引入防人因失误工具,如飞行员操作检查单和机组协作 评估表,显著提高了飞行员的规范操作意识和团队协作能力,进一步保障了飞行安全。
案例三:某铁路企业的应用实践
总结词
创新应用防人因失误工具,优化铁路运 输安全
通过预防和减少人因失误,可以降低事故造成的损 失和伤害。
促进技术进步
防人因失误工具的发展将促进相关技术的进步和创 新,推动各行业的安全和效率提升。
THANK YOU
心理因素
情绪波动、注意力不集中 、习惯性思维等心理因素 也可能导致人因失误。
外部环境干扰
环境变化、噪音干扰等因 素可能影响人的判断和操 作,导致失误。
防人因失误工具的设计原理
基于行为分析
通过对人的行为模式进行分析,设计出符合人类行为 习惯的工具,减少失误的可能性。
强化反馈机制
通过及时的反馈和提示,引导操作者正确操作,减少 失误。
应用范围
防人因失误工具不仅适用于个体工作,也适用于团队和组织 层面的管理和运作。这些工具可以帮助个体提高工作效率和 准确性,同时也可以帮助组织优化管理流程,降低失误风险 。
02
防人因失误工具的原 理
人因失误产生的原因
01
02
03
认知局限性
人类认知世界的能力有限 ,容易受到信息不完整、 判断偏差等因素影响,导 致决策失误。
简化操作流程
通过优化操作流程,降低操作难度,减少因操作复杂 导致的失误。
防人因失误工具的运作机制
实时监控
01
工具实时监控操作者的行为,及时发现并纠正错误。
人因失误及防人因失误工具PPT课件
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1
1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故
2
1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事
3
1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
4 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
5
1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。
任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态。
第23页/共33页
三、减少人因失误的方法
防 人
三向交流
工具定义
因
失 误
通过信息的发送、复述和确认,从而确保信息从发送人准确无误地传输给 接收人的一套特定口头交流原则。
工 具
使用方法
三向交流是有效沟通的常用工具。通过接受方对信息反馈,
发送方再给予确认,确保了信息发送方发送的信息被接收
方正确理解接收。具体使用三个步骤如下:
1) 信息发送者:说出要传递的信息;
2) 信息接收者:接听信息,最好是将听到的信息记录在纸上,向发送 者复述听到的信息; 3) 信息发送者:确认对方复述的内容是否是自己要表达的内容,给出
肯定的答复或重新发送信息。
第24页/共33页
三、减少人因失误的方法
防 人
使用/遵守程序
人的状态波动
人的行为不可能总是准确无误地重复进行,每次重复都有出现 重复行为的不一致性
新问题的风险。
第8页/共33页
人的固有局限性
一、人因问题概述
人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的,一些重要的 信息往往被过滤掉,而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进 来。
直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误,而这些错误在 旁观者看来却显而易见。
防人因失误工具PPT演示课件
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– THINK –操作前准确的理解要进行的操作,确定系列和设 备正确,明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满 足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备,大声说出要进行的操作和设备, 进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求,确认是否有异常 出现。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求,严格执行这些 细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进 行了如下要求: • 指定或接触到要操作的对象; • 大声说出设备标签; • 大声说出程序中规定的操作; • 延迟一两秒后进行如下操作: – 执行操作; – 检查结果是否正确。
