模板检验批质量验收记录表.doc
模板安装检验批质量验收记录
513/QH轴三层框架柱、剪力墙模板
安装报验申请表
欧阳学文
工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204
15/QH轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表
工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－。
模板安装检验批质量验收记录
5
中心线垂直偏差
≤15
mm
一般
项目
1
隔离剂的品种和涂刷方法
品种和涂刷方法应符合施工方案的要求。隔 离剂不得影响结构性能及装饰施工；不得沾污 钢筋、预应力筋、预埋件和混凝土接槎处；不 得对环境造成污染
2
多层连续支模
应符合施工方案的规定。上下层模板支架的 竖杆宜对准。竖杆下垫板的设置应符合施工方 案的要求
≤10
mm
13
标高
±10
mm
14
烟道预 埋螺栓
中心线位置
≤2
mm
15
顶标高
0～＋ 10
mm
16
预埋暗榫偏差
≤20
mm
总承包单位检查结果
项目专业工程师：
年 月 日
施工单位检查结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理（建设）
单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
3
模板的外观质量
板面平整，无卷边、翘曲、孔洞等
4
模板内部清理
干净无杂物
5
模板与混凝土接触面
无粘浆、隔离剂涂刷基本均匀
6
半径偏差
-5～+20
mm
7
模板表面平整度
≤5
mm
8
两邻模板高低
偏差
≤3
mm
9
同层模板上口
标高差
≤30
mm
10
筒壁厚度偏差
≤5
mm
11
预留孔洞、预埋铁件
截面尺寸偏差
0～10
mm
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录项目名称：[项目名称]检验批号：[检验批号]施工单位：[施工单位]监理单位：[监理单位]质检单位：[质检单位]日期：[日期]一、项目概述本次质量验收记录适用于模板安装工程，旨在确保模板安装的质量符合相关标准和要求。
二、检验批范围本次检验批的模板安装范围为：[具体范围描述]三、质量验收人员1. 施工单位负责人：[姓名]2. 监理单位负责人：[姓名]3. 质检单位负责人：[姓名]四、质量验收依据1. 《建筑工程质量验收规范》2. 相关标准和规范五、质量验收内容1. 模板安装质量验收1.1 模板材料及规格[对模板材料及规格进行检查，并记录相关信息]1.2 模板安装质量[对模板安装质量进行检查，包括固定情况、垂直度、水平度等，记录检查结果]1.3 模板支撑及固定[对模板支撑及固定进行检查，包括支撑方式、支撑点间距、固定方法等，记录检查结果]2. 其他质量验收内容（如有）[根据实际情况列出其他质量验收内容，逐项进行检查，并记录检查结果]六、质量验收结果根据对模板安装的质量验收，现对质量验收结果进行汇总：1. 完全符合验收标准和要求的项目数量：[数量]2. 符合验收标准要求但存在缺陷的项目数量：[数量]3. 不符合验收标准和要求的项目数量：[数量]七、质量验收结论根据质量验收结果，现对模板安装的质量进行评价并得出结论：1. 模板安装质量评价：[优、良、中、差]2. 若存在不符合验收标准和要求的项目，请说明具体问题，并提出整改要求。
八、质量整改措施对于存在不符合验收标准和要求的项目，应提出具体的整改要求，并指定整改责任单位和整改期限。
九、质量验收附件1. 照片记录：[拍摄模板安装的照片，并附于质量验收记录中]2. 相关文件资料：[如施工图纸、设计说明等]附注：[请在此处进行补充说明，如需要进一步澄清问题或提供其他信息]注：本质量验收记录经相关单位人员签字确认后方具有法律效力。
施工单位负责人签字：_______________日期：_____________监理单位负责人签字：_______________日期：_____________质检单位负责人签字：_______________日期：_____________。
模板安装工程检验批质量验收记录表
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
铝合金模板安装工程检验批质量验收记录表
差 表面平整度
3mm ±5mm ±2mm
3mm 1mm 3mm
专业工长（施工员） 施工单位 检查评定 结果
项目专业质量检查员：
验收部位 项目经理 分包项目经理
施工单位检查评定记录
监理（建 设）单位验
施工班组长 年月日
监理（建 设）单位 验收结论 专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
件 线位置
3mm 3mm
、 预 预埋筋
中心线 位置
5mm
一
4留Βιβλιοθήκη 孔般 洞 预埋螺栓外露长度 ﹢10,0mm
中心线 位置
2mm
项 目
允
许
偏 差
预留洞
外露长度 ﹢10,0mm
中心线 位置
10mm
尺寸 ﹢10,0mm
模 轴线位置
板 底模上表面标高
安
5
装 截面尺寸
允 许
垂直度
柱、墙、 梁
偏 相邻两板表面高低差
铝合金模板安装工程检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称
施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主控 1 模板支撑、立柱位置和垫板 项目 2 避免隔离剂污染
