踝关节韧带损伤三角韧带
外踝骨折合并三角韧带损伤的临床检查及诊断
上海 ２ ０２ ） ００５
应力下摄片
踝关节损伤是 骨科常见的损伤之一。踝关节损伤 胀的下方， 相当于跟骨内侧， 则有 明显的凹陷或内踝尖下 方 出现空虚 感 ］ 。但 是这 些 临床 体征并 无 特 异性 ， 踝关 很快会 出现肿胀 ， 外形异常 ， 皮下淤血， 损伤部位压痛 明 Ｓ） Ａ Ｏ） 显， 但是这些临床体征并无特异性。２ ０世纪 ７ Ｏ年代时 节骨折旋后外旋型（Ｒ 在美国骨科医生协会（ Ａ Ｓ 的 内侧压痛征， 皮下淤血， 了解 人们 逐渐 觉察 到 外 踝 是 治 疗 踝 关 节 骨 折 的关 键 ，０年 文献中支持应用解剖肿胀 ， ９ 但最近有文献探讨这些临床表现的可信 代 以来 ， 三角 韧带对 踝关 节稳定 性 的重 要性 日益被 学者 三角韧带状况， Ｄ Ａ ｇｌ 等 研究 发现 内侧 压痛征 对 三角韧 带 失能 ｉ 所重视。问题是于单纯外踝 骨折如何来确定 内踝关节 度 ，ｅ ｎｅｓ ７ ５ ９ ６ ６ 的稳定性 。大多数学者认为 ： 应力位 ｘ线平片上如果踝 有 ５ ％敏感度， ％特异性， ％假 阳性率。 ４ 应 力下摄 片 关节内侧 间隙大于 ５ｍ 则三角韧带断裂¨ 。本文根 ｍ， 踝关节 的内侧间隙（ Ｃ ） Ｍ Ｓ 被认为是三角韧带深层 据 踝关 节 三角韧 带 解 剖特 点 ， 伤 机 制 ， 析 临床 检 查 损 分 撕裂的诊断依据 ］ ｃｕｅ ｈ等ｌ ， 过关节 镜 。Ｓｈ ｂｒ ｔ ＿ 通 ８ ］ 及应力下摄片对三角韧带撕裂诊断的重要性。 检 查 来研 究 外踝 骨 折 的损 伤 后应 力摄 片对 三角 韧 带 断 １ 踝 关节解 剖特 点 研究发现损伤后摄片的 Ｍ Ｓ ３ｉ Ｃ ＝ ｌ ｌ ｍ 踝关节 内侧韧带复合体的解剖有许多变异 ， 一般可 裂诊断的可信度 ， 时， 三角 韧 带损 伤 的假 阳性 率 ８ ． ％ ； Ｃ ４ ｎ ８ ５ Ｍ Ｓ＝ ｌ ｍ 以分为深浅两层。其 中深层主要韧带有胫距前深韧带 三角韧带 损伤 的假 阳性 率 ５ ． ％ ； Ｃ ５ｍ ３６ Ｍ Ｓ＝ ｍ 和胫距后深韧带 ， 前者是恒定的， 胫距后深韧带发 自丘 时 ， 三角 韧 带损 伤 的假 阳性 率 ２ ． ％ ； Ｃ ６ ９ Ｍ Ｓ＝６ ｍ ｍ 间沟 ， 连于内侧距骨结节和载距突 ， 跨过胫距关节。胫 时 ， 三角韧带损伤 的假阳性率只有 ７７ ． ％。Ｇｌ ｉ 等 研 ｌ 距前深 韧带 发 自距 骨前 突及 内踝 的丘 问沟 ， 进入 距 骨 内 时 ， 重力 一 应力摄 ｘ线片 （ ｒ ｉ —ｓｅｓ Ｇａｔ ｔｓ ｖｙ ｒ 侧面 ， 直至 踝关 节 内侧 面 的前部 Ｊ 。而 浅层 韧带 主要 由 究外踝骨折 时， ｒｄｏｒｐ ） 见 图 １ 与手 动 一应 力 摄 ｘ线 片对 诊 断三 ａｉｇ ｈ （ ａ ） 胫弹簧韧带 、 跟韧带 、 舟韧 带和胫 距后浅 韧带组 胫 胫 深 浅 的 研 Ｅ 成 ①胫弹簧韧带为浅层踝关节内侧副韧带中最强 角韧 带 损 伤 （ ， 层 ） 差 别 ， 究 发 现 Ｓ Ｒ ２度 组
踝关节骨折合并三角韧带损伤时修复三角韧带效果及手术指标分析
踝关节骨折合并三角韧带损伤时修复三角韧带效果及手术指标分析摘要：目的：对踝关节骨折合并三角韧带损伤时修复三角韧带效果及手术指标进行分析。
方法：对我院2021年1月到2022年1月内接收的踝关节骨折合并三角韧带受损患者进行三角韧带修复治疗。
结果：观察组的手术时间更长（P<0.05），其他指标数据对比两组差异较小（P<0.05）。
观察组治疗后VAS评分低于对照组，AOFAS评分高于对照组（P<0.05）。
结论：对踝关节骨折合并三角韧带损伤时修复三角韧带会提高患者的踝关节功能，降低疼痛感，具有推广价值。
关键词：踝关节骨折；三角韧带损伤；三角韧带修复治疗；手术指标踝关节是全身负重较多的部位之一，在运动中承受着较大的负荷。
如果踝关节骨折后治疗不当或延误时间，可导致不同程度的功能障碍甚至丧失劳动能力，给患者带来很大痛苦。
踝关节软组织受损可以分成内侧和外侧韧带两种类型。
我们也将内侧韧带受损叫做三角韧带受损[1]。
在踝关节外翻时，三角韧带受损的发生几率较高。
如果患者同时伴有踝关节骨折以及三角韧带受损，将会使治疗难度进一步增加，骨折类型也相对更加复杂。
因此，要充分重视患者的手术治疗从而改善临床疗效，尤其是在修复踝关节骨折合并三角韧带损伤时，要恢复踝关节的正常组织结构和解剖关系[2]。
然而，临床上仍然没有明确指出，在踝关节骨折手术治疗过程中是否需要对三角韧带进行修复[3]。
为此本研究特选取2021年1月到2022年1月内接收的踝关节骨折合并三角韧带受损患者共200例进行研究。