造成跳步。
-
2019年11月9日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误,所以让同事、 老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和 决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求 工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并 在执行下一步操作前解决它。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请 有经验的人员来观察工作人员在一个关键步 骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的 行为。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时,需要执行如下 的同行检查步骤: – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通 交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。
防人因失误工具应用规定课件
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详细描述
某消防部门在进行灭火训练时采用模拟操作方式。模拟 火灾现场的环境和条件,让消防员在实际操作前进行模 拟演练。通过模拟操作,消防员能够熟悉操作流程和提 高应对紧急情况的能力,从而在实际灭火时更加迅速和 准确地进行操作。
操作监护制度案例分析
总结词
操作监护制度是通过安排专人监护操作过程,及时纠 正操作人员的错误和疏漏,确保操作的正确性和安全 性。
防人因失误工具的未来发展趋势
智能化发展
随着人工智能和大数据技术的进步, 防人因失误工具将更加智能化,能够 自动识别和纠正人因失误,提高工作 效率和安全性。
集成化发展
定制化发展
针对不同行业和企业的需求,防人因 失误工具将更加定制化,能够提供个 性化的解决方案,满足不同企业的实 际需求。
未来防人因失误工具将更加集成化, 能够整合多种功能于一体,方便用户 管理和使用。
03
防人因失误工具的应 用规定
核查表的应用规定
核查表是用于预防人因失误的重要工 具,应在使用前进行详细审查和修改 ,确保其完整性和准确性。
核查表应在操作前进行核查,确保所 有相关人员都清楚了解操作步骤和要 求。
核查表应包括操作步骤、注意事项、 安全要求等内容,以便操作人员在使 用过程中进行参考和检查。
操作人员的技能水平和安全意识。
操作监护制度
操作监护制度是指在进行重要或危险的操作时,必须由专人进行监护,监督操作过程并确保安全。
操作监护制度可以确保在重要或危险的操作过程中有专人进行监督和指导,及时发现和纠正操作过程中的失误和问题。监护 人员通常需要具备相应的专业知识和经验,能够应对各种突发情况和问题,确保操作过程的安全性和可靠性。
操作后复查
操作后复查是指在操作完成后对设备、工具等进行复查,确保操作结果符合预期要求,及时发现和纠 正操作过程中的失误。
防止人失误的技术措施PPT课件
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确定职业合适性
工作定向分析
人员定向分析
包括确定 工作条件、 工作空间
等等
包括对人员 生理、心理 特征进行的
分析
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四、作业审批和安全确认 (1)作业审批 在进行操作之前由有关管理部门进行作业审批,可பைடு நூலகம்保证
操作者的资格、能力等个人特征在符合作业要求,保证作 业在有充分准备、足够的安全措施的情况下进行操作。 (2)安全确认 通过安全确认可以在操作之前发现及纠正异常或其他不安 全问题,防止发生操作失误。
3种方式: ①利用不同形状或不同尺寸防止连结操作失误。 ②采取强制措施使人员不能行为失误。 ③使失误后果无害。
