外科病人的营养支持与康复护理措施
第7章 外科病人营养代谢支持的护理 外科护理课件
营养支持的途径
肠内营养支持（EN）
：指经口服或管饲通过 胃肠道途径，提供人体代谢所需要营养素的 一种方法。 肠外营养支持（PN） ：通过静脉途径提供人 体代谢所需营养素的一种方法
【护理评估】
（一）致病因素
1.高分解代谢状态 2.长期慢性消耗性疾病 3. 较长时间禁食的病人 4.吞咽或咀嚼障碍 5.意识障碍或昏迷
谢 谢！
【护理措施】
（一）肠内营养支持
1.输入途径及方法
2.肠内营养支持的并发症
3.肠内营养支持病人的护理 预防误吸是关键
（二）肠外营养支持
1.输入途径及方法
2.肠外营养支持的并发症
3.肠外营养支持的护理
【健康教育】 向病人及家属介绍营养不良的危害及肠外 营养支持的必要性；讲解肠外营养支持治疗 的常见并发症及护理配合.水肿
4.肱三头肌皮褶厚度测量
5.上臂肌周径测量
（三）辅助检查
1.血浆蛋白 2.氮平衡
3.免疫指标
（四）治 疗 原 则
1. 肠内营养：胃肠功能尚好的病人均可采用肠内 营养支持。 2. 肠外营养：胃肠道功能不能充分利用时即可考 虑肠外营养支持。
【护理问题】 1.营养不良 2.有误吸的危险 3.潜在并发症
第七章 外科病人营养代谢支持 的护理
鄂尔多斯市卫生学校 刘秀丽 制作
学习目标
1.营养支持的分类 2.肠内营养支持和肠外营养支持的护理措施
人体的基本营养代谢
机体的能量来源主要包括糖、脂肪、蛋白质 三大营养素
外科病人的代谢特点及营养需求
三大营养素处于高代谢状态，即分解代谢增 强而合成代谢降低的状态，这样就会使机体 很快出现营养不良，从而引起机体抵抗力降 低，使机体处于外科感染的高危状态。
外科快速康复ERAS下的营养支持
ERAS获益
提高治疗 效果 加速患者 康复 降低医疗 费用
减少术后 并发症
缩短住院 时间
减轻社会及 家庭负担
ERAS理念与方法
减少 应激
稳定 内态
减少 并发症
优化围手 术期处理
缩短住 院时间
ERAS计划的主要内容
监测不良反应及预后
围手术期口服营养 缩短使用抗生素时间 刺激肠蠕动 早期下床活动 中胸段硬膜外止痛／麻醉 短效麻醉药 内 容 入院教育 不需肠道准备 不需禁食， 术前2h进水及碳水化合物 不常规放置胃管 小切口
谢 谢 观 赏
ERAS阶段的营养处理
返回
死 亡 率 增 加
骨骼肌功能下降
心肺功能不全
1 外科代谢与营养不良 2
ERAS概述
3 ERAS与营养治疗
ERAS
2010年后，多数学者称为促进手术后恢复的程序，现多称 之为ERAS（ enhanced recovery after surgery），译之为 “加速康复外科”。 加速康复外科（ fast track surgery FTS）是指采用一系列 有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术病 人生理和心理的创伤应激，以达到病人快速康复的目的。 其核心是减少病人的创伤和应激损害。
术 中
ERAS处理中，术 前不再禁食，防 止手术后应激病 人出现胰岛素抵 抗现象，原因与 术前禁食导致血 糖下降，胰岛素 分沁减少有关。
术 后
早期（6h）进食， 起滋养作用：因为应 激可导致肠粘膜缺血 －再灌注损伤，而肠 黏膜的生长、増殖与 修复所需的营养物质 直接来自与黏膜相接 触的食麋。
ERAS阶段的营养处理
手术创伤应激 胃肠功能不全 各种治疗的不良反应
第四章 外科营养支持病人的护理
皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏 无力、严重时可发生心力衰竭
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初期：眼睑等部位水肿 中期：全身软组织明显水肿 严重：胸、腹腔出现积液
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4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或 能量储备的指标。
男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。
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5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化 上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)-
＆出现胃肠道症状应减慢滴速、降 低浓度。严重者暂停。
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3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬 高150-300，喂食前回抽胃液，确定在 胃内方可注入食物。喂养后1h内尽量少 搬动病人，以防反流和误吸；
者） 要素膳食（适用于胃肠道消化功能障
碍者）
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①胃肠道反应： 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻
②误吸： 因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管
移位及胃内容物潴留所致
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③代谢性并发症： ＆高钠、高氯及氮质血症：补水不足
或肾功不全 ＆高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年
病人或胰腺病人 ＆低血糖：突然停用
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1）制剂 10%、25%、50%葡萄糖溶液 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 无机盐溶液 全营养混合液（TNA）
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3.碳水化合物： 成人每日生理需要量至少外源补给葡萄
糖100-150g。 供能占全部总能量的55%以上 4.其他：电解质、维生素、微量元素
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[护理评估] （一）健康史 1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、
急性坏死性胰腺炎、肠梗阻
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2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手 术后、多发性损伤、严重感染
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1.公式估算法 基础能量消耗（BEE）： 指机体在安静、平卧、禁食的状
外科病人的营养支持与护理
05
营养教育与心理关怀在外科 护理中应用
提高患者对营养知识认知水平
营养知识普及
向患者及其家属普及基本的营养知识，包括各种营养素的功能、来 源和摄入量等，提高他们对合理膳食的认识。
个性化营养方案
根据患者的具体病情和营养需求，制定个性化的营养支持方案，确 保患者获得足够的能量和营养素。
营养状况监测
定期评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案，确保患者的营养 状况得到改善。
术前饮食指导
向病人提供术前的饮食指导，建议病人在术前一段时间内 避免高脂、高糖、高盐等不利于手术恢复的食物，增加蛋 白质和维生素的摄入。
术后早期肠内营养实施与监测
肠内营养支持时机
根据病人的手术类型和恢复情况，选择合适的时机开始术后早期肠内营养支持，通常在术 后24-48小时内开始。
肠内营养制剂选择
泻等。