1 模板安装的一般要求
2 用作模板的地坪、胎模质量
3 模板起拱高度
预埋钢板中心线位置
预 埋
预埋管、预留孔中心
模板验收表
《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2002（2011版） 检查记录 检查 结果
验收项目 主 控 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 2 避免隔离剂沾污 1 模板安装的一般要求 2 用作模板的地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预 埋 件 、 预 4 留 孔 允 许 偏 差 预埋钢板中心线位置mm 预埋管、预留孔中心 线 位置mm 中心线位置mm 插筋 外露长度mm 预埋 螺栓 预留洞 中心线位置mm 外露长度mm 中心线位置mm 尺寸mm
模板安装检验批质量验收记录
001 单位（子单位） 工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 清水河畔 项目 楼 层 天保建设集团有限公司 分部（子分部） 主体结构分部分项工程名称 工程名称 混凝土结构子分部 项目负责人 分包单位 项目负责人 混凝土结构工程施工质量验收规范 （GB50204-2002）（2011年版） 设计要求及 规范规定 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 验收依据 最小/实 际 抽样数量 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 专业工长： 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 检验批容量 检验批部位 1 模板分项
一 般 项 目
轴线位置 模 底模上表面标高mm 板 截面 基础 安 内部 装 尺寸mm 柱、墙、梁 5 允 层高 不大于5m 许 垂直度 偏 mm 大于5m 差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm
监理单位 验收结论ຫໍສະໝຸດ 专业监理工程师： 年 月 日
模板安装检验批质量验收记录
1/2/3/4全/全1全/全2全/全3全/全4全/全6/66/66/66/66/66/66/66/66/66/6///6/6/6/66/6监理单位验收结论专业监理工程师：年 月 日施工单位检查结果主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
专业工长：项目专业质量检查员：年 月 日/相邻模板表面高差mm 2抽查6处，合格6处100%表面平整度mm 5抽查6处，合格6处100%6模板安装允许偏差轴线位置5抽查6处，合格6处100%底模上表面标高mm 5/层高垂直度mm 不大于6m 8抽查6处，合格6处100%大于6m 10模板内部尺寸mm 基础±10/柱、墙、梁±5/楼梯相邻踏步高差±5抽查6处，合格6处100%预留洞中心线位置mm 10抽查6处，合格6处100%尺寸mm +10，0抽查6处，合格6处100%预埋螺栓中心线位置mm2抽查6处，合格6处100%外露长度mm +10，0抽查6处，合格6处100%3抽查6处，合格6处100%插筋中心线位置mm 5抽查6处，合格6处100%外露长度mm+10，0抽查6处，合格6处100%第4.2.7条符合要求100%现浇结构多层连续支模规定第4.2.8条符合要求100%一般项目 模板安装的一般要求第4.2.5条符合要求100% 隔离剂的品种和涂刷方法第4.2.6条符合要求100% 模板起拱高度5预埋件、预留孔允许偏差预埋板中心线位置mm3抽查6处，合格6处100%预埋管、预留孔中心线位置mm 第4.2.3条/土层地基要求第4.2.4条符合设计要求100%主控项目模板支撑、立柱位置和垫板第4.1.2条第4.2.1条质量证明文件齐全，检验合格，报告编号√模板及支架的安装质量第4.2.2条符合设计要求√后浇带模板安装施工依据混凝土结构施工规范（GB50666-2011）验收依据《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位坡脚排水沟盖板施工单位广东金东建设工程公司项目负责人卜俊贤检验批容量19m模板安装检验批质量验收记录GD-C5-71157单位(子单位)工程名称新兴县河头镇河头居委青鸡山村后山崩塌地质灾害治理工程分部(子分部)工程名称排水工程分项工程名称模板分项。
模板工程检验批质量验收记录表
编号：
单位工程名称
分项工程名称
分部工程名称
结构工程施工单位项目责人检验批容量分包单位
分包单位项目
负责人
检验批部位
验收依据
人防验评标准
主
控
项
目
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查
结果
1
第条
模板及其支架应有足够的强度、刚度和稳定性
2
第条
固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、混凝土预制件等
3
第条
混凝土强度应符合设计要求及相关规定
一般
项
目
1
第条
模板安装应符合规定
2
第条
预埋件、预留孔和预留洞安装及允许偏差应符合规定
3
第条
现浇结构模板安装允许偏差应符合规定
施工单位
检査结果
专业工长：