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4.警告
根据所利用的感官不同,警告分为:视觉警告、听觉警告、 气味警告、触觉警告和味觉警告。
警告是提醒人们注意的主要技术措施,它提醒人们注意危 险源的存在和一些操作中必须注意的问题。
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2.采用冗余系统
构成方式
二人操作
一人操作一人监视,如果一人 失误另一人可以纠正
人机并行
人的缺点由机器来弥补,机器 发生故障时由人员发现故障,
并采取适当措施来克服
审查
在时间比较充裕的场合 通过审查可以发现失误
纠正失误
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3.耐失误的设计
耐失误(防失误)设计是通过精心设计使得人员操作时不 能发生失误或不易发生失误。
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4.安全教育的方法 5.安全教育三阶段 (1)进行安全知识教育,使人员掌握有关事故预防的基
本知识。 (2)进行所谓“会”的安全技能教育。经过安全知识教育,
尽管操作者已经充分掌握了安全知识,但是,如果不把这 些知识付诸实践,仅仅停留在“知”的阶段,则不会收到实 际效果。 (3)进行态度教育(最重要的阶段) 目的:使操作者尽 可能自觉地实行安全技能,搞好安全生产。
防错法(质量管理类工具) ppt课件
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ppt课件
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六、三类检测方法
2、信息型检测
信息型检测带有预防性质,虽然它在抽检时间上是 与生产过程同步进行的,但通过信息型检测可以及时 发现过程是否处于统计受控状态,一旦有失控迹象, 可以灵敏地在控制图上显现出来,从而可以将缺陷原 因消灭在萌芽状态。信息型检测投入的成本比判断型 检测少得多,效果也好很多。目前质量管理水平较高 的公司均广泛采用信息型检测技术。
ppt课件
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六、三类检测方法
1、判断型检测
判断型检测是指在通过对产品的 检测和挑选,以将不合格品从合 格品中挑选出来的检测方法,一 般LQC所进行的检验和测试均为判 断型检测。
ppt课件
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六、三类检测方法
2、信息型检测
信息型检测是通过抽样方法取得 检测数据,并利用此数据,来监 控生产过程的稳定性。统计过程 控制(SPC)方法所进行的检测即 为信息型检测
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六、三类检测方法
3、溯源型检测
溯源型检测是对过程的作业条件进 行检测和确认,以保证在作业之前即 满足高质量生产所需的条件。如新产 品开发设计过程的设计数据审查及测 量系统评估即为溯源型检测。
我们在来看看这三种检测方法的比较。
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六、三类检测方法
1、判断型检测
判断型检测是一种事后补救方式,它不能防止缺陷的产 生,只可以发现并隔离缺陷并为后续改鄯提供某些信息, 相当于救火。等到火警发生才去扑救,往往损失惨重。理 想的过程应该是免检的,即通过预防使过程缺陷为零,自 然无须去检验,由于质量管理水平有限,目前绝大多数公 司都在浪费大量的人力物力进行判断型检测,在质量管理 水平很高的公司投入在判断式检测上的资源相对要少得多, 当然最终的目标是完全取消判断式检测。
防误措施的讲解及运用pptx.pptx
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可逆性
设计应允许用户撤销或回退操作,防 止因误操作导致不可逆的后果。
反馈明确
用户操作后,系统应提供明确的反馈 ,让用户清楚操作是否成功以及系统 当前的状态。
操作反馈设计原则
实时性
操作反馈应实时、准确地反映用户操作和系 统状态,确保用户始终了解当前情况。
多渠道反馈
除了视觉反馈外,还应提供听觉、触觉等多 渠道反馈,以适应不同用户的需求。
评估周期
定期进行效果评估,可以 根据实际情况设定周期, 如每季度、半年或一年等 。