代谢并发症处理
密切监测病人的血糖、电解质等 指标，及时发现并处理代谢并发
症，如高血糖、低钾血症等。
感染并发症防控
严格执行无菌操作规范，加强术 后伤口护理和引流管管理，降低
术后感染的发生率。
04
特殊外科疾病患者营养支持 与护理
胃肠道疾病患者营养支持与护理
营养支持重要性
胃肠道疾病患者常因消化吸收功能障碍导致营养不良，营养支持 有助于改善患者营养状况，促进康复。
营养支持团队建设
建立专业的营养支持团队，为外科病人提供 全方位的营养护理。
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营养支持方式
根据患者病情和营养需求，选择合适的营养支持方式，包括肠内 营养和肠外营养。
护理措施
定期评估患者营养状况，监测营养支持效果，预防并发症的发生 ，如误吸、感染等。
心脏外科手术后病人营养管理护理课件
脂肪是重要的能量来源，同时还有助于维持细胞膜的完整性和细胞信号转导。适量的脂肪摄入对心脏手术病人的 康复是有益的。一般来说，脂肪摄入量应占总能量的20-35%。同时，应选择富含不饱和脂肪的食物，如鱼类、 坚果和橄榄油等。
碳水化合物需求
总结词
心脏手术后病人需要适量的碳水化合物来提供能量。
详细描述
方案调整
在实施营养管理方案的过程中，密切 观察病人的反应和营养状况，及时调 整方案，以确保病人获得最佳的营养 补充效果。
04
CATALOGUE
心脏外科手术后病人的护理
术后护理要点
01Βιβλιοθήκη 0203监测生命体征
密切监测病人的心率、血 压、呼吸等生命体征，以 及心电图的变化，及时发 现并处理异常情况。
保持呼吸道通畅
协助病人排痰、咳嗽，保 持呼吸道通畅，预防肺部 感染。
维持体液平衡
根据病人情况调整输液速 度和量，保持体液平衡， 预防水肿和心衰。
疼痛管理
评估疼痛程度
采用疼痛评分量表评估病 人疼痛程度，以便采取相 应的疼痛控制措施。
药物治疗
根据病人疼痛程度，遵医 嘱给予适当的镇痛药物， 如非甾体抗炎药、阿片类 药物等。
详细描述
老年患者身体机能下降，消化吸收能力 较弱，需选择易消化、高营养的食物， 如鱼肉、鸡肉、蔬果等。
案例二：心脏病儿童患者的营养管理护理
详细描述
增加富含维生素和矿物质的食物 摄入，如新鲜蔬菜、水果、全谷 类等。
总结词：心脏病儿童患者需根据 生长发育需求，提供充足而均衡 的营养，同时注意控制体重和血 脂水平。
总结词：心脏病孕妇患者需关注 自身及胎儿的营养需求，在保证 母婴健康的同时预防心血管疾病 的发生。
外科营养支持病人的护理ppt课件
护理技术的创新与发展
护理技术不断创新
随着医疗技术的进步，护理技术也在不断发展，如使用机器人辅助护理、远程护理等新兴技术，提高 护理效率和病人舒适度。
智能化护理系统的应用
通过智能化护理系统，实现病人信息的实时采集、分析和处理，为医护人员提供更加精准的护理方案 。
个性化护理方案的研究与实践
个性化护理方案的制定
术中护理配合
监测病人生命体征
在手术过程中，密切监测病人的 生命体征，及时发现并处理异常
情况。
确保营养供给
根据手术需要，合理安排营养供给 方式，如肠内营养、肠外营养等， 确保病人获得足够的营养支持。
协助医生完成手术
在手术过程中，与医生密切配合， 协助完成手术操作，确保手术顺利 进行。
术后护理与观察
等。
外科营养支持的方式与途径
方式
包括肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养是指通过口服 或鼻饲的方式给予营养物质；肠外营养是指通过静脉输注的 方式给予营养物质。
途径
肠内营养的途径包括口服和鼻饲；肠外营养的途径包括中心 静脉和周围静脉。选择合适的途径取决于病人的具体情况和 医生的判断。
02 外科营养支持病人的护理 原则
通过加强医护人员的培训，提高他们的专业知识和技能水平，为病人提供更加优质的护 理服务。
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感谢您的观看
护理经验总结
01
02
03
04
加强术前评估和术后观察，及 时发现并处理营养风险。
根据病人情况选择合适的营养 支持途径，确保安全、有效。
提高护理人员的专业知识和技 能，确保营养液配置和管理的
准确性。
护理学基础知识：外科营养支持病人的护理措施有哪些？
护理学基础知识：外科营养支持病人的护理措施有哪些？各位同学们好，今天我们来学习外科营养支持病人的护理，主要内容包括两方面，一是外科病人的代谢变化;二是病人营养状态的评定。
这两方面的内容对于帮助大家了解各种营养素的需求以及掌握病人病情的动态变化都有不可替代的作用，需要同学们好好学习，特别是对重点知识做到认真把握。
一、外科营养支持病人的护理之外科病人的代谢变化对于咱们正常人来说(也就是未患病状态)，当饥饿或者禁食状态时，机体就会通过减少活动，降低基础代谢率等方式减少能量的消耗，从而维持生存。
但是对于患病的人群，像一些消耗性的疾病如甲亢等，还有外科手术、感染、创伤等的患者就会使机体呈现分解代谢增强而合成代谢降低的状态。
具体的代谢状态如下：1、高血糖伴胰岛素抵抗。
这个是什么意思呢?其实就是创伤之后糖异生活跃，导致出现高血糖;而胰岛素分泌受到抑制，出现胰岛素抵抗的状态。
2、蛋白质分解加速。
当我们平时摄入的蛋白质,除用以补充分解了的组织蛋白外,还有新的合成组织蛋白出现,并被保留在机体中，也就是说摄入的氮量多于排出的氮量时的氮平衡状态，我们叫正氮平衡。
当氮排出的多与摄入的时候，我们就叫负氮平衡。
而外科病人就是处于负氮平衡。
3、脂肪分解明显增加4、水、电解质及酸碱平衡失调5、微量元素、维生素代谢紊乱二、外科营养支持病人的护理之病人营养状态的评定1、健康史：包括病人有无手术史、有无慢性消耗性疾病等，注意观察患者的进食状态，定期进行测量体重，并加强巡视，观察患者有无呕吐、腹泻等状态的发生。
2、测量：关于测量主要跟大家分享体质指数(BMI)的计算方法，BMI=体重(Kg)/身高(m)2。
中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2 BMI 24kg/m2，18.5kg/m2为消瘦，24kg/m2为肥胖。
3、其他：三头肌皮褶厚度是测量体脂储备的指标，上臂肌围用于判断骨骼肌或体内瘦体组织(其代谢可影响体重)群的量。
外科营养支持病人的护理
外科营养支持病人的护理术前准备在手术前，护士应针对病人的情况进行全面评估，包括病史、营养状况、食物过敏等。
根据评估结果，制定个性化的营养支持计划。
同时，护士还要提供相关的教育，告诉病人术前的禁食要求和特殊饮食指导。
术中护理在手术过程中，护士需要与手术团队密切配合，确保病人术中的营养需求得到满足。
术中护士要监测病人的体征和生命体征，定期记录体温、心率、血压等参数。
若病人存在胃瘫等胃肠道问题，护士还需将管饲或静脉输液的使用等操作纳入护理计划中，确保病人的营养需要得到满足。
术后护理术后的病人需要特殊的营养支持和护理。
首先，护士应及时观察病人的术后排气情况，确保肠道功能是否正常。
对于管饲患者，护士还需观察管路异物的情况，并保持通畅。
在饮食方面，护士要根据病人的具体情况，调整饮食方案。
对于能够进食的病人，护士要指导其选择易消化、高营养、低脂肪的食物，并采用多餐少食的原则，避免吃撑。
对于不能进食的病人，护士要及时与营养科配合，制定适合的管饲方案，并保证管路的畅通。
同时，护士还要监测病人的体重和营养指标，如血液中的蛋白质、白蛋白等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，确保病人能够获得足够的营养。
康复护理康复期是外科营养支持的重要阶段。
护士要密切关注病人的康复情况，包括术后疼痛、肠道功能恢复、体力恢复等。
护士要与康复部门配合，为病人提供物理治疗、营养指导等支持。
此外，护士还要为病人提供相关的健康教育，包括术后饮食指导、影响康复的因素等。
帮助病人树立良好的饮食习惯和生活方式，促进康复进程。
总结外科营养支持病人的护理工作需要护士具备相关的知识和技能。
从术前准备到术后康复，护士要积极参与并配合多学科团队的工作，以确保病人得到有效的营养支持和最佳的康复效果。
同时，护士还要提供相关的健康教育，帮助病人树立健康的生活方式。
外科营养支持病人的护理