过程如下：1.资料与方法1.1一般资料收集我院2021年1月到2022年1月内接收的踝关节骨折合并三角韧带受损患者200例分为两组，每组100例。
对照组男56例，女44例，年龄26-70岁，均值47.73岁；和观察组男55例，女45例，年龄27-71例，均值47.88岁，两组一般资料无显著差异（P>0.05）。
1.2方法对照组进行踝关节骨折修复术，术中不对三角韧带进行修复。
想彻底解决踝关节韧带损伤，需要看这个！
想彻底解决踝关节韧带损伤，需要看这个！踝关节韧带损伤发生率约占全身所有肌肉骨骼系统损伤的1/4，为关节韧带损伤发生概率中第一位，严重的韧带损伤可以导致踝关节发生：①急性严重的韧带损伤伴关节破坏；②单次的创伤或反复的“过度使用”造成程度较轻的韧带损伤，导致关节发生非破坏性的、显微镜下可见的病变；③加重关节原先存在的病变。
与骨折和脱位不同，踝关节韧带损伤有时候未能引起临床医师和患者的足够重视，对其治疗不及时或不恰当，常遗留疼痛、关节不稳、继而发生骨关节炎等后遗症，为患者的生活质量带来较显著的影响。
踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。
接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。
【应用解剖】踝关节韧带组成包括3个部分：1.外侧副韧带组成结构可分为三条韧带（图1）：图1 踝关节外侧副韧带①距腓前韧带厚2～2.5mm，宽6～8mm，长约2cm。
向后附着于外踝前缘，向前附着于距骨颈，韧带的朝向与踝关节的位置相关，在跖屈其平行于足的纵轴，在背伸则几乎垂直于胫腓骨，此韧带在背伸或自然位较松弛，而在跖屈或内翻，内旋位时韧带张力增加。
②跟腓韧带比距腓前韧带强壮，向上附着于外踝尖端，向下附着于跟骨外侧面，向后内呈30°走行，是唯一的关节囊外韧带。
③距腓后韧带为最强壮的外侧稳定结构，距腓后韧带有3条，韧带中最宽大的一条呈三角形，起自外踝后面，向后内侧走行，止点较宽，附于距骨的外侧结节及附近部分；而外侧距跟韧带（越过距下关节）位于距腓前韧带和跟腓韧带之间并与二者交织融合。
当足部内翻，跖屈位着地时，距腓前韧带遭受张力最大，因此损伤的机会最多。
2.内侧副韧带（亦称三角韧带，图2）图2 踝关节内侧副韧带分浅深二层：浅层起于内踝前丘部，远端大部分止于舟骨和载距突的上部，深部或三角部及跟舟跖侧韧带，小部分止于距骨，亦称跟胫韧带；深层粗大（包括距胫前韧带，胫舟韧带，距胫后韧带），起于内踝后丘及前，后丘间沟，止于距骨，舟骨及跟舟跖侧韧带，能限制距骨侧向移位。
踝关节韧带
临床上常见的韧带损伤为外踝韧带损伤，在诊断与治疗方 面有其特殊性。踝关节损伤占整个运动损伤的15％，其中 85％为外侧韧带损伤。 踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。篮球运动员运动损伤中53%是踝关节外侧副韧带的 损伤；足球运动员运动损伤中21%是踝关节外侧副韧带的 损伤。
损
伤
机
制
通常发生与踝关节踢屈位骤然的内翻，外侧副 韧带受到强烈的拉伸力量，不同大小的暴力，可造 成不同程度的外侧副韧带损伤，但通常不同程度的 踝关节外侧副韧带损伤均有距腓前韧带的损伤。这 是因为在外侧副韧带中，距腓前韧带最为薄弱且在 踝关节屈曲内翻的各个角度下，距腓前韧带最先受 到应力，并且受到的应力最大。
• 外侧副韧带止点解剖重建：改良Karlsson手术
治疗
• 外侧副韧带陈旧损伤
• 外侧副韧带重建
Watson-Jones
Evans
治疗
• 外侧副韧带陈旧损伤
• 外侧副韧带重建
Chrisman-Snook
治疗
• 外侧副韧带陈旧损伤
• 外侧副韧带解剖重建
治疗
• 外侧副韧带陈旧损伤
• 外侧副韧带解剖重建
PRICE原则，着重压迫止 血
练习
训练期
练习
康
外踝韧带扭伤的康复
复
局部冰敷压迫止血。伤后1~2即可用粘膏支持带保护，开 始练习慢跑等一般活动，7~10天即可训练。
陈旧性踝韧带断裂合并踝关节不稳的康复
康复练习时必须以粘膏支持带保护踝关节。应特别注意提 足跟及屈踝的力量练习。较轻的病例多能保持正常的训练。 较重反复扭伤的病例即为踝关节不稳，多需将松弛的韧带 紧缩或重建。
踝关节为一种绞链关节，主要起到负重的作用，运 动时即要求有一定的稳定性，又要求具一定的灵活 性，因此易致韧带损伤。当高处落下时致足部外翻 外旋位着地或小腿外侧面下方受到暴力直接冲击使 踝关节强力外翻外旋，可损伤三角韧带。当高出跳 下、穿高跟鞋或行走于不平坦地面及下台阶时，足 外侧缘或伴跖屈位着地，致踝关节强力内翻，可损 伤外侧韧带。加之，外侧副韧带较三角韧带薄弱， 易引起撕裂，所以内翻损伤最常见。