常见防误措施的问题与改进
01
问题一
措施不完善。一些防误措施可能存在漏洞或不足之处,无法完全防止误
操作的发生。改进方法:对措施进行全面审查,发现并完善存在的问题
,及时修补漏洞。
02
问题二
执行不严格。即使有了良好的防误措施,但如果执行不严格,也会导致
直观性
反馈信息应以直观的方式呈现,便于用户快 速理解。
适度性
反馈信息的数量和详细程度应适中,避免过 多或过少的反馈信息对用户造成干扰。
容错设ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ原则
预防错误
识别错误
通过设计合理的操作流程和界面,降低用 户犯错误的可能性。
在用户操作出现错误时,系统应能够及时 识别并给出提示。
恢复能力
记录与学习
系统应具有恢复能力,允许用户在错误发 生后进行纠正,避免造成严重后果。
方向三:人机协同。加强人与机器之间的协同和 交互,构建高效、直观的操作界面,提高操作的 准确性和效率。
方向二:流程优化。对工作流程进行梳理和改进 ,消除不必要的环节和操作步骤,降低误操作的 可能性。
通过以上评估、改进和优化,可以进一步完善防 误措施,提高工作安全性和效率。
防人因失误ppt
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MY12-02型防人因失效系统简介
思维变革
传统的防人因失误手段,通常都是强调要我们的工作人员有责任 心、有安全意识、要培训、要教育、要集中精神等等,就是要求我们 的当事人要有很高的自律性和主动性!但是,我们在PPT第3讲已经 得出结论:在工业安全的“人-机系统”中,人的可控制性和可靠性 都是最差!因此传统的手段显得心有余而力不足!----效果欠佳; 防人因失误系统,则颠覆了传统理念:无论你有责任心也好,还 是无责任心也罢,无论你精神集中也好,还是精神欠佳也罢…,我通 通说给你听、通通显示给你看,怕你忘记犯糊涂,就通通告诉你第1 该做什么,第2该做什么…。因此防人因失误系统是一种模式的转变: 变“我要你主动”为“无论你主不主动,你按我要求而动”,即变主 动为被动。 防人因失效的手段产品化是对传统防人因失效方式的发展和完善。
深圳市铭宇科技发展有限公司
MY12-02型防人因失误系统简介
MY12-02型防人因失效系统简介
不该发生的故事
1987年5月3日22时10分,红光化工厂TNT硝化车间 发生爆炸,爆炸药量约19吨,当场死亡7人,重伤8人,轻 伤52人。整个硝化工房和设备被炸成一片废墟,炸毁房屋 面积4281平方米。 发生事故的当班是5月3日16时45分接班,17时许, 程序规定应控制4号、5号两机的硝化温度。按操作要求, 应打开4、5号机冷却阀,由于工人疏忽,打开成了3、4号 机冷却阀,约21时50分,5号硝化机上盖各观察孔冒出少 量硝烟,随即硝烟增大,硝化温度急速上升,硝化机孔盖 被冲开,喷出火焰,发生爆炸。 由于一个疏忽,产生了误操作,酿成的是惨剧。
MY12-02型防人因失效系统简介
位置确认器和任务确认器联动工作方式
位置确认器安装在关键路径上,比如,重要设备房门入口
《防人因失误工具》课件
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介绍工具的全面性和对人因失误的有效预防和修正方法。
3 成本效益
讨论使用该工具相对于潜在损失的成本优势。
工具的限制和局限性
技术要求
指出工具可能需要的技术支持和资源要求。
应用场景
描述工具适用和不适用的特定情况和场景。
结论和总结
结论
总结工具的优势、作用和局限性,以及将来的发展方 向。
总结
强调工具在预防人因失误方面的重要性和实际价值。
工具的案例分析
1
案例一
描述一个成功应用《防人因失误工一个潜在的错误被《防人因失误工具》防范的案例,并讨论可能的后果。
3
案例三
介绍一个应用该工具但并未达到预期效果的案例,并探讨原因和改进方法。
工具的优点
1 简单易用
强调工具的易学易用性,以及对各种人群的适用性。
减少错误
探讨《防人因失误工具》在降 低错误发生率和改善系统安全 性方面的作用。
提高效率
说明工具如何帮助提高工作效 率和减少资源浪费。
改进流程
展示如何使用工具来优化流程 和提升组织绩效。
工具的使用方法
步骤一 步骤二 步骤三
了解工具的基本原理和使用要点。 研究案例和成功经验,学习如何正确运用工具。 进行实际操作和模拟演练,以加深理解和掌握技巧。
《防人因失误工具》PPT 课件
本课件将介绍《防人因失误工具》,包括工具的介绍、作用、使用方法、案 例分析以及优点、限制和局限性。
工具的介绍