第三章外科营养支持病人的护理（一）禁食、创伤或感染时机体代谢的改变1.识记：禁食后机体能量来源的改变单穿禁食、饥饿状态下，机体通过减少活动、降低基础代谢率、减少能量消耗从而减少机体组成的分解以维持生存。
手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生一系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加。
这些神经内分泌改变使体内营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。
2.领会：创伤或感染时机体代谢变化的机理三大物质处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。
创伤、感染等外周刺激导致交感神经系统兴奋，包括胰岛素降低、胰高糖素增高、儿茶酚胺增高、抗利尿激素增高及醛固酮增高等，从而引起血糖升高、蛋白质分解增多和脂肪分解明显增加。
尿氮排出增多，出现负氮平衡。
（二）外科病人营养状况评估和营养支持原则1.识记：营养支持原则在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需营养素的方法。
2.领会：营养状况评估方法（1）健康史（2）人体测量1）体重2）体质指数3）其他（3）实验室检测1）内脏蛋白2）氮平衡3）免疫指标（4）量表3.应用：氮平衡计算氮平衡=氮摄入量[静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4g）（三）肠内营养1.识记（1）EN的定义指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法（2）适应症有营养支持指征，有胃肠道功能并可利用的病人（3）基本成分碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物、生理需要量的电解质、维生素和微量元素等（4）要素膳1）以整蛋白为主的制剂2）以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂2.领会（1）投给方式1）按时分次给与2）间隙重力滴注3）连续输注（2）吸入性肺炎、腹泻的防治1）吸入性肺炎的防治①时测胃内容物残留量②安置合适体位③保持喂养管位置正确④动态观察2）腹泻的防治①控制营养液的浓度和渗透压②控制输注量和速度③调节营养液的温度④营养液要现配现用⑤合理使用伴同药物3.应用：肠内营养输注过程的护理（1）保持喂养管畅通（2）保持黏膜湿润、皮肤清洁、干燥（3）代谢及营养状况监测（4）防治并发症护理1）感染：吸入性肺炎；急性腹膜炎；肠道感染2）腹泻3）高血糖（四）肠外营养1.识记（1）TPN的定义指经过静脉途径提供人体代谢所需的营养素（2）TNA的定义系将PN个营养素配制于3L塑料袋中，又称全合一营养液（3）适应症凡不能或不宜经口摄食超过5~7日的病人（4）基本成分1）葡萄糖2）脂肪乳剂3）复方氨基酸4）电解质5）维生素6）微量元素（5）最佳热氮比值150~200:12.领会：导管性感染或脓毒症、非酮性高渗性高血糖性昏迷的防治（1）导管护理（2）严密观察（3）规范配置和使用TNA（4）防止管腔堵塞3.应用：肠外营养输注过程中的护理措施（1）心理护理（2）TNA的配制与保存（3）输液护理掌握输液原则；控制输液速度；做好输液观察（4）病情观察生命体征；营养状况；并发症（5）高热护理（6）预防并发症护理空气栓塞；穿刺部位及导管源性感染；高渗性非酮性昏迷。
外科营养支持病人的护理
外科营养支持病 人的护理
汇报人：
,
汇报时间：20X-XX-XX
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外科营养支持病 人的护理
外科营养支持病 人的概述
特殊外科营养支 持病人的护理
外科营养支持的 方法
外科营养支持病 人的健康教育
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外科营养支持病人的概述
外科病人的营养需求
营养类型：包括肠内营养和 肠外营养
营养支持的适应症和禁忌症
适应症：外科手术后、创伤、 感染、烧伤等患者
禁忌症：严重肝肾功能不全、 胃肠道功能障碍、严重代谢紊 乱等患者
营养支持方式：肠内营养、肠 外营养、混合营养支持
营养支持原则：个体化、适量、 平衡、安全、有效
外科营养支持的方法
肠外营养支持
肠外营养支持的定义：通过静脉途径提供营养物质以满足病人的营养 需求
营养不良：合理 调整饮食保证营 养均衡必要时补 充营养剂
胃肠道反应：避 免使用刺激性食 物适当使用抗酸 药或止泻药
电解质紊乱：定 期监测电解质水 平及时调整输液 量和成分
特殊外科营养支持病人的护理
短肠综合征病人的护理
营养支持：提供足够的营养包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等 饮食管理：根据病人的病情和营养需求制定个性化的饮食计划 药物治疗：使用药物如生长激素、胰高血糖素等以促进肠道吸收和消化 心理支持：关注病人的心理状态提供心理支持和辅导帮助病人适应疾病和治疗过程
营养素的教育和宣传方 法
营养素的补充和调整方 法
饮食指导
食物选择：选择易消化、高 营养的食物如鸡蛋、牛奶、 瘦肉、蔬菜等
营养均衡：保证蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素和 矿物质的摄入
饮食规律：定时定量避免暴 饮暴食
外科病人营养支持的护理
肠内营养支持
肠外营养支持
对于无法经口进食或进食不足的病人，可 以通过肠内营养支持提供营养素，如鼻胃 管、鼻肠管等。
对于存在严重胃肠道功能障碍的病人，可 以通过肠外营养支持提供营养素，如静脉 输注营养液等。
03
术后营养支持的护理
术后营养支持的原则与目标
原则
根据患者的手术类型、身体状况及术 后恢复情况，制定个性化的营养支持 方案。
重要性
对于外科病人而言，营养支持能 够改善其营养状况，提高免疫力 ，降低并发症风险，促进伤口愈 合，提高生活质量。
外科病人的营养需求
能量需求
维生素和矿物质需求
外科病人需要足够的能量以支持伤口 愈合、组织修复和日常活动。
维生素和矿物质是维持正常生理功能 所必需的营养素，外科病人需要摄入 足够的种类和数量。
。
加强团队沟通与协作的措施
定期召开团队会议
团队成员定期召开会议，讨论患者的病情和营养状况，共同制定和 调整营养支持计划。
建立有效的沟通渠道
团队成员之间保持密切联系，及时沟通患者的病情变化和营养支持 效果，确保信息的准确传递。
加强培训和教育
团队成员不断学习和更新营养支持的知识和技能，提高团队协作和沟 通的能力。
心理护理在营养支持中的作用
缓解焦虑情绪
通过心理干预，帮助病人缓解因疾病和治疗带来 的焦虑情绪，改善食欲和消化功能。
增强信心
鼓励病人积极面对疾病和治疗，相信通过合理的 营养支持和治疗能够康复。
促进合作
与病人建立良好的护患关系，提高病人对营养支 持的依从性，促进病人与医护人员的合作。
提高病人营养知识水平与自我管理能力
目标
满足术后患者的能量和营养需求，促 进伤口愈合，减少并发症，提高患者 生活质量。
外科营养支持病人的护理
