护理文书鱼骨图分析法
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【优秀文档】护理文书鱼骨图分析法演示PPT资料
20❖15年11月25日
❖ 头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体
智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
❖ BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问பைடு நூலகம்为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
头脑风暴❖研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
标注制图日期。 改变发生的时间、时期或顺序。
鱼头在左❖，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
「制度执行不好 → 流程不严格」
标注制图人姓名。 不去阻除碍 不个必❖人要新部观门点和的动产作生,改，善激对发象个是人什追么求？更改多善更目好的的是主什意么。？
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。
头「脑出❖风 院暴漏因研评其讨估会」形时，「状让漏很所评有估像成人员签鱼表字骨达」心，声，是应一尽可种能多发而现全地问找出题所“有可根能原本因原，而因不仅”限的于自方己能法完，全掌是控或一正种在执透行的过内容。
❖ 头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体
智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
❖ BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问பைடு நூலகம்为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
头脑风暴❖研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
标注制图日期。 改变发生的时间、时期或顺序。
鱼头在左❖，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
「制度执行不好 → 流程不严格」
标注制图人姓名。 不去阻除碍 不个必❖人要新部观门点和的动产作生,改，善激对发象个是人什追么求？更改多善更目好的的是主什意么。？
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。
头「脑出❖风 院暴漏因研评其讨估会」形时，「状让漏很所评有估像成人员签鱼表字骨达」心，声，是应一尽可种能多发而现全地问找出题所“有可根能原本因原，而因不仅”限的于自方己能法完，全掌是控或一正种在执透行的过内容。
护理文书鱼骨图分析法讲解
２ 主骨
精品资料
１
特性
鱼骨头分析法的步骤(bùzhòu)
③大骨和要因。
大骨上分类书写(shūxiě)3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因
小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
精品资料
鱼骨图分析法的步骤(bùzhòu)
④中骨、小骨、孙骨。 中骨「事实」。
整理问题型
各要素与特性(tèxìng)值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么
……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善……”来写。
精品资料
鱼骨图分析方法基本(jīběn)结构
○○○○○
７
３
２
４５
１
６
精品资料
第三部分(bù fen)：步骤
精品资料
年龄漏岁
体温单漏页码
转入病人漏血压、体重
体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号
已取消医嘱仍签字
血压体重写错行
呼吸写错行或漏写
医嘱护士漏签字
医生漏签字
已回的特殊检查仍用铅笔标注
医生重打医嘱太多
医生打印不及时
漏住院号
抽血漏签名
体温单
医嘱单
精品资料
仪器设备
系统漏洞 确认生成错误
系统错误导致医嘱未生成
护理人员
症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
护理文书鱼骨图分析法
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。 头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
未严格执行查对制度 信息系统不完善
行为因素
其他因素
护理文书质量低分析
护士认知 原因之四 入院评估表
责任心欠佳 对标准了解不够 制度执行不好 流程不严格 工作检查不够 漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项ห้องสมุดไป่ตู้
漏评估人签字
年龄漏岁
体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大
未及时审核 操作流程与临床脱节 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
整理杂物 放入床头 柜及衣柜
院感控制
患者床下 杂物较多
告知洗手 重要性， 相互提醒
急救器材管理
输液时 两病人 之间有 时遗忘 使用 洗手液
护理技术操作
治疗 班定 急救 时进 车表 行清洁 面时 有药 滋和 灰尘 规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
安全使用 杀虫剂 夏日来临 出现蚊虫
组长监督 更换
有血 、尿渍的 床单未及时更换
交接班时认真检查 及时处理
护理文书鱼骨图分析法PPT课件
3.WHEN 何时
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
编辑版pppt
7
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
编辑版pppt
8
第三部分：步骤
编辑版pppt
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
编辑版pppt
20
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2015年11月25日 ***、***、***
编辑版pppt
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
编辑版pppt
7
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
编辑版pppt
8
第三部分：步骤
编辑版pppt
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
编辑版pppt
20
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2015年11月25日 ***、***、***
编辑版pppt
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
护理文书鱼骨图分析法.ppt
护理鱼骨头分析法
xx医院 2016 年 6 月 12 日
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 目标集中，追求设想数量，越多越好。 主张独立思考，各抒己见。 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
为何在那时做？是否在别的时间做更 有利？
为何要这个人做？是否有可以做的更 好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
xx医院 2016 年 6 月 12 日
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 目标集中，追求设想数量，越多越好。 主张独立思考，各抒己见。 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
为何在那时做？是否在别的时间做更 有利？
为何要这个人做？是否有可以做的更 好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
护理文书鱼骨图分析法课件.