工具的定义
解释什么是《防人因失误工具》和其在实践中的应用。
工具的组成
介绍工具所包含的各个要素和组件。
工具的特点
概述工具的独特特点和与其他方法的区别。
工具的作用
防人因失误工具的应用
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防人因失误工具的应用在日常工作中,需将相关的防人因失误工具运用到位,1班前会;交接班完成后,接班值值长应按照程序《运行值班管理;2工前会;每一项工作都要进行工前会,重要工作的工前会需要做;工前会的一般步骤;—审视人员知识和经验;—介绍并讨论关键步骤;-识别可能出错的情形;—预想最坏情景和后果;-评估预防措施和预案;工前会的一般要求;—召开时在日常工作中,需将相关的防人因失误工具运用到位,不能流于形式。
1班前会交接班完成后,接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定,在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会,不能参加该会的人员必须得到值长许可。
班前会期间,仍然应该确保对机组的连续监控,班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。
对于未能参加班前会的人员,同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息.班前会的具体要求见《运行值班管理》。
2工前会每一项工作都要进行工前会,重要工作的工前会需要做好记录.尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。
工作越复杂,或出现失误的潜在后果越严重,工前会应该越详细工前会的一般步骤:—审视人员知识和经验;—介绍并讨论关键步骤;-识别可能出错的情形;-预想最坏情景和后果;—评估预防措施和预案;工前会的一般要求:-召开时间尽可能接近执行任务的时间;—选择不受其他不必要事情干扰的地方;—使用合适的检查清单方便工前会的召开;—所有参加者都有充分的机会提问;—检查工作程序是否适用于本项工作;—所有直接参与工作的人员都应出席,确认人员资格、授权符合要求;—向所有工作人员明确工作范围与工作内容,分配工作任务,确定每个人在工作中担任的角色,明确联系方式;—对关键步骤进行讨论分析;—分析潜在的风险,识别可能出现的失误;—预见出现失误的潜在后果,并制定落实具体的、可执行的预防措施;—回顾厂内外相关的经验反馈;工前会常见失效症状:-作业相关人员没有到齐;—会前未完成必要的准备;-会议环境容易让人分心;-缺少提问、讨论和互动;-不讨论安全风险和措施;—不讨论人因陷阱和措施;-不讨论相关的经验反馈;-讨论内容笼统而不具体;—工前会后更换作业成员;3使用和遵守程序按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行.同时需做到以下要求:1) 确保正确理解程序的目的和含义;2) 使用前确认程序是最新版本、程序是完整的,无缺页情况,并适用于本项工作;严格按规定的顺序执行程序中的各步骤,除非有其他说明或要求;执行操作前明确预期的响应,操作后确认是否得到预期的响应;5) 阅读并关注程序中的“注意问题"、“经验反馈”、“应具备的条件"及“备注”信息;4自检任何操作,尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作,在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。
防人因失误工具应用规定PPT
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防人因的流程和规定
工后会 使用条件: 工作过程中出现了没有考虑到的异常或意外情况; 非常规的工作任务(三个月及以上才执行一次的工作); 复杂的工作任务(需要三个及以上工作组紧密配合执行的工作); 工作的参与者认为需要召开工后会的操作。 使用方法: 由工作负责人主持,主要参与者都参加,以讨论或提问的方式进行。可以是简单的几句话总结讨论,也可以是详细的正式的讨论。工后会的内容可以包含如下方 面: 任务过程中出现的主要问题及良好实践; 规程和工器具是否需要优化; 任务安排和实施过程是否需要改进和优化; 是否需要对相关知识和技能进行培训。 特殊规定: 工后会是以总结经验、改进工作绩效为目的,不追究责任。 工后会维修使用《工后总结记录表》(MA-QS-112),运行使用《操作任务单》(TMT-QSGOP001)。其他领域可以参考使用附录8.3中的确认单。 讨论的各项改进意见和良好实践必须填写状态报告。 工前会和工后会具体使用方法请参阅程序HF-QS-2011《工前会及工后会使用细则》。