第四章外科营养支持病人的护理案例王女士;72岁;左半结肠切除术后第4天;禁食;胃肠减压;治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml..体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软;无压痛、反跳痛和肌紧张..实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L;术后第3天97g/L;术后第4天95g/L；粪便隐血试验+++..思考：1. 您将为该病人实施何种营养支持;为什么2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些;如何选择职业综合能力培养目标1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力..2. 专业理论知识：掌握外科病人的代谢特点及营养需要;掌握鼻饲液的温度;掌握外科营养支持病人的护理..3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力..新课讲解营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下;通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素..一、外科病人的代谢特点图片小先生一禁食饥饿状态下的代谢变化1、内分泌变化许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降;胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平;高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加;以加速肝糖原分解；受这些激素的支配;脂肪酶使脂肪水解增加;以提供内源性能源..内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少;促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加;为脑和其他需糖组织供能..2、能量贮备耗竭在无外源供能的情况下;机体便动用自身组织供能..肝糖原是首选的供能物质;但其贮备量小;不足维持机体24h的能量需要;而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质;但均以功能性组织和形式存在于体内如肌肉、酶、血浆蛋白等;若大量丢失;必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大;供能密度高;其消耗又与器官功能关系不大;因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源..3、氨基酸代谢及糖异生饥饿早期;糖是某些重要器官和组织中枢神经、脊髓、血细胞等主要或唯一的能源物质..肝糖原在24h内即被耗尽;此时主要靠异生过程提供葡萄糖..氨基酸是糖异生的主要底物;若这种糖异生持续存在;体内蛋白质势必很快被消耗;以致功能衰竭而危及生命..所以在饥饿后期;机体产生适应性变化;脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源..由于酮体的利用;减少了用于糖异生的蛋白质的分解;此时每天氮排出量下降至最低水平;仅2～4g..4、脂肪代谢脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变..肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体..游离脂肪酸不能通过血脑屏障;但脂肪酸可在肝内转化为酮体;成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源..这种现象在饥饿后期最明显..5、内脏改变长期饥饿使内脏发生一系列变化..肾由于尿素生成减少;肾浓缩功能消失;出现多尿和低比重尿..肝成为糖异生的重要器官;饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失..胃肠运动减弱和排空时间延长;胰酶生成减少..肠粘膜上皮再生延缓;粘膜萎缩..心肌代谢乳酸盐相关酶减少;利用乳酸能力下降;出现心功能不全..二创伤或严重感染时的代谢改变1、能量代谢增高应激状态下的肌体;因交感神经高度兴奋;心率及呼吸加快;肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加..其增加程度与应激程度呈正相关..肝糖原异生作用加强;糖的生成成倍增加;而不被胰岛素抑制;为胰岛素阻抗现象..所谓胰岛素阻抗;是指无论血浆胰岛素水平如何;原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感;导致细胞对葡萄糖的通透性降低;组织对葡萄糖的利用减少;导致高血糖..应激状态下脂肪动员加速;成为体内主要的能源..组织对脂肪酸的利用增强;血内游离脂肪酸和甘油水平都增高..2、蛋白质氨基酸分解代谢加速创伤时不仅蛋白质分解代谢增加;蛋白质的合成代谢亦增加;但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态;则蛋白质的分解代谢更明显..尿氮增加;出现负氮平衡..二、外科病人的营养需要图片一能量需求能量是营养需求的基础..正常成人一般每日约需能量7535kj1800kcal;主要由食物中三大营养物质提供..其中;糖类是机体重要能量来源;占所需能量的50%～60%..脂肪是体内主要的能源贮备;贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化;提供较多的能量..蛋白质是人体结构的主要成分;一般情况下不作为能源利用..1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉;它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化;成为外源性供能方式;每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj4.1kcal..进入体内的葡萄糖;除了氧化供能以外;还可在细胞内综合成糖原贮存起来..人体许多组织细胞都能合成糖原;但以肝脏和肌肉的贮存量较多;分别称为肝糖原和肌糖原..脑组织主要依靠糖氧化提供能量;但其自身的糖原贮备很多;为维持脑组织旺盛的代谢需要;必须不断从血液中摄取葡萄糖..在空腹状态下;外源性供能已停止;此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血;形成内源性供能;以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要..肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅;不能分解为葡萄糖释放入血;仅能为肌肉组织本身的氧化供能..依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度;最多不超过24h..禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源..糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸..肝脏是糖异生的主要器官;约占总量的90%..血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定;空腹时正常血糖的浓度为 3.9～6.2mmol/L..这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成..交感神经的兴奋可使肝糖原分解;血糖升高..胰岛素能降低血糖;而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖..2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用;分解成甘油和脂肪酸..脂肪的主要生理功能是氧化供给能量;1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj9.3kcal..正常人饥饿时;以脂肪作为主要供能物质..禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右..脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢..如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶;促进贮脂水解;提供能源..二蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括：①构成组织细胞的主要成分;儿童处于生长发育阶段;必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食;才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质;才能维持其组织更新；组织创伤时;更需要蛋白质作为修复的原料；②产生一些生理活性物质;如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；③氧化供能;每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj4.1kcal的能量..但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担..蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近;约为16%;即1g氮相当于6.25g蛋白质..一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量;因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量..人体每天也有一定量的组织蛋白分解;生成的含氮物质主要由尿及粪排出..测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量..所以;对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算;能了解人体蛋白质代谢状况..1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等;表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态;是正常成人蛋白质代谢状态..为了维持氮总平衡;成人每日食物中需要含蛋白质40～60g..2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量..提示摄入的蛋白质除了补充消耗外;还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内..儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况..3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量..表明体内蛋白质分解量大于合成量..见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人..非蛋白质热卡与氮的比值维持在628～837kj150～200kcal；1g氮时;有利于合成蛋白质;而不被作为能量消耗;因此称为最佳热氮比值..氮基酸是组成蛋白质的基本单位..体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质;其中有8种氨基酸在体内不能合成;必须由外界供应;称为必需氨基酸..它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸;每日需要量至少6g..组氨酸虽能在体内合成;因合成量不足;尤其婴儿生长需要足够的组氨酸;即便成人长期缺乏氨酸;也会造成负氮平衡..所以;也应属于必需氨基酸..非必需氨基酸是指体内可自行合成;不一定需要由食物蛋白质供给..有些非必需氨基酸在体内合成率很低;当机体需要量增加时则需体外补充;称为条件必需氨基酸;例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等..机体在患病时因摄入减少;必需氨基酸来源不足;体内非必需氨基酸的合成会受到影响;因此从临床营养角度;补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义..在8种必需氨基酸中;亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构;又称为支链氨基酸BCAA..肝几乎不代谢支链氨基酸;而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量..三维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素;它们不能在体内合成;或者合成的量不足以供应机体的需要;帮必须由食物供给..维生素的每日需要量甚少常以毫克或微克汁;它们既不构成机体组织的主要原料;也不是体内供能的物质;然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用..维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类..水溶性维生素又几乎没有贮备..因此;必须注意每日食物中各种维生素的不断补充..四无机盐的需要在组成人体的元素中;除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外;还有其他含量较高的元素;如钠、钾、钙、镁、磷;它们在体内组成各种无机盐..无机盐在食物中分布广泛;一般殾能满足机体需要..无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用;其中与营养代谢关系密切的是钾及磷..另外;镁是许多酶的激活剂;在代谢中也有重要作用..五微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外;尚需要量微但具有生理作用的微量元素..主要包括铁、锌、硒和锰等..它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等..如锌参与100多种酶的组成;还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分;与抗体生成有关;还可影响铁的代谢..三、营养不良的类型和临床表现图片一能量缺乏型消瘦型营养不良1.体重/身高低2.脂肪储存减少3.肌肉组织萎缩4.血浆蛋白正常二蛋白质缺乏低蛋白型营养不良1.内脏蛋白丢失2.脂肪储存正常3.低蛋白血症4.水肿三蛋白质能量缺乏PEM混合型营养不良1.体重下降2.虚弱3.低蛋白血症4.水肿5.微量营养素缺乏四、营养支持指征病人出现以下情况之一;应提供营养支持：1．体重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能进食4．已确诊营养不良5．可能产生营养不良的高危病人五、肠内营养支持图片肠内营养enteral nutition;EN是营养支持的首选途径..指经胃肠道;包括经口或喂养管;提供维持人体代谢所需营养素的一种方法..首选的原因及肠内营养的优点：1．肠内营养剂经肠道吸收入肝;在肝内合成代谢机体所需的各种成分;整个过程符合生理..2．肝可发挥解毒作用..3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩;保护肠屏障功能..4．食物中的某些营养素谷氨酰胺可直接被粘膜细胞利用;有利于其代谢及增生..5．肠内营养无严重并发症..6．方便;便宜..优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩;保护肠屏障功能；方便;便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症..一适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持..包括：1．吞咽和咀嚼困难者2．意识障碍者或昏迷3．消化道疾病稳定期4．高分解代谢状态5．慢性消耗性疾病二禁忌证1．肠梗阻2．活动性消化道出血3．严重肠道感染4．腹泻5．休克6．胃肠道术后早期三肠内营养的给予途径1.经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者..2.经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者..四输注方式1.