踝三角韧带损伤的健康宣教
平衡训练：通过单 脚站立、平衡板等 训练，提高踝关节 稳定性和平衡能力
功能性训练：通过 模拟日常生活和运 动场景，提高踝关 节在实际生活中的 功能表现
踝三角韧带损伤的康复
康复计划制定
01
制定康复目标：根据患 者具体情况，制定合理 的康复目标
02
康复计划内容：包括运 动疗法、物理治疗、药 物治疗等
01
保持适当的体重，避免过度 肥胖
02
保持良好的饮食习惯，避免 过度摄入高糖、高脂肪的食
物
03
保持适量的运动，增强肌肉 力量和关节稳定性
04
避免长时间站立或行走，适 当休息，避免过度疲劳
05
穿合适的鞋子，避免穿高跟 鞋或过于宽松的鞋子
06
保持良好的生活习惯，避免 吸烟、酗酒等不良习惯
定期检查和康复训练
踝三角韧带损伤 的健康宣教
x
踝三角韧带损 伤的原因
踝三角韧带损 伤的症状
踝三角韧带损 伤的预防
踝三角韧带损 伤的治疗
踝三角韧带损 伤的康复
踝三角韧带损 伤的预防复发
踝三角韧带损伤的原因
运动损伤
运动方式不当：如跑步、
01
跳跃等运动中，踝关节
承受过大压力
运动强度过大：长时间
02 高强度运动，导致踝关
伤
交通事故：在交通 事故中，脚踝受到
撞击或挤压
遗传因素：家族中 有踝关节损伤史， 可能增加踝三角韧
带损伤的风险
慢性劳损
运动过程中，踝关节 反复受到冲击和扭伤
踝关节稳定性差，容 易受到损伤
长时间站立或行走， 导致踝关节过度负荷
穿不合适的鞋子，导 致踝关节受力不均
踝三角韧带损伤的症状
三角韧带到底要不要修？怎么修复？看这一篇就够了
三角韧带到底要不要修？怎么修复？看这一篇就够了一、三角韧带的解剖结构三角韧带又称内侧副韧带，为复合韧带，呈扇形结构，分为深浅两层。
浅层由四部分组成，分别为胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫距后浅韧带以及胫跟韧带；浅层起自内踝前丘，止于舟骨背内侧面、载距突和距骨内侧结节；功能上，这些韧带帮助维持距骨与内踝的对齐状态，并且抵抗距骨外旋。
图1 三角韧带浅层，由4根韧带组成深层由两部分组成，分别为胫距前韧带和胫距后深韧带。
深层起自内踝的后丘及丘间沟，止于距骨内侧面。
深层仅跨过踝关节，浅层同时跨过了踝关节和距下关节。
功能上，韧带纤维阻止距骨的侧向移位和外旋，并作为踝关节的主要稳定结构。
图2 三角韧带深层，由2根韧带组成其中最长的韧带是胫舟韧带，最短的是深层胫距后深韧带，最薄的韧带是胫舟韧带。
胫弹簧韧带是浅层中维持关节稳定最主要的部分，位于三角韧带最浅层，连接内踝与跟舟韧带；胫距后深韧带是深层乃至整个三角韧带复合体中最坚实的部分。
三角韧带浅层限制距骨过度外展，三角韧带深层是限制距骨外旋的主要力量。
目前普遍认为三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层。
浅层的胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带和胫距韧带4部分中，胫跟韧带和胫距韧带存在变化。
深层的胫距前韧带、胫距后韧带2部分中，胫距前韧带不总是存在。
二、三角韧带损伤机制慢性损伤：发生在许多慢性疾病。
比如胫后肌腱功能不全Ⅳ度的病人，会导致三角韧带损伤，还有弹簧韧带松弛等等急性损伤：主要是踝关节的外翻和外旋损伤。
典型的损伤是一个失去平衡的、脚掌向下的足着地。
旋前和外翻的暴力是踝关节外旋和外展。
常常在不平整地上进行的走路、跑步、跳跃活动中发生。
由于暴力是踝关节外旋，三角韧带损伤常常伴有复合体复的脱位和骨折。
比如Lauge Hansen分型中旋后外旋型(SER)和旋前外旋性Ⅳ度(PER)损伤均会导致三角带的破裂。
三、急性三角韧带损伤的分类Hitermann基于损伤的位置和严重性发展了内侧踝关节韧带损伤分类系统Ⅰ：指胫舟韧带和胫弹簧韧带近端的撕裂或撕脱Ⅱ：指胫舟韧带和胫弹簧韧带中间部位撕裂Ⅲ：指胫舟韧带远端和弹簧韧带完全断裂四、急性三角韧带深层损伤诊断有踝关节扭伤病史，三角韧带区域的压痛、肿胀和瘀斑，应怀疑三角韧带损伤。
踝关节韧带损伤
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当踝关节伸屈时看来似乎有15-20度的沿长 足的旋转活动（即当踝背伸时旋前，跖屈时 旋后），
但这不是距上关节的作用，而是跟距关节的 功能。
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距舟关节
由距骨的舟关节面与舟骨的后关节面构成， 也有内、外翻功能。