防人因的流程和规定
独立验证 使用条件(在电厂运行工作的口头信息传递过程中必须使用三向交流): 下达操作指令,以及要求接收者采取下一步行动的沟通; 对重要的系统、设备状态或参数进行的沟通或确认; 涉及到电站、人员安全状况的报告及交流(如汇报现场火情); 职责转移、工作移交时(如:操纵员临时离开岗位,须将工作交待到另外一名授权的操纵员时); 接受电网调度指令。 使用方法: (信息发送者): 称呼对方名字,引起听者注意; 自报姓名、单位; 说出要传递的信息(关键信息减慢语速,口齿清晰,讲普通话)。 (信息接收者): 用自己的语言重复听到的信息;(如有需要用笔纸记录下对方的要求如没听清楚要求对方重复) 用提问方式澄清对方的重点要求或信息; 等待(或要求)对方回答:“是的。” (信息发送者): 发送者核实信息正确后对接收者说“正确”、“对的”等表示肯定; 如果信息错误,则重新开始以上沟通流程。 特殊规定: 传递信息后代表所交待的任务的职责由信息发送者转移给信息接收者。 使用专业术语进行交流,禁止使用地方话或俗语。 推荐使用字母法进行交流(见附录1《字母法发音表》)。
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定义
9、使用规程:指在任何活动中必须严格按照反映电厂设计基准的电厂适用规程来行动。该类文件 包括程序、政策、工作包/说明、工作单等。 10、连续使用:在执行规程的某个步骤前以及按既定顺序执行每个步骤前,阅读每个步聚,然后由 执行人在执行完每个步骤后进行签字或确认。 11、参考使用:执行行动时,做几步就参看下规程,以确认该行动执行得准确无误。把规程放在手边 或放在工作地点附近。 12、记忆使用:可以凭记忆执行行动,但在改变电厂状态前要浏览规程,以便操作员了解所有的行动。 13、工前会:指在执行一项工作或任务前,相关工作人员之间进行的面对面的准备会,以便清楚地理 解任务目标、工作范围、工作风险、安全要点、防护措施、应急预案的活动,保证有效完成工作或任务 14、工后会:在一项任务/工作执行完后,工作人员之间进行的面对面的总结会,以清楚地总结出工作 执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项。 15、质疑的态度:指在工作中要保持一种去伪求真的探究工作态度,通过对自己或者他人提出并解决 疑问,确认所做的计划、判断和决定与当前情况相适应。 16、不确定时暂停:指当工作人员在实施任务过程中,遇到有疑问或自己不能确信是正确的时候,停 止工作,向他人求助或澄清后,再继续执行任务的行动。
培训管理处
1、组织防人因失误工具使用训练 ;
2、提供防人因失误工具使用训练所需的各类教材、教具、设施等培训需求 ;
各处室
1、各处室、科室及班组负责人在实际工作中倡导并督促工作人员使用防人因失误工具; 2、各处室、科室负责人在观察指导活动中指导工作人员正确使用防人因失误工具; 3、各处室每一名员工都应正确理解和自觉使用防人因失误的工具; 4、各处室应该组织处内开展防人因失误工具的使用培训。
防人因的流程和规定
1、防人因失误工具内容及称呼规范 公司使用的防人因失误工具有以下十个:自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、 质疑的态度、不确定时暂停。 2、防人因失误工具使用 自检
使用条件:所有活动中都必须使用自检 使用方法:自检工具的使用依据STAR原则 第一步:停(STOP) 工作开始前,停止手头的其它一切工作; 将注意力集中到当前的工作对象。 第二步:思(THINK) 目前在执行什么工作,工作对象是什么,将要对其进行如何处理 ;手中使用的 规程或者参考资料或者工具等是否适用于当前的工作; 工作条件是否已经具备;如此执行后的预期 响应是什么,我的工作目标是什么,可能会出现什么异常状况,工作错误的可能后果是什么,应该如 何避免或者应对。 第三步:行(ACTION) 确认操作对象,手指对象,念出工作对象的名称(及编号);大声地说出操作 内容,确认内容正确; 停顿约两秒钟; 执行操作。 第四步:审(REVIEW) 确认系统、设备暂态结束,状态稳定;核实操作结果符合预期;如果出现异 常,及时进行汇报,按照预想方案进行响应。
防人因的流程和规定
他检