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
完整版)模板工程检验批质量验收记录表
完整版)模板工程检验批质量验收记录表SG-013模板工程检验批质量验收记录表
工程名称：
验收部位：
项目负责人：
施工执行标准及编号：
质量验收规范的规定：
主控项目专业工长：
分部工程名称：
施工单位：
监理（建设）单位：
验收记录：
1.支架：
检查轴线位置，符合4.2.1条要求，无明显偏差。
底模上
表面标高符合4.2.2条要求，误差≤5mm。
截面内部尺寸符合
规定，无明显变形。
2.隔离剂：
隔离剂安装符合要求，未出现松动或错位现象。
基础、梁、柱、墙：
基础、梁、柱、墙的轴线位置符合要求，误差≤5m。
层高
垂直度符合要求，误差±5.相邻两板表面高低差符合要求，误
差±10.表面平整度符合要求，无明显凸凹不平现象。
预埋钢板、预埋管、预留孔中心线位置符合要求。
插筋外露长度符合要求，
无明显短缺或超长现象。
预埋螺栓中心线位置符合要求，外露长度符合要求。
预留洞尺寸符合要求。
起拱梁板长度≮4m，实测点合格率达到95%以上。
施工单位检查评定结果：
施工单位进行了检查，评定结果符合要求。
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建设）单位验收结论：
经检查，该工程验收合格。
模板安装检验批质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录表1. 引言本文档为模板安装的检验批质量验收记录表，旨在记录模板安装过程中的质量验收情况，确保模板安装符合规范和要求。
2. 项目信息项目名称：项目编号：施工单位：检验日期：3. 检验人员姓名职务4. 检验内容检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容5. 检验结果根据对以上检验内容的检查和测试，确认如下检验结果：检验内容检验结果模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容6. 检验结论根据以上检验结果，结合相关标准要求和设计要求，得出如下检验结论：检验内容检验结论模板材料质量模板安装的垂直度和平整度模板的固定和连接方式模板的支撑和支架的牢固性模板的防护层和保护措施模板的拆除和清理工作其他需要检验的内容7. 不合格处理如发现以下问题，请记录不合格项目并描述处理措施和结果：1.不合格项目1：•描述：模板材料破损严重。
•处理措施：更换破损的模板材料，并重新进行安装。
•处理结果：更换后的模板材料正常安装，符合要求。
2.不合格项目2：•描述：模板安装的垂直度不达标。
•处理措施：重新调整模板的安装位置，使其达到垂直度要求。
•处理结果：调整后，模板的垂直度满足要求。
8. 验收意见根据以上对模板安装的检验和不合格处理情况的评估，提出以下验收意见：1.合格。
2.不合格，需重新进行模板安装。
9. 验收人员姓名职务10. 验收日期验收日期： | |以上为模板安装的检验批质量验收记录表，记录了模板安装过程中的检验内容、检验结果以及不合格处理情况。
通过此表可以对模板安装的质量进行评估，并提出相应的验收意见和建议。
(模板制作工程)检验批质量检验记录表
表面平整度
2
连接孔眼位置
1
表面错台
2
3
混凝土底胎膜
长线台座宽度和单台座长度与宽度
±3
平整度
3
长线台座每10m和单台座四角相对高差
5
允许偏差项目共检测 点，合格 点，合格率 %
施工单位检验结果
监理单位检验结论
注： 胶合模板、钢框有；胶合模板按钢模板执行； 组合定型钢模板按国家现行标准《组合钢模板技术规范》（GB 50214）的规定检查； 异型曲面模板、滑模模板、离心成型构件模板等按设计要求检查。
（模板制作工程）检验批质量检验记录表
单位工程
分部工程
分项工程
检验部位
施工单位
项目负责人
质量检验标准名称及编号
质量标准规定
施工单位
检验记录
监理单位
检验记录
主要检验项目
1
模板及支撑的材料及结构必须符合施工技术方案和模板设计的要求。模板及支撑安装必须稳固、牢靠。
2
模板脱模剂应涂刷均匀，不得污染钢筋和混凝土接茬处。
一般检验项目
1
模板表面应平整、光洁，接缝应平顺严密、不漏浆。透水模板敷面材料应敷贴平顺。
2
用作底膜的地坪和胎膜，表面应平整，不应有影响构件质量的沉陷和裂缝。
允许偏差项目
允许偏差值
(mm)
实测偏差值(㎜)
抽查实测值(㎜)
1
2345源自6789
10
1
木模板
长度与宽度
＋5/-2
表面平整度
3
表面错台
1
2
钢模板
长度与宽度
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录一、检验批名称模板安装检验批二、施工单位施工单位：XXXX公司施工部位：XXXX楼三、检验内容1、现场模板安装是否符合设计要求2、模板板面的平整度是否符合要求3、模板的加固措施是否符合要求四、检验仪器设备1、 5m直尺2、接触式测高仪3、钢丝绳五、检验步骤及记录编号检验项目检验内容检验结果备注1 现场模板安装是否符合设计要求合格 / 不合格2 模板板面平整度是否符合要求合格 / 不合格3 模板加固措施是否符合要求合格 / 不合格1、现场模板安装是否符合设计要求实施检验时，检查模板搭设牢固是否平稳，模板是否有错拼，模板立杆、支撑圆孔是否对准，并作详细记录。
检验结果：检验项目检验内容检验结果备注现场模板安装是否符合设计要求合格 / 不合格2、模板板面平整度是否符合要求以5m直尺为主要依据，结合接触式测高仪对模板板面的平整度进行检验，着重检查垂直方向和水平方向，作详细记录。