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踝内侧副韧带
又称三角韧带，强韧，呈三角形。 起自内踝尖，从后向前分别分为 ①距胫后韧带，止于距骨后突内侧； ②跟胫韧带，止于跟骨载距突； ③胫舟韧带，止于跟骨载距突； ④距胫前韧带，止于内踝关节面前缘。
如果有距骨前移位为阳性，说明有距腓前韧 带和跟腓韧带断裂。
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Ｘ线摄片检查
①平片：踝部正侧位片，可区别骨折、脱位 或韧带损伤。
麻醉后在内翻应力下拍前后位Ｘ线片，测量 距骨倾斜角（胫骨下关节面和距骨顶平行线 之间的交角）
其临床意度较大的有屈肌支持带和腓骨肌上、 下支持带。
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①屈肌支持带
呈带状，斜行于内踝与跟骨内侧面之间，并 与跟骨共同构成“踝管”，
韧带向深面发出间隔，形成4个骨纤维性管 道，分别通行胫后肌腱、趾长屈肌腱、血管 神经及足母长屈肌腱。
三角韧带则是这4个管的底，当三角韧带断 裂时，关节腔与腱鞘相连；
外踝较内踝长0.5厘米，且位置较内踝偏后1 厘米左右。
2
距小腿关节的功能主要是背伸（26-27度）、 跖屈（41-43度），约有70度的活动范围。
背伸时，较宽的距骨滑车进入踝穴，胫腓两 骨稍分开1.5毫米；
跖屈时，又互相接近。
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跟距关节
跟距关节又可称距下关节。 由距骨下面的前、中、后3个关节面与跟骨
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踝关节三角韧带损伤两种手术方式的疗效对比
踝关节三角韧带损伤两种手术方式的疗效对比目的探讨应用锚钉技术较传统手术方式治疗踝关节三角韧带损伤的优势。
方法：自2009年5月到2011年10月我科收治踝关节骨折脱位并三角韧带断裂患者61例，所有病例均行骨折脱位切开复位内固定术及石膏外固定，其中41例行三角韧带传统丝线或细钢丝修补术，20例对断裂的三角韧带锚钉缝合修补。
结果：61例患者均获得随访。
随访时间6个月～18个月（平均16.2个月）。
传统丝线或细钢丝组41例中优27例，良9例，可4例，差1例，优良率为87.8%；锚钉治疗组20例中优18例，良1例，可1例，差0例，优良率为95%(39/48)。
结论：锚钉治疗组的疗效优于传统手术治疗组。
标签：锚钉;三角韧带;修补手术踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。
即使简单的单踝骨折或三角韧带断裂，只要踝关节部位，距骨必然发生脱位，踝穴正常的解剖关系也必然遭到破坏。
踝关节无论在什么位置上背伸或跖屈，距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触，这种紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义。
三角韧带是踝关节周围韧带中最坚强的组织,同时结构复杂,分为深浅两层,浅层起源于内踝的前丘部止于舟骨、载距突、及距骨,分别为胫舟韧带,胫跟韧带,距胫前韧带,而三角韧带深层,包括胫距前后韧带,主要起源于内踝踝后丘部和前后丘部间沟,止于距骨中部,三角韧带三角韧带深层较粗大,是防止距骨外旋倾斜及外移的关键,对踝关节的稳定起重要作用。
此点陆宸照等经实验已经证明;近10年来,多个著名的生物力学研究结果也都强调了三角韧带对踝关节稳定性的重要性,尤其是三角韧带深层。
Michelson等认为浅层三角韧带主要控制距骨外旋,而深层三角韧带的损伤则会造成踝关节在各个方向上的运动发生改变。
应用骨锚修补踝关节三角韧带损伤
文献 标 识 码 ： Ｂ
文 章编 号 ： １ ０ ０ ６— ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ４— ０ ０ ２ ２— ０ ２