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使用条件: 操作人认为需要进行他检; 操作任务中的关键步骤; 改变反应性的操作; 重要设备启、停或重要功能的投、切; 第一次执行某项操作; 不经常执行的操作; 规程中明确要求执行他检的工作。 使用方法: 操作人对操作对象进行自检; 检查人确认操作对象正确; 检查人确认要执行的行动和操作对象是正确的。如果检查人不同意操作人的意见,则终止操作; 操作人执行操作; 检查人确认操作后状态并确认说出:“对,正确”。 特殊规定: 他检的主要目的在于确保操作人的“行动”和“操作对象”的正确性。 他检和操作监护的不同点在于:他检关注行动和操作对象,而操作监护不仅关注操作的执行过程,也包括对操作前的状态、配置和操 作后的响应的确认。 他检,执行的正确性由操作人负责。
防人因失误工具应用规定
(秦一厂、方家山)
2014年8月
目的
为规范中核核电运行管理有限公司(以 下简称中核运行)的防人因失误工具 的使用,特制定本制度。
适用范围
适用于中核运行各生产单元防人因失误工 具的使用。
定义
1、人员行为:人员的所作所为,即为达到一个目的而采取的一系列动作。 2、人因失误:因人的固有特性和缺陷,所导致的和期望的或规范的行为标准有偏差的行为,由这样 的行为所产生的失误。 3、防人因失误工具:能预防人因失误的个体或集体的行为方式、工作方式或思维方式。 4、自检:自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考,在工作中给予了正确 的执行,并在工作后对预期响应进行了审查。 5、他检:指在执行某个具体行动之前和期间,为了确保操作对象和动作的正确性而采取的,由两个 人(一人是操作执行人,一人是操作监护人)在同一时间和地点共同执行同一任务,其中一人操作, 一人同步确认。 6、监护:指在执行某个具体行动之前和期间,为了确保操作对象和动作的正确性,以及确认设备或 系统状态的正确响应而采取的,由两个人(一人是操作执行人,一人是操作监护人)在同一时间和地 点共同执行同一任务,其中一人操作,一人同步确认。 7、独立验证:是将工作人员分为执行组和验证组两个小组,执行组和验证组先后派出,执行同一任 务,后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认。 8、三向交流:指通过信息的发送、复述和确认,从而确保信息从发送人准确无误地传输给接收人的 一套特定口头交流原则。
防人因的流程和规定
监护
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使用条件: 对涉及核安全、工业安全、辐射安全、环境安全以及电厂的稳定运行,可能立即产生不可逆影响的工作任务。 使用方法: 操作人、监护人同时到达操作现场; 操作人手持执行文件,阅读操作步骤; 操作人手指设备或者触摸要操作的设备,大声说出:要操作哪项设备(编码)、对其进行何种操作; 监护人核对操作人的口颂指令及指向的设备与程序的规定一致后,回答“对,请执行”; 操作人执行操作,监护人确认操作和预期一致,否则及时制止; 操作人手指向或轻触响应设备(如指示表、显示数值或状态等),读出响应状态或数值,确认响应正常; 监护人手指向或轻触响应设备,读出响应状态或数值,确认响应正常后,回答:“正确”。 特殊规定: 要求监护人的操作授权不得低于操作人。 监护,操作的正确性由监护人和执行人共同负责。
各处室责任经验ຫໍສະໝຸດ 馈处1、编制升版防人因失误工具相关制度、手册; 2、规划、促进防人因失误工具使用的规范化、标准化; 3、配合编制防人因失误工具使用的培训教材、教案; 4、为防人因失误工具的使用提供技术支持和指导; 5、跟踪学习国际防人因失误工具使用的先进经验,并根 据情况对公司相关工作进行改进。
各处室责任
防人因的流程和规定
独立验证
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 使用条件(在电厂运行工作的口头信息传递过程中必须使用三向交流): 下达操作指令,以及要求接收者采取下一步行动的沟通; 对重要的系统、设备状态或参数进行的沟通或确认; 涉及到电站、人员安全状况的报告及交流(如汇报现场火情); 职责转移、工作移交时(如:操纵员临时离开岗位,须将工作交待到另外一名授权的操纵员时); 接受电网调度指令。 使用方法: (信息发送者): 称呼对方名字,引起听者注意; 自报姓名、单位; 说出要传递的信息(关键信息减慢语速,口齿清晰,讲普通话)。 (信息接收者): 用自己的语言重复听到的信息;(如有需要用笔纸记录下对方的要求如没听清楚要求对方重复) 用提问方式澄清对方的重点要求或信息; 等待(或要求)对方回答:“是的。” (信息发送者): 发送者核实信息正确后对接收者说“正确”、“对的”等表示肯定; 如果信息错误,则重新开始以上沟通流程。 特殊规定: 传递信息后代表所交待的任务的职责由信息发送者转移给信息接收者。 使用专业术语进行交流,禁止使用地方话或俗语。 推荐使用字母法进行交流(见附录1《字母法发音表》)。