分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次;2～3h /次；2.连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速..开始浓度12%;速度50ml/h;每8－12h逐次增加;3－4天后达到全量24%;100ml/h 2000ml/24h..五护理诊断1．有误吸的危险2．有粘膜、皮肤受损的可能3．腹胀、腹泻4．潜在并发症：感染六护理措施视频1.营养全面按要求选择合适的营养制剂..2.预防感染如为自行配制溶液;配制时应注意清洁;并在24h内用完..以防细菌系列;引起腹泻及肠道感染..3.配置浓度用管饲连续滴注时;开始病人常不易适应..应从低浓度形如;最初为12%浓度;逐日增加;3～4d后达到24%浓度..4.滴注速度肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注;以后逐渐加快..一般每小时的进入量不超过100ml..1d总液体量约2000ml..要避免一次大量推注营养液;以免发生腹胀、腹泻..如发生恶心呕吐可减慢速度;或停止12～24h..5.营养液的温度滴注的营养液应恒定在40℃左右;如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻..6.注意事项在实施胃肠内营养时应注意：①妥善固定鼻-胃管;防止胃内容物潴留；②病人可取半卧位;夜间或眨眼时可停止管饲;以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；③营养液停输30分钟后;若回抽液量＞150ml;则考虑有胃潴留存在;应暂停鼻胃管灌注；④保持鼻喂饲管的通畅;以防任何原因导致的管腔阻塞；⑤输注导管应每天更换;否则易发生细菌污染..六、肠外营养parenteral nutrition PN图片肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素..所有营养均从静脉途径提供的;称全胃肠外营养一适应症当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时;可用TPN1．营养不良者2．胃肠道不能功能障碍者3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5．肿瘤病人放化疗二禁忌症1．严重水电解质、酸碱平衡失调..2．出凝血功能紊乱..3．休克..三肠外营养制剂1葡萄糖肠外营养主要能源物质2脂肪：安全、无毒;提供热量大;10%为等渗液;可从周围静脉输入..速度要慢3氨基酸： 20种氨基酸4维生素和矿物质1维生素：水溶性、脂溶性2电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷3微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘4生长激素四肠外营养液的输注途径1周围静脉：<2w;部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用..2中心静脉:长期;全量补充时..五肠外营养的并发症1技术性1气胸2血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3胸导管或神经损伤4空气栓塞5导管错位、移位6血栓性静脉炎2感染性1穿刺部位感染2导管性脓毒症3肠源性感染3代谢性1非酮性高渗高血糖昏迷2低血糖休克3高脂血症或脂肪超载综合症4胆管系统损伤六护理诊断1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等..2．舒适的改变3．有体液失失衡的危险七护理措施1.安全置管和正确的输注方式1根据病人的心理反应进行心理护理;使其对静脉穿刺和营养补充的方式有一个心理适应和调整过程;并做好置管区的皮肤准备..2备好置管所需的物品;如导管、输液泵、终端过滤器等..为了能长期留置中心静脉导管;降低导管并发症发生率;选择质量上乘的导管显得相当重要..目前困兽犹斗烗静物是由硅胶管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯导管;而硅化聚氯酯导管质量更好;可在体内保存1年以上..静脉营养液一盘可用常规输液方法..但在特殊情况下;如急性肾衰、心衰要限制入水量时;或重度高血糖病人滴注胰岛素时;则需应用微量输液泵控制输入速度..为阻止营养液中的大颗粒物质及细菌进入静脉;可在输液系统与静脉导管之间放置终端过滤器..但在应用含有脂肪乳剂的营养液时;可选用孔径在 1.2~1.5μ的终端过滤器..3选择适合的置管静脉;将病人安置于正确的体位..穿刺时注意观察病人的任何不适反应;指导病人正确的呼吸方式..置管成功后观察输液管内血液回流和输注是否顺利;以了解输液管的通畅情况..用无菌3M胶布密封和固定导管..2.营养液的配置和管理 PN的配制;应在层流环境中按无菌操作技术新鲜配制;并置4℃冰箱内备用；保证配制的营养液在24h内输完；全营养混合液输入过程应保持连续性;期间不宜中断;以防污染；避免长时间暴露于阳光和高温下;以防变质..3.导管护理为预防导管性脓毒症;护理时应强调营养液导管的专用性;不得以任何理由挪作他用..每天检查导管的固定情况;有无扭曲、裂损..每天按无菌操作要求更换输液管及滤过器；每日更换伤口敷料或伤口行封闭性固定..密切监测体温的变化;当病人出现寒战、高热而无其他感染源发现时;应疑为导管性感染;立即拔出导管;同时做血培养及导管头端细菌培养和药敏..4.预防代谢性并发症发生1观察和记录应随时注意观察病人的神志改变;有无水、钠潴留或脱水;有无低钾、低钙的表现;有无发热..准确记录24h出入液量..2控制输液速度应力求均匀输入营养液;以防高血糖的发生；对需限制入水量者宜用输液泵;便于调节速度..当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时;应缓慢减速或输入等渗葡萄糖作为过渡;以防止发生延迟性低血糖..3监测定时测定氮平衡、血糖及电解质浓度;为PN的配方提供依据..定期了解肝贤功能、作血气分析..5.指导病人进行家庭肠外营养对于一些需长期肠外营养、病情允许的病人如短肠综合征、肠道炎性疾病等;可以不必住院而在家庭内进行肠外营养..对这些病人应首先评估其处理能力;以便采取不同的护理系统满足其治疗性护理需要..帮助病人及家属理解PN的程序;辅导和训练他们掌握最基本的无菌技术;自行完成营养液配制和导管护理等..课堂小结营养液应现配现用每次使用前后用温开水或生理盐水冲洗喂养管保证配置的营养液在24小时内输完TNA液配制后若暂时不输注;应存于4℃冰箱中案例分析讨论1应对该病人实施肠外营养支持..主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L;属严重营养不良；②为术后禁食期;每天仅补液1500ml;系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验+++;提示病人存在消化道活动出血;此为肠内营养支持的禁忌证..故该病人应首先肠外营养支持..2肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径;其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定..当短期<2周、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时;可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜..护考模拟学生抢答并解答1.外科病人进行营养支持时应首选A.肠内营养B.周围静脉营养C.中心静脉置管营养D.完全肠外营养E.部分肠外营养2.胃癌并幽门梗阻需长期营养支持;应首选A.鼻肠管管饲B.鼻胃管管饲C.空肠造口管饲D.胃造口管饲E.经颈食管造口管饲3.男性老年病人;在鼻胃管管饲过程中突然频咳;咳出泡沫样痰;心悸..口唇发绀.. P：120次/分;R：30次/分;胸部可闻及少许湿罗音..应首先考虑A.病人对食物过敏B.管饲液误吸C.肺水肿D.心力衰竭E.病人精神紧张4.男性病人;42岁..头面部深二度烧伤;目前进食困难;需进行营养支持..该病人应首先考虑何种方式补充营养A.鼻胃管B.胃造口C.鼻肠管D.中心静脉E.周围静脉5.全胃肠外营养液在4摄氏度冰箱内存放不能超过A.24hB.20hC.16hD.12hE.8h课后作业1.请写出肠内及肠外营养支持的常见并发症..2.预习下一节内容..。