临床上踝 关节骨 折时 ， 常合并三 角韧带 损伤 ， 由于对 损伤 外侧切 口切开行外踝 、 后踝 或下胫 腓联 合 固定后 ， 在 内翻位将 机制等认 识的缺乏 ， 治疗 时常被漏诊 ， 以致造 成后期踝 关 节不 缝线打结 固定 ， 浅层韧带断裂予 以直接修 补。本组病例 中深层 稳定和创 伤性 关节炎 等后遗症 ， 严重影 响患 者的踝关 节功 能。 在距骨附着点撕脱 １ ７例 ， 内踝附着点撕 脱 ２例 ， 体部断裂 ２例 ， 因此 ， 在踝关节损伤时 ， 应分析损伤机制 和详 细的体格检查 等 ， 浅层均在体部断裂 。（ ３ ） 术后处 理 ： 术 后常 规抗炎 、 消肿等 对症 宜早 期诊 断三角韧带 特别深层 的损伤 ， 并积极 手术探 查修 补。 治疗 ， 术后短腿石膏托 固定 ４周 。术 后第 ２天 起行患侧 足趾及 以往 对三角韧带损伤 的修补均采用缝线或钢丝 固定 ， 但这 些固 膝关节屈伸锻炼。术后 ２周 拆线 ， 定期 复查 Ｘ线 片， 根据 骨折 定方 法牢 固性 差和手术操作 复杂。我院 自２ ０ ０ ９年 ６月 ～ ２ ０ １ ２ 愈合情况决定能否 负重行走 。对 于 下胫 腓联 合螺钉 固定 的患 年ｌ ２月 ， 使用缝合锚钉 固定修 补重建踝关 节三角 韧带损伤 ２ １ 者， 一般 在术后 ｌ ０～１ ２周 下地 负重前将螺钉取 出。 例， 取得 良好疗效 ， 现报告如下 ： １ ． ３ 评价指标 ： 术前术后踝关节内侧间 隙和疗效标 准 ： 按 改 良 １ 临 床 资 料 Ｂ ａ ｉ ｒ ｄ— Ｊ ａ ｃ ｋ ｓ ｏ ｎ的 踝 关 节 评 分 系统 。 １ ． １ 一般 资料 ： 本组 ２ １ 例， 男 １ ３例 ， 女 ８例 ； 年龄 ２ ０～ ５ ２岁 ， １ ． ４统计学处理 ： 术前术后踝 关节 内侧 间隙所 测数据 用均数 ± 平均 ３ ５岁 ； 左侧 ８例 ， 右侧 １ ３例 ， 均为新 鲜损 伤。按 Ｌ ａ ｕ ｇ ｅ— 标准差表示 ， 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ Ｉ １ ． ５统计软 件包进行 分析 ， 数据 比较 采 Ｈａ ｎ ｓ ｅ ｎ分型 ： 旋前外展型 ３例 ， 旋前外旋 型 ６例 ， 旋后外旋型 １ ２ 用配对 ｔ 检验 ， Ｐ＜ ０ ． ０ ５为 差 异有 统 计 学 意 义 。 例 。致伤原 因： 下楼 跌伤 ８例 ， 运动扭伤 ７例 ， 高处跌伤 ３例 ， 交 ２ 结果 通事故 ３例。合并股 骨骨折 １ 例， 胫 骨骨 折 ２例 ， 脊柱 骨折 １ 所有患者伤 口均 Ｉ 期愈合 ， 未见骨折 不愈合 ， 均获得随访 ， 例， 脑外伤 １ 例 。受伤至手术时间为 １ — ７天 ， 平均 ２ ． ５天。 随访时问 ６ 个月 一 ２ ４个 月 ， 平均 １ ２个月 。术前踝 关节 内侧 间 １ ． ２ 治疗方法 ： （ １ ） 诊断： 所有患者常规拍摄踝关节 正侧 位 Ｘ线 隙 ５ ． １ ４±１ ． １ ２ ｍ ｍ， 术后踝关 节 内侧 间隙 ２ ． ０ ７±０ ． ４ １ ｍｍ， 术后 片， 对踝关节 内侧 明显肿胀 ， 内踝尖前 下方有明显压痛 ， 内侧按 踝关节 内 侧 间隙 较术 前 有 显 著性 差 别 （ Ｐ＜０ ． ０ ５） 。按 改 良 压有 凹陷或空虚感时 ， 应加摄 内外翻应 力位 Ｘ片 ， 严重者行 Ｃ Ｔ Ｂ ｉ ａ ｒ ｄ—Ｊ ａ ｃ ｋ ｓ ｏ ｎ的踝 关节 评分 系统 … ， 包 括疼 痛 、 踝关 节 的稳 平扫 、 三维重建 和 Ｍ Ｒ Ｉ 检查 。本组病例正位 片踝关节内侧间隙 定 、 行走能力 、 跑动能力 、 工作能力 、 踝关节 活动 、 ｘ线测 量距骨 （ 距骨 内侧面与 内踝 间隙 ） ＞３ ｍ ｍ １ ５例 ， 内侧 间隙正常 ６例 ， 经 移位 、 距骨倾 斜程 度和关节间隙的变化进行综 合评分 （ 总分 １ ０ ０ 外翻应力位摄片显示内侧间隙 ＞ ３ ｍｍ， 距骨倾斜角 ＞１ ４ 。 。（ ２ ） 手 分 ） ， 评分 ９ ６—１ ０ ０分为 优， ９ １ ～９ ５分 为 良， ８ １—９ ０分为 可 ， ８ ０ 术方法 ： 采用腰麻或连续硬膜外麻醉。麻 醉后行踝关节 外翻应 分 以下为差。本组优 良 １ ８例 ， 可 ３例 ， 优 良率 ８ ５ ． ７％。 力试 验 ， Ｃ臂机下透视显示内侧 间隙 ＞ ３ ｍ ｍ， 距骨倾斜 角 ＞１ ４ 。 ， ３ 讨 论 即探查 三角韧带。手术 先采用踝关 节前 内侧切 口， 显 露 内踝 ， ３ ． １ 三角韧带 的解剖 和手术 必要性 ： 三角韧 带分 为浅层 和深 外 翻踝关 节常可见 断裂的韧带 卷入踝 关节 内侧 间隙 。分别 探 层 ， 浅层呈扇形 ， 浅层 可分 为胫 舟韧带 、 胫 跟韧带 和胫 韧带 。深 查三 角韧带浅深 层 ， 浅层常在 内踝前 丘部撕脱 或在体部 断裂 ； 层呈短厚状 ， 主要 起源于 内踝后 丘部和前 后丘部 间沟 ， 止 于距 探查 三角 韧带 深层应切 开胫后肌腱鞘 ， 向前牵开胫后腱后 才能 骨滑车面的胫侧缘 ， 可分为胫距前韧带 和胫距后韧 带。浅层主 显露 。深层断裂有距骨 附着点撕脱 、 内踝 附着点撕脱 和体部 断 要有抵抗 距 骨外 展作 用 ， 深 层 主要 有 防 止距 骨 外 旋 、 外 移 作 裂三种方式 。本组病 例在 三角韧带深层 附着 的距骨止 点处将 用 。三角韧带浅层 断 裂时 ， 距骨 无倾 斜 或仅 表现 为 轻度 倾 Ｆ ａ ｓ ｔ ｉ ｎ缝合骨锚完全拧人距骨 内， 用 克 氏针 在 内踝尖 处钻 ２个 斜 ， 踝关节仍保持稳定。三角韧带 浅 、 深层 完全断 裂后 ， 距 骨倾 小骨孑 Ｌ ， 对于深层 在体部 及距 骨附着点 断裂的 ， 将缝合 锚钉尾