防人因的流程和规定
工前会
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 使用条件: 工前会可分为简单工前会、标准工前会; 对于简单的,经常重复的并且没有严重后果的操作,采取简单工前会 对于复杂的(需要三个及以上工作人员或工作组配合完成的)、不经常重复的(执行周期大于等于3个月的)、或者有严重后果的(例如:会造成停机、停堆、引起堆 机功率波动、导致重水泄漏、导致重要设备损坏等的),必须召开标准工前会。 使用方法: 简单工前会: 陈述工作的内容、目的、分工; 说明该项工作涉及的安全事项; 提醒工作中需要用到的个人防护用品(如果需要)。 标准工前会: 主持人介绍工作任务的总体情况:任务背景、目的、时间、内容、最终状态、涉及的规程、人员分工、机电仪配合要求; (参加工作的工作人员应在工前会之前已经阅读过该规程,并了解了规程的主要内容。)主持人组织讨论:操作流程、操作范围,涉及哪些系统、设备和岗位;讨论识 别规程的关键步骤、在关键步骤需要采用哪种防人因失误工具、讨论注意事项、操作要点,如有需要学习图纸; 明确TS的相关要求、停止工作或者采取特定行动的限值、对其它工作的影响、接口和限制要求以及管理层介入程度和监督部门的监督要求 ; 预计最容易失误的环节;讨论安全风险、各类防护及预防措施;预见失误后果,讨论应对方案; 回顾运行经验; 明确专业和工作组之间的联络方法,宣布会议结束; 如果工作任务有顺序要求,在工前会上进行明确; 对程序中不适用的操作步骤做好N/A的标识; 特殊规定: 工前会召开,维修领域使用《工前会议记录表》(MA-QS-112),运行领域使用《操作任务单》(TMT-QSGOP001),其他领域参考使用附录8.1中的《简单工前会 确认单》。 确认单中的各确认项旨在为主持人提供全面的提醒注意事项,以确保能召开高质量的工前会。和本次任务相关,并已经在会上讨论过的确认项,在确认框内打钩√;不 适用于本次任务的提醒项,在确认框内打钩X。
防人因的流程和规定
使用规程
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 使用条件: 规程根据使用类型分为三类:记忆使用、参照使用和连续使用; 三步以上的操作均需要“连续使用规程”。 使用方法(以下所有规定均为对“连续使用”型规程的规定) 程序使用前【这一步通常在召开工前会时(或之前)完成】 确认程序是最新版,且为受控版本; 检查程序是否缺页(特别是最后一页); 确认规程的适用范围、先决条件和限制条件是否适合当前操作; 阅读、熟悉程序对于“关键步骤”标识出来,对不适用的步骤在步骤后面写上“N/A”;理解程序中的各种警示、限制条件和提示信息(这一步骤建议在工前会上完成) ; 如需连续执行多份程序,在程序的封面上写好使用顺序编号。 程序执行过程中: 除非程序中有明确说明,否则应该严格按照程序规定的顺序执行,不能跳步、漏步; 在步骤执行前,在该步骤相应位置画圆圈“” 阅读并理解该步骤之后,执行操作,操作完成后,在该步骤圆圈上画杠“”; 如果在程序执行过程中,出现的响应和程序描写不一致,则经过讨论评估,如果该步骤不影响后续步骤的执行,则在该步骤圆圈上画杠“ ”,并在该步骤边上做好信 息描述;如果影响后续步骤的执行,则暂停当前操作将系统、设备置于安全状态并及时汇报操纵员或值长; 如果在执行过程中发现程序错误或无法执行,或步骤不成功或信息未能得到确认,应该暂停当前工作,将系统、设备置于安全状态并及时汇报操纵员或值长; 如果工作被中断,重新开始执行程序时,要重新确认前提条件是否仍然适用,并从程序的第一步开始执行; 对于主控和现场配合执行的程序执行,现场和主控都拿一份完整的规程。一般在工前会上,在程序上,将现场或主控(一般是指执行步骤少的那份规程)需要执行的步 骤用彩笔做好标识,现场或主控只执行彩笔标识的步骤,而没有做标识的那份程序则完整执行; 程序执行完毕后: 浏览已执行完毕的程序,确认已按要求完成程序的所有内容; 对已执行完毕的程序进行签字或盖章; 对于执行程序过程中发现的问题,填写状态报告; 将规程使用中遇到的问题在工后会中讨论。