检验结果：检验项目检验内容检验结果备注模板板面平整度是否符合要求合格 / 不合格3、模板加固措施是否符合要求主要检查临边模板加固和顶承模板加固措施是否在位、牢固，检查是否采用拉钢、大樘木、加强筋等进行加固。
作详细记录。
检验结果：检验项目检验内容检验结果备注模板加固措施是否符合要求合格 / 不合格六、检验评定经检验，各项指标均符合设计及规范要求，检验结果为合格，现场不必进行重新整改处置。
同时，要求施工单位在后续施工工作中，严格按照设计要求进行模板安装，保证施工质量。
七、检验人员检验验收人员：XXX、XXX检验日期：XXXX年XX月XX日八、附录无。
模板安装检验批质量验收记录
柱、墙、梁+4,-5
4
-2
1
4
2
3
-1
0
1
2
层高
垂直度
不大于5m 6
大于5m 8
4
5
2
1
0
6
1
7
5
2
相邻两板表面高低差2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
1
2
0
3
4
3
2
1
3
2
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表C－1 GB50204－2002
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
Q-H/1-5轴二层框架柱、剪力墙
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目技术负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
分包单位
分包项目经理
施工班组长
张道洲
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
模板工程检验批质量验收记录
模板工程检验批质量验收记录
一、工程名称：XXXXXX
二、施工单位：XXXXXX
三、验收日期：XXXX年XX月XX日
四、验收内容：
1. 模板安装工程检验批质量验收记录表（见附表）
2. 模板拆除工程检验批质量验收记录表（见附表）
3. 模板支撑工程检验批质量验收记录表（见附表）
4. 模板工程质量问题处理记录（见附表）
5. 模板工程质量检验评定表（见附表）
五、验收结论：
经过对模板安装、拆除、支撑工程的检验，本检验批质量符合要求，同意验收。
六、参加验收人员：
1. 建设单位：XXX、XXX、XXX
2. 监理单位：XXX、XXX、XXX
3. 施工单位：XXX、XXX、XXX
4. 设计单位：XXX、XXX、XXX
5. 其他单位：XXX、XXX、XXX
七、验收意见和建议：
1. 建议对模板工程质量进行定期检查，确保施工安全和质量；
2. 在模板安装和拆除过程中，应注意施工人员的安全，严格按照操作规程进行；
3. 建议对模板支撑工程进行定期维护和检查，确保工程质量和安全。
八、备注：
本记录一式四份，建设、监理、施工和设计单位各执一份。
如有疑问或需要进一步了解情况，请联系相关人员。
模板安装检验批质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录表1. 引言本文档旨在记录模板安装检验批的质量验收过程和结果，以确保安装过程符合相关要求和标准。
根据安装现场情况，对模板的质量进行全面检查和验收，包括模板的规格、尺寸、安装质量等方面。
本文档将记录每个检验批的具体情况，并进行评估和总结。
2. 检验批信息2.1 项目信息•项目名称：[项目名称]•项目位置：[项目位置]•施工单位：[施工单位]•监理单位：[监理单位]•检验批编号：[检验批编号]•检验批数量：[检验批数量]2.2 检验批列表检验批编号模板名称规格尺寸安装日期001模板A200x1003000x20002022-01-01 002模板B150x1002500x15002022-01-02……………3. 检验内容和标准3.1 检验内容根据模板安装的特点和要求，本次质量验收主要包括以下内容：1.模板的规格和尺寸是否符合设计要求；2.模板的表面平整度是否满足要求；3.模板的安装是否稳固可靠；4.模板的拼接是否紧密，是否存在缝隙；5.模板的边角处理是否合理；6.模板的防护措施是否到位。
3.2 检验标准检验标准参考以下要求：1.模板的规格和尺寸应符合设计文件的要求；2.模板表面平整度误差应控制在规定范围内；3.模板的安装应牢固可靠，不得有松动现象；4.模板的拼接应紧密，无明显缝隙；5.模板的边角应处理圆滑，不得有棱角；6.模板应采取合理的防护措施，防止污染和损坏。
4. 检验流程4.1 检验准备在进行模板安装检验之前，需做好以下准备工作：1.准备相关检验工具和设备，包括测量工具、拍照设备等；2.准备检验标准和要求的文档和记录表格；3.确定检验批的范围和数量。
4.2 检验步骤1.根据检验批列表，逐一检查每个检验批的模板安装情况；2.使用测量工具对模板的规格和尺寸进行检测，记录检测结果；3.对模板的表面进行平整度检验，测量表面的高低差，记录检测结果；4.检查模板的安装情况，包括连接处是否牢固、是否存在松动等；5.检查模板的拼接处是否紧密，是否存在明显缝隙；6.检查模板的边角处理情况，是否圆滑无棱角；7.检查模板的防护措施，包括是否采取了防污染和防损坏的措施；8.记录每个检验批的检查结果。