踝关节骨折三角韧带损伤的诊断与治疗进展
摘 要 ：踝关节损伤是一种复合损伤，在临床工作中很少遇见单独的外踝骨折，往往合并有三角韧带损伤。近年来，三角韧带复合体
完全 断裂或部分断裂的发病率持续增 高，其越 来越 引起ｌ临床 医师的重视。踝关节骨折 进行切开复位 内固定临床 医生 已经达成普遍共识 ，
但是对 于是否同 时手术修复三角韧带仍存在争议 。三角韧带复合体断裂可 以通过肢具 固定制 动促进 韧带 自行愈合 ，也可 以通过手术修
ｉｎｃｒｅａｓｅｄ．Ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ．ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｇｅｎｅｒａｌｌｙ ａｃｃｅｐｔｅｄ ｂｙ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ，ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ ａｂｏｕｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｄｅｌｔｏｉｄ ｌｉｇａｍ ｅｎｔ．Ｔｈｅ ｒｕｐｔ ｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｄｅｌｔｏｉｄ ｌｉｇａｍ ｅｎｔ ｃｏｍｐｌｅｘ ｃａｎ ｂｅ ｒ印 ａｉｒｅｄ ｂｙ ｉｍ ｍ ｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ， ｂｕｔ ａｌｓｏ ｂｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｐａｉｒ ｏｒ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆｄｅｌｔｏｉｄ ｌｉｇａｍ ｅｎｔ．Ｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅ ｏｆｔｈｉｓ ｓｔ ｕ ｄｙ ｉｓ ｔｏ ｆ ｉｎｄ ｏｕｔ ｗｈｉｃｈ ｍ ｅｔ ｈ ｏｄ ｉｓ ｍ ｏｒｅ
复 或韧带重建治疗。本文将探讨何种治疗方法对三角 韧带复合体 的愈合更有利 ，并发症发生率更低。
关 键 词 ：踝关节骨折 ；三角韧带 ．１修复 ；重建 保 守治疗
。
中 图 分 类 号 ：Ｒ６５８ 文 献 标 识 码 ：Ａ ＤＯＩ：１０．１９６１３￣．ｃｎｋｉ．１６７１－３１４１．２０１８．１６．０４４
踝关节及其常见的运动损伤
踝关节及其常见的运动损伤踝关节是较常见的在运动中发⽣损伤的关节，踝关节⼆次损害更是常见。
⼀、踝关节损伤的流⾏病学踝关节是较常见的在运动中发⽣损伤的关节，据统计，超过70%的篮球运动员发⽣过踝关节扭伤，并且，发⽣⼆次损伤的可能性⾼达80%。
踝关节扭伤占踝关节损伤的90%，⽽踝关节⾻折只占15%左右。
⼆、踝关节的解剖结构及常见损伤类型踝关节由胫、腓⾻下端的关节⾯与距⾻滑车构成。
胫⾻的下关节⾯及内、外踝关节⾯共同作成的“⼌”形的关节窝，容纳距⾻滑车（关节头），由于滑车关节⾯前宽后窄，当⾜背屈时，较宽的前部进⼊窝内，关节稳定；但在跖屈时，如⾛下坡路时滑车较窄的后部进⼊窝内，踝关节松动且能作侧⽅运动，此时踝关节容易发⽣扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝⽐内踝长⽽低，可阻⽌距⾻过度外翻。
踝关节常见损伤见下图：上图显⽰了典型的踝关节⾻折发⽣的4⼤损伤机制：SA =旋后内收，SE =旋后外旋，PA=旋前外展PE=旋前外旋。
三、损伤暴⼒与扭伤的关系运动过程中发⽣于踝关节部位暴⼒是引发踝关节⾻折和韧带撕裂的重要原因。
确定踝关节是如何扭伤，扭伤的⽅向能有效帮助临床医⽣确定可能存在的韧带损伤。
虽然但⽅向的暴⼒作⽤可以引起踝关节扭伤，但多⽅向多重暴⼒作⽤是踝关节扭伤的关键，这也给临床诊断添加难度。
踝关节内侧韧带的损伤常是发⽣外翻外展造成，内侧韧带群包括内踝、距⾻内侧⾯的韧带以及三⾓韧带。