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状；
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； 以团队努力，聚集并攻克复杂难题；
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 医生打印不及时 抽血漏签名
血压体重写错行 呼吸写错பைடு நூலகம்或漏写 漏住院号
医生漏签字 医生重打医嘱太多
体温单 原因之三
医嘱单 原因之四
仪器设备
系统漏洞
护理人员
护理病历缺陷分析
确认生成错误
N0级专业知识缺乏 岗位职责履行不到位
风险防范意识不强
护士配备不足
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大
未及时审核 操作流程与临床脱节 质量监管不到位
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的
原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。
• 主张独立思考，各抒己见。
• 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
大骨
孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状；
能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； 以团队努力，聚集并攻克复杂难题；
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 医生打印不及时 抽血漏签名
血压体重写错行 呼吸写错பைடு நூலகம்或漏写 漏住院号
医生漏签字 医生重打医嘱太多
体温单 原因之三
医嘱单 原因之四
仪器设备
系统漏洞
护理人员
护理病历缺陷分析
确认生成错误
N0级专业知识缺乏 岗位职责履行不到位
风险防范意识不强
护士配备不足
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大
未及时审核 操作流程与临床脱节 质量监管不到位
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的
原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。
• 主张独立思考，各抒己见。
• 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
大骨
孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
【优秀文档】护理文书鱼骨图分析法PPT资料
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
❖ BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的 或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
支干
支干
不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因；
以有团无主队 其努他干力任，何聚补集充并和攻改克变复可杂以难更题好；？
未严格执行身份识别制度
中原因
结果
发烧病人漏复试或降温符号
「现制地度 现执物行前不要好围绕→事流实支程系干不统严的格整」理要因。
护理文书鱼骨图分析法
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
❖ 1953年， 管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因 （影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
❖ BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的 或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
支干
支干
不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。
辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因；
以有团无主队 其努他干力任，何聚补集充并和攻改克变复可杂以难更题好；？
未严格执行身份识别制度
中原因
结果
发烧病人漏复试或降温符号
「现制地度 现执物行前不要好围绕→事流实支程系干不统严的格整」理要因。
护理文书鱼骨图分析法
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
❖ 1953年， 管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因 （影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
护理文书鱼骨图分析法
护理文书的书写规范
• 书写要求：护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
• 书写格式：护理文书的书写格式应当符合医院和科室的相关规定，包括纸张大 小、页边距、字体、字号、行距等。
• 签名要求：护理文书的签名应当清晰可辨，包括签名者姓名、职务或职称、签 名时间等，签名应当使用黑色或蓝黑色墨水笔。
可进一步拓展应用领 域
本研究仅将鱼骨图分析法应用于 护理文书的分析中，未来研究可 以进一步拓展其应用领域，如护 理教育、护理管理等，为护理工 作提供更加全面和有效的支持。
THANK YOU
研究不足与展望
研究样本量较小
本研究仅选取了部分护理文书进 行分析，样本量较小，可能存在 一定的偶然性和误差。未来研究 可以扩大样本量，进一步验证鱼 骨图分析法在护理文书中的应用 效果。
缺乏长期跟踪研究
本研究仅对护理文书进行了短期 的分析和改进，未进行长期跟踪 研究，无法评估鱼骨图分析法的 长期效果。未来研究可以对护理 文书进行长期跟踪研究，进一步 探讨鱼骨图分析法的应用前景。
原理
将问题或目标放在鱼头的位置，然后分析产生问题的原因 或实现目标的条件，并将它们按照相互关联性整理成层次 分明、条理清晰的图形。
应用
鱼骨图分析法在护理文书分析中可以帮助护理人员系统地 分析护理文书中存在的问题，找出根本原因，并制定相应 的改进措施。
02
护理文书概述
护理文书的定义和作用
定义
护理文书是医疗护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士在观察、评估、判断患者问题，以及 解决患者问题过程中记录的过程、结果和患者病情变化的动态资料。
素，提出改进措施并跟踪效果。
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名称
「……」的特性要因图
.
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目 的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时
躁动病人
增加整理次数
床单位整 理洁度欠佳
交接班时 仔细检查 及时填写
毒麻 药品 登记 有漏
加强学习，高年资护士 指导填写
入院评估表 专科疾病及
阳性资料 描述欠准确
基础护理
毒麻药品管理 .
半小时签字，由组长检查
临时医嘱执行 后签字不及时
护理文书
2015年7月5日 护理部：白丽
.
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
.
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
.
第四部分：应用案例
.
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
是问题的症状； ❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点； ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题； ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因； ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系； ❖ 采取补救措施，正确行动。
.
第二部分：类型、结构
.
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
工作量大 未及时审核
操作流程与临床脱节
质量监管不到位
制度流程
护士长
.
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理 院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
杂物较多
告知洗手 重要性， 相ห้องสมุดไป่ตู้提醒
输液时 两病人 之间有 时遗忘
使用 洗手液
治疗 班定 时进 行清洁
护理鱼骨头分析法
xx医院 2016年6月12日
.
目录
鱼骨图的定义、用法 鱼骨图的类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤 鱼骨图的应用案例
.
第一部分：定义、用法
.
鱼骨图分析方法定义
❖ 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
其他因素
.
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
年龄漏岁 体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字
血压体重写错行
已回的特殊检查仍用铅笔标注
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
❖ 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
❖ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
为什么在那地方做？在何处做才是效 率最高？
为何在那时做？是否在别的时间做更 有利？
为何要这个人做？是否有可以做的更 好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
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鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
１
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结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
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１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角. ，中骨与主骨平行。
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
医生漏签字
呼吸写错行或漏写 医生重打医嘱太多
医生打印不及时
漏住院号
抽血漏签名
体温单
医嘱单 .
仪器设备
系统漏洞 确认生成错误
系统错误导致医嘱未生成
护理人员
护理病历缺陷分析
N0级专业知识缺乏
风险防范意识不强
岗位职责履行不到位 护士惰性
护士配备不足
护理人员未严格执行操作流程
操作流程掌握不到 忙于日常工作，疏于管理
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
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❖ 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因； ❖ 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
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鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３ ２ ４５
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１ ６
第三部分：步骤
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鱼骨图分析法的步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团 队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解 决的问题，并就此达成一致意见。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统.的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
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深究要因
６
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鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。