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-0011 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-0022 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-0033 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-0044 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-0055 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-0066 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-0077 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-0088 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-0099 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01010 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01111 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01212 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01313 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01414 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01515 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01616 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01717 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01818 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-01919 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02020 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02121 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02222 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02323 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02424 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02525 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02626 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02827 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02728 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02829 / 31模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（Ⅰ）编号：FC5410201-02930 / 3131 / 31。
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模板检验批质量验收记录表
04010202 □□□□单位工程名称隧道工程
分部工程名称洞口及缓冲结构
分项工程名称模板验收部位
施工单位项目负责人
施工质量验收标准名称及编号《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》 TB10753-2010
施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录
1 模板、支（拱）架及移动台架的结
第5.3.1 条
主构、材料的规格、质量
控
2 模板、支（拱）架及移动台架安装
第5.3.2 条
项要求
目
3 模板、支（拱）架及移动台架拆除第5.3.3 条
基础边缘位置+15，0
基础顶面高程±10
边强边缘位置+10，0
边墙拱脚、端翼墙顶面高程±10
模板安
模板表面平整度 5
一 1 装允许模板表面错台 2
偏差
般
（mm）
项中心位置10
目预留孔洞
+10，0
尺寸
中心位置 3
预埋件
外漏长度+10，0
缓冲结构减压孔的长、宽±15
2 非承重模板拆除第5.3. 5条
3 缓冲结构减压孔的长、宽±15 mm
施工作业人员
质量责任登记
专职质量检查员年月日施工单位检查
评定结果分项工程技术负责人年月日
分项工程负责人年月日
监理单位
验收结论
监理工程师：年月日。