踝关节外翻通常损伤表层三⾓韧带，如果损伤暴⼒⼤，还可损伤到深层三⾓韧带。
踝关节内踝不撕脱⾻折常发⽣在⽼年⼈⾝上，因为对⽼年⼈来说，内踝部韧带的强度通常强于⾻骼的强度。
最不稳定的踝关节⾻折是因为距⾻和胫⾻间相对过度的旋转造成。
如果⾜部在外旋时发⽣后旋，则容易发⽣腓⾻斜⾏⾻折；如果⾜部在外旋时发⽣前旋，则容易发⽣⾼位或中段腓⾻⾻折。
内侧群包括腓⾻远端，距⾻外侧关节⾯，与外侧副韧带在踝关节和距下关节。
踝关节外侧副韧带损伤通常发⽣在旋后外旋暴⼒。
踝关节损伤的影像表现
胫骨后肌腱损伤
跟腱损伤
病因病理机制：
有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈 常位于跟骨上方2-6cm处发生撕裂 类风湿关节面、SLE、糖尿病和痛风 急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂
跟腱损伤
MR表现：
正常跟腱均匀低信号 脂肪抑制T2WI上，跟腱内部及跟腱周围软组织出血或水肿，
三角韧带复合体浅层急性完全撕裂，胫距后韧带完好
外侧韧带-距腓前韧带损伤
病因病理机制: 最脆弱的外侧韧带,也最先断裂 内翻内旋伴跖屈 距腓前韧带撕裂致内旋受限 并发症:前踝撞击综合征 临床表现为前外踝疼痛,活动受限
距腓前韧带
正常
部分撕裂
完全性撕裂
完全性撕裂
跟腓韧带
正常
部分撕裂
完全性撕裂
胫距前韧带（aTTL）:起自内踝前内侧，紧邻胫弹簧韧带起点，下行，止于距骨颈后部，部分与胫跟 韧带相融合。
胫弹簧韧带（TSL）：起自内踝前丘，位于胫跟韧带和胫舟韧带之间，垂直下行止于跟舟韧带。
胫跟韧带（TCL）：起自内踝前丘内侧面，止于跟骨载距突。 胫距后韧带（pTTL）：起自内踝丘间沟，斜向下后内侧走行，止于距骨后表面。
踝关节解剖
踝关节韧带： ➢ 内侧韧带（三角韧带）：分深浅两层，
浅层包括胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟 韧带、胫距后韧带浅层；深层包括胫距 前韧带和胫距后韧带深层
➢ 外侧韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距 腓后韧带
➢ 胫腓前韧带、胫腓后韧带、骨间膜
内侧韧带顶端附着于内踝，分表层和深层纤维，呈扇形向远 端延伸，向前止于舟骨粗隆，其余止于跟骨的载距突和距骨。
胫距后韧带是内侧韧带最厚的部分，纤维束间隔含脂肪。
跟舟韧带（smCNL）
外侧韧带： • 距腓前韧带 • 跟腓韧带 • 距腓后韧带
踝关节三角韧带损伤的诊治
踝关节三角韧带损伤的诊治踝关节内侧副韧带又名三角韧带，起自内踝下缘，呈扇形向下，分束止于足舟骨、距骨和跟骨前内侧，根据纤维走向及止点分为3束，呈三角形，分为胫跟韧带、胫距后韧带及胫舟韧带；此韧带分为深浅两层，十分坚韧不易断裂。
主要功能是限制踝关节外翻及过度外旋，大多数情况下内侧韧带损伤由外翻或外旋暴力所致，此种外力通常引起内踝和(或)外踝骨折。
但如果暴力十分突然，亦可引起三角韧带断裂。
一、踝关节三角韧带损伤典型临床症状1、疼痛急性三角韧带损伤的表现症状包括内踝部肿胀，疼痛，瘀血等，这是因为当韧带受到了损害以后，局部会迅速肿胀，然后导致内踝处出现不同程度的淤血堆积，甚至还会造成局部痉挛，用手触碰就会出现很强的疼痛感，使患者的活动受到限制。
2、足部外翻如果损伤的非常严重，还会出现足部外翻的现象出现。
而这时疼痛感会更加明显。
一般单纯性的急性三角韧带损伤比较少见，多数患者还会伴有外踝和双踝骨折，下胫腓联合损伤的症状同时出现。
3、关节活动受到限制慢性的三角韧带损伤除了踝关节内侧会有肿痛和压痛感以外，还会导致踝关节内侧不稳定，使患者在不平的地面上走路、或上下下楼梯时，出现腿发软的现象。
另外，患处的毛细血管一旦发生了破裂，还会引起出血。
一旦形成了血肿，还容易造成关节肿胀，影响到关节的活动，如果没有及时的治疗，由于会关节的不稳定性，甚至会诱发关节炎症，并产生腓总神经损伤，胫前和胫后动脉损伤等一些并发症的出现，二、三角韧带损伤的诊断三角韧带损伤的诊断是根据患者的病史结合临床表现、体格检查以及影像学检查进行的。
踝关节应力试验阳性，包括外翻或外旋应力试验和重力应力试验。
最常用的影像学检查包括X 线片、CT、MRI 以及超声。
非应力状态下踝穴X 线片可根据踝穴内侧间隙大小来判断三角韧带损伤程度。
踝关节应力位X 线片检查，需在麻醉下进行，可借助重力或利用外力使踝关节处于外翻或外旋状态。
CT 可发现内踝小的撕脱性骨折。
MRI 被广泛认为是评估软组织病变的金标准。
三角韧带损伤的诊治
