糖尿病肾病 ppt

病
教 可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细
育 、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化
项
-
目
DN分期(一)
世
健 第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断DM 会
GFR↑↑ 肾体积增大(B超 GFR>130ml/min
中 第二期 肾组织有改变
DM 2－5年 GFR
肾增大，基底
国
临床无症状
↑20－40％ 厚，系膜区扩
-
目
世 健 会 中 国 糖 尿 病 教 育 项
DN的发病机理(三)
B 脂代谢紊乱 高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血TC 后可使尿蛋白的排泄率减低
C 高血压
促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血 压家族史的DM患者发生DN危险性增加3倍 血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间 血压不降可使GFR下降速率加快
教 数也占相当大的比例
育
项
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目
世 健 会 中 国 糖 尿 病 教 育 项
DN的发病机理(一)
尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境 因素相互 作用的结果
1.遗传因素：
有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞 中有33－83％发生DN 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有 10－17％ 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因 多态性可能有关联
-
目
DN的发病机理(七)
世 5.细胞生长因子
健 会 由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部
中 细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定 作 国 例如：转化生长因子β(TGF-β)、 胰岛素样
糖 生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、 尿 AngⅡ,ET(内皮素)和前列腺素等
世
健 已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高
会 过可延缓DN的形成与发展，引起肾小球高滤
中
国 的原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大
糖 致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管紧张
尿 病
Ⅱ(AⅡ)、内皮素(ET)、NO、心 钠素、胰岛素
教 生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及
血肌肝清除率(ml/min) = (140-年龄)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/dl)
中
或 = (140-年龄)x体重(kg)xu
国
血肌酐(μmol/L)
糖
μ为常数， 男 = 1.23
尿 女 = 1.05
病
教
育
项
-
目
世 健 会 中 国 糖 尿 病 教 育 项
早期诊断指标(三)
尿N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高，尿NAG 比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高; 尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相似，但TRF 所带负电 显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电 荷减少而裂孔尚无增大 TRF可以从肾小球滤过， TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感; 尿内皮素－1(ET1)升高可反映早期肾小管损伤，血ET－1升高
会
(大量蛋白尿)
尿蛋白>0.5g/日 ， 高血压，水
中
GFR↓(当UAER=100 mg/24h时开始下降，
国
下降速率1ml/分/月)视网膜病变↑↑
糖
尿 病 第五期
教
终末期DN DM15－30
蛋白尿 GFR<正常值1/3
氮质血症→ 毒症
育
项
-
目
早期诊断指标(一)
世
健 微量白蛋白尿的诊断
会
晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐
-
目
世 健 会 中 国 糖 尿 病 教 育 项
DN的发病机理(二)
2.代谢紊乱 A 1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增
厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR) 下降 速度快； 2. DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少 ; 3. 也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防 止 DM发生DN
糖
(尿白蛋白的排汇正常)
尿 第三期 隐匿期(早期) DN
病
(微量白蛋白尿)
教
DM5－10年
微量白蛋白 1/5患高血压 (20-200µg/ 视网膜病变 分,或30－300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h
育
GFR> or =正常
项
-
目
DN分期(二)
世
健 第四期 症状性 DN DM10－25年 尿白蛋白>300mg/日 60－70％人
中
>2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER)
国
排出量有变异，应在1－6月内收集3次24h尿，若二次
糖
为20－200µg/分或30－300mg/日，或3次平均值为 30－300m
尿
可诊断
病
影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰
教
泌尿系统感染、其他肾病
育
项
-
目
世 健 会
育 激素增高等
项
-
目
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DN的发病机理(六)
肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和 增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通 加，开始漏出小分子白蛋白 但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加 但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D－ 葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再进一步发 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 发展至肾功能不全
-
目
DN的发病机理(四)
世 健
4.肾脏血液动力学改变
会 在DN发展上起重要作用
中 在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组 国 织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增
糖
尿 多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤 过 病 增高20－40％。 肾小球高滤过与DFra Baidu bibliotek的
教 形成和发展显著相关
育
项
-
目
DN的发病机理(五)
映早期肾小球的病变。
-
目
世 健 会 中 国 糖 尿 病 教 育 项
治 疗(一)
控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血 糖达8.0mmol/L，HbA1c<7.0%; 限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/日，进 入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/ 日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3 来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按GFR作适 调整：GFR<50ml/分时适当限制蛋白,GFR为10－20ml/分者 0.6g/kg,>20ml分者可加5g/日，<5ml分者仅能用约20g/日蛋白 限制脂肪摄入 限钠
目
世
健
会
糖尿病肾病(DN)
中
国
糖
尿
病
教
育
项
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目
世 DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 健 会 要表现，是DM致残、致死的重要原因
中 1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中
国 DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血管病
糖 尿
在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血
病 析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国