外科护理知识点总结 外科病人的营养支持与护理
第三章外科病人的营养支持与护理一、概述营养支持（nutrtional support, NS）疗法是指在病人饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或或肠外提供维持人体必需的营养素。
二、特点1.能量是营养需求的基础：主要由食物中糖、脂肪、蛋白质三大营养素提供。
其次维生素、无机盐与微量元素。
三.饥饿、创伤后营养素的代谢特点（高代谢高分解）：1）饥饿：内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员2）感染，创伤：交感神经兴奋增加和胰岛素拮抗。
四、营养不良的分类与评定1.分类：1）消瘦型营养不良：主要由能量摄入不足，测量指标下降。
2）低蛋型白营养不良：主要由蛋白质摄入不足或丢失过多所致，表现为血清蛋白类水平低及全身水肿，故称水肿型。
2.营养不良的评定1.体重体重下降>10%或3个月内体重下指标降>5%，即存在营养不良。
2. 体质指数（body mass index, BMI）BMI 是反映机体营养不良以及肥胖的可靠指标。
BMI=体重（kg）/ 身高2（m2）3.1）血浆清蛋白：是临床判断营养状态的常用指标。
浓度低于35g/L五、肠内营养第二节肠内营养肠内营养（enleral nutrion,EN）是指经胃肠道途径供给病人营养素的一种营养支持方法，临床首选。
1、适应证1）.胃肠功能正常但营养物质摄人不足或不能摄人者。
如昏迷病人、大面积烧伤、严重感安手术后及危重病人（非胃肠道疾病）、慢性消耗性疾病等。
2）. 胃肠功能不良者如消化道瘘、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等经肠外营养至病情稳可逐步增加或过渡到肠内营养。
2、禁忌症对伴有严重肠道感染、腹泻、消化道活性出血及肠梗阻病人应禁用肠内营养。
3、输入途径肠内营养包括口服和管饲两种方式。
4、护理措施1.体位：取半卧位，抬高床头30 °～40 °。
2.配置环境：无菌环境下，现用现配，低温保存（<4 °C），24小时内用完。
外科病人的营养支持与护理
脑血 管疾病 是 常见病 、 发 病 ， 死率 、 残率 均 高 ， 了脑 血 栓 ， 多 病 致 得 大 部分 患者 有不 同程度 的 言语 运 动 功能 障 碍 和心 理 、 感 障 碍等 。本 病好 情 发于 ５ ￣ ６ ０ ０岁 以上患有 动 脉 粥样 硬 化者 ， 伴 有高 血 压 、 心 病 和 糖尿 多 冠 病患 者 ， 男女 无差 别 。 通 常患 者 可 有 未 注 意 的 前 驱 症状 。如 头 昏 、 痛 头 等， 少数 患者 病前 曾患有 短 暂性 的脑缺 血发 作史 。 多数 患者 在 安静 ， 休息 时发病 。根 据 ２ ０ ￣２ ０ 年 期 间 １ ０例 脑血 栓患者 中出现 偏 瘫者 ９ 例 ０５ ０ ８ ０ ５ 占 ９ ， ５ 经过 系 统 健 康 治 疗 及 护 理 ， 活 能 自理 者 ８ 生 Ｏ例 ， 占偏 瘫 人 数
作者 单位 ： ５ ０ ０ 福 建省 南平 市第 一医 栓 患 者康 复 期护 理 干预
黄 顺 玉
【 摘要】 目的 ： 脑血 栓 患者 大部分 有不 通程 度的 言语 、 动功 能和 ・ 、 感 障碍 。护理 干 预能 解 除 患 者 对疾 病 的 恐惧 、 运 理 情 忧虑 的 心理 。 高 患者的 生 提 活 自理 能力 。方 法 ； １ ０例脑 血栓 形成 患者 中 出现 偏瘫 者 ９ 例 ， 用护 理干 预和 系统健 康 治疗 ， 将 ０ ５ 采 促进 患者 ０ 身健康 。结果 ： 通过健 康 治疗 及护 理 生活 能 自理 ８ Ｏ例 ， 偏 瘫 人 数 的 ８ 。 结 论 ： 护 理 人 员 的 关 爱 、 心 的 护 理 能 给 脑 血 栓 偏 瘫 患 者 恢 复 或 重 建 功 能 、 挥 残 余 功 能 、 治 并 发 症 、 少 后 遗 占 ４ 用 精 发 防 减 症 、 适 心 理 、 回 归 家庭 社 会 做 准 备 、 高 生 活 质 量 。 调 为 提 【关 键 词 】脑 血 栓 ； 复 期 ； 理 干 预 康 护
外科快速康复ERAS下的营养支持
Bundle Management 理念：肠内营养（EN） 支持、围手术期与ERAS结合起来形成一个整体。
肠道功能的再认识
消化吸收营养 分泌某些激素
20世纪 80年末
+屏障功能 +免疫器官
应激后 肠道是一中心器官 胃肠道是MODS的发动机
营养支持的目的
营养 支持
1990年前
维持氮平衡 保存瘦肉体
刺激肠蠕动
内
早期下床活动
容
不常规放置胃管
中胸段硬膜外止痛／麻醉
小切口
短效麻醉药
口服非阿片类止痛剂
不常规放置引流管
保持体温及手术室内温度
1 外科代谢与营养不良 2 ERAS概述 3 ERAS与营养治疗
营养支持与ERAS的关系
01预康复
对缩短术后住院日与病人对疼痛的感受有关； 术前营养不良将增加术后井发症，延援胃肠 功能恢复，延长住院日。围手术期营养宜与 ERAS融合在一起。
ERAS获益
提高治疗 效果
加速患者 康复
降低医疗 费用
减少术后 并发症
缩短住院 时间
减轻社会及 家庭负担
ERAS理念与方法
稳定 内态
减少 应激
减少 并发症
缩短住 院时间
优化围手 术期处院教育 不需肠道准备
围手术期口服营养
不需禁食，
缩短使用抗生素时间
术前2h进水及碳水化合物
1990年后
保护细胞、组织、 器官的功能， 促进病人的康复
营养有治疗作用： 营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能 与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用
ERAS各阶段的营养处理
术
术
前
中
外科营养支持病人的护理
第二章外科营养支持病人的护理第一节概述外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。
多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。
由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。
另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人的营养是一个需要重视的问题。
（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点人体营养基质一般分为三类：第一是供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。
人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。
糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。
蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。
体内脂肪是饥饿时的主要能源。
人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。
1.糖代谢在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120g／d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。
2.蛋白质代谢在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。
3.脂肪代谢随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。
儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。
（脂肪代谢-应激时供给脂肪乳，也难以控制体内脂肪分解）电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。
（电解质、微量元素和维生素-必须补给，按需使用）（二）营养不良的分类1.消瘦型营养不良能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。
外科病人营养支持的护理__
③尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢 复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。
3）代谢紊乱
注入。 （5）避免营养液污染、变质：
（5）避免营养液污染、变质：
1）营养液应现配现用； 2）保持调配容器的清洁、无菌； 3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时
间小于6～8小时，甚至更短； 4）每天更换输液管道、袋或瓶。
4．观察和预防感染性并发症
（1）吸入性肺炎：见预防误吸。 （2）急性腹膜炎 1）加强观察； 2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或
一、适应症
当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应 用时，可用TPN
1．营养不良者 2．胃肠道不能功能障碍者 3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、
急性坏死性胰腺炎、短肠综合征 4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、
大手术 5．肿瘤病人放化疗
二、禁忌证
1．严重水电解质、酸碱平衡失调。 2．出凝血功能紊乱。 3．休克。
体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿 微量营养素缺乏( Micronutrient
deficiencies )
（四）营养支持指征
病人出现以下情况之一，应提供营养支持： 1．体重下降>10% 2．白蛋白<30g/L 3．>7d不能进食 4．已确诊营养不良 5．可能产生营养不良的高危病人
亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基 酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱 的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能 源物质，补充BCAA有利于代谢。
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外科病人的营养支持与康复护理措施
目的分析探讨外科病人的营养支持和康复护理。
方法此次选择的观察对象是74例外科手术患者，将患者分为两组，常规组37例患者实施常规护理干预，康复组在常规组的基础上采取以营养支持为主的康复护理干预，并比对与观察两组患者的住院时间。
结果经过护理干预后，康复组的住院时间（16.89±5.46）d 明显短于常规组（27.53±8.41）d，具有统计学意义（P＜0.05）。
结论对外科病人实施营养支持和康复护理对
于改善其临床症状具有促进作用，能有效减少患者营养不良情况的发生率，值得临床进一步将其推广与应用。
标签：外科；营养支持；护理
外科病人的营养支持是指在手术与创伤后，患者机体处在高分解的代谢状态下对细胞代谢的支持，能有效避免细胞代谢受到严重的阻碍，有利于外科病人早日恢复健康[1]。
营养支持是指根据患者的营养情况，通过静脉与消化道的途径对患者的机体提供充足的营养，以减少患者的营养不良情况，并且对于患者的组织修复与生理功能调节具有显著的促进作用[2]。
外科病人在手术后的营养情况直接关系手术的耐受性与危重病人的抢救成功率。
本文主要针对外科病人
的营养支持和康复护理干预进行分析与探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
选择74例外科手术患者为本次研究的观察对象，所有患者的入院时间在2015年2月至2017年2月期间，根据双色球抽签的方法将患者分为常规组与康复组。
常规组37例患者中，男性为20例，女性为17例，年龄范围在33～84岁之间，平均年龄为（56.13±4.31）岁，其中术前营养不良患者为8例；康复组37例患者中，男性为21例，女性为16例，年龄范围在32～83岁之间，平均年龄为（57.03±4.53）岁，其中术前营养不良患者为9例。
通过比对两组患者的一般资料，无统计学差异（P>0.05）。
1.2 护理方法
给予常规组患者实施常规护理干预：对患者的生命体征进行密切观察，进行预防感染与定时翻身等临床护理。
在
此基础上，给予康复组患者反复护理干预，具体方法如下。
（1）营养支持干预：在手术后需要加强对患者进行营养护理，由于患者在
遭受创伤后应激反应会使血糖增高，致使患者的脑水肿现象加重。
因此，护理人员需要及时、针对的为患者补充营养，包括蛋白质、能量的补充，有效降低患者的机体损耗；对于治疗后不能通过口进食的患者，应该以高维生素、高蛋白的流食为主，不断提升患者的体质；护理人员还需要定期对患者的营养情况进行详细的评估，根据患者的临床实际情况，及时的改善与调整营养搭配与食用量。
（2）呼吸道干预：及时对患者呼吸道中的分泌物进行处理。
对于清醒的患者，应该予以咳痰指导，通过拍背的方法帮助患者将痰液排出；对于未清醒的患者，应该采取气管插管的方法，使用雾化吸入的设备帮助患者将体内的痰液排出；对于舌根后坠的患者，应该采取提高下颚的方法，防止因舌根后坠阻碍患者正常的呼吸。
（3）心理指导干预：患者在手术后对于愈后的恢复有一定的担心，担心在手术后对生活与工作是否有影响，并产生焦虑、抑郁、紧张等不良情绪，因此护理人员应该鼓励患者尽早进行生活的自理，为患者普及相关疾病的发病原因、治疗方法与护理方法等，让患者树立治疗成功的信心。
另外，在术后护理人员还应该帮助患者制定相关的康复训练计划，例如肢体训练，指导患者定时做相关的肢体训练与肌肉按摩，同时结合高压氧治疗与针灸等方法，以期改善患者的临床症状。
1.3 观察指标
对常规组与康复组患者的住院时间差异性进行详细的观察与比对。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0統计学软件对数据进行统计分析，计数资料以例（n）、百分数（%）表示，采用x2检验；计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经过护理干预后，康复组的住院时间（16.89±5.46）d明显短于常规组（27.53±8.41）d，具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
外科患肢在手术后均有营养下降的情况发生，严重影响伤口的愈合，而外科手术病人护理中实施营养支持能有效改善营养不良的现象，在临床治疗中占据十分重要的地位[3]。
对患者实施针对性的护理干预方法应该根据患者术后营养状况进行制定，临床上对于营养的评价是营养支持与治疗效果的判断方法，主要是通过对患者的临床检查、营养摄入健康以及实验室检查等调查评估[4]。
外科患者在手术后第3天，蛋白质与能量会迅速下降，因此需要对其实施康复护理干预，在手术后及时补充蛋白质与能力，有效满足外科患者在手术后的营养需求，并改
善患者的营养情况。
综上所述，康复组的住院时间明显短于常规组，具有统计学意义（P＜0.05）。
在外科手术治疗的过程中，采取营养支持与康复护理干预能有效减少患者营养不良的情况，促进患者尽早康复，为患者带来优质的护理服务，具有显著的临床应用价值。
参考文献
[1] 张爱萍.外科患者手术后康复护理效果分析[J]. 现代诊断与治疗，2015，26（21）：5029-5030.
[2] 孔春兰，包新慈.胃癌伴糖尿病病人术后早期肠内营养的护理[J].肠外与肠内营养，2015，22（2）：127-128.。