踝关节扭伤患者远期后遗症 发生率高达 ５ ０ 。 目前 对踝关节外侧不稳定的研究已非常深 入， 大多数患者通过 后期外侧副韧带重建手术及功 能锻炼 均能获得 良好 疗效。 但是 ， 仍有部分患者术后临床症状持续存在 ， 究 其原 因 ， 可 能是踝关节 内侧结构损伤没有得到足够重视和治疗。 三角韧带是稳定踝关节 内侧 的主要韧带结构 ， 它维持 距骨在踝穴的正常解剖位置 ， 阻止距骨外翻脱位 ； 它 的完整
的胫 距 关 系 ， 是 踝 关 节 内侧 的 主 要 稳 定 结 构 ， 也 是 踝 关 节 内侧 的运动枢纽 ； 弹簧韧带承载距 骨头 ， 从 而维持 内侧 足 纵弓 。胫 弹簧韧带则将 两 者紧 密联 系在 一起 ， 两 者作 为 个 功能复合体协 同作用 。 三角韧 带 急 性 损 伤 占所 有 踝 关 节 损 伤 的 １ Ｏ ～
性 对 于足 踝 部负 重及 运 动功 能 的正 常发 挥 均 至关 重要 。 三 角 韧 带 解 剖 结 构 存 在 诸 多 变 异 。 目前 研 究 共 识ｌ ＾ 为： 三角韧带 可分 为深 浅两层 ， 均起 于 内踝 。浅层 跨越踝关节和距下关节 ， 包括胫 舟韧带 、 胫 弹簧 韧带和胫 跟韧带 。胫舟韧带构成 三角 韧带 的前 缘 ， 起 于 内踝 前丘
后 受益 匪 浅。现 经 Ｐ ａ ｇ ｅ ｎ ｓ ｔ ｅ ｒ ｔ 教 授 同意 ， 笔 者将 报 告 内容 整 理 如 下， 供 骨 科 同道们 分 享 交流 。
和稳定性得 以恢 复 ， 就无需 手术 修补 三 角韧带 ］ 。但是 如果踝关 节骨折复位 后仍残 留踝关 节 内侧间 隙增宽 ， 则 可能是断 裂 的 三 角韧 带 嵌 入 所 致 ， 需 要 手 术探 查 和处 理ｌ ４ ］ 。另外 ， 对 于运动员 等功 能要求 高并 需尽 快获 得康 复患者 ， 亦主张行手术 修补［ ５ ］ 。
踝关节韧带损伤的康复方案
踝关节韧带损伤（断裂）的康复方案一、踝关节韧带损伤：踝关节韧带的运动损伤很常见，我们通常说的“扭脚”通常指的就是踝周围韧带的急性损伤。
可以分为三类：踝的旋后损伤造成外侧韧带损伤；踝的旋前损伤造成踝内侧的三角韧带损伤；踝的外旋损伤造成胫腓骨间的韧带损伤。
二、踝关节韧带损伤的治疗：1. 较轻微的韧带损伤可以通过弹力绷带固定及休息治愈缓解；较为严重的韧带撕裂可能需要石膏固定3-4周左右使其愈合。
2. 严重的韧带断裂一般需要手术缝合才能治疗。
3. 陈旧性踝关节韧带损伤如果伴有关节不稳应损伤治疗，恢复踝关节的稳定性三、踝关节内、外侧副韧带断裂缝合术后康复治疗方案:踝关节内、外侧副韧带损伤的机制不同，但手术的方式和临床处理以及愈合恢复过程基本相同。
仅仅是因损伤严重程度和手术方式选择不同，各项练习开始的时机和练习的量和强度不同。
开始练习时应在专业医生的指导下根据自身具体情况进行。
1．术后一天：（1）活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。
但绝对不可引起踝关节活动！5分／组，1组／小时。
（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习即大腿肌肉绷劲及放松。
在不增加疼痛的前提下尽可能多做。
大于500次/每日。
2.术后2－3周：（1）继续以上练习。
（2）可扶双拐脚不着地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。
（3）开始直抬腿练习30次/组，组间休息30秒，4-6组连续， 2-3次练习／日。
练习时有可能因石膏托过重无法完成。
（4）逐渐开始腿部肌力练习以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。
练习腿部绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。
3.术后4周（1）开始踝关节主动屈伸练习缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖。
必须在无或微痛范围内！因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。
10-15分/次，2次/日。
可在练习前热水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。
踝关节扭伤(精)
治疗
慢性期（24小时后）
（一）手法治疗
（二）局部制动
（三）药物治疗 （四）物理治疗 （五）手术治疗
（一）手法治疗
• 目的：增加局部组织痛阈，促进瘀血及组 织吸收，促进损伤组织的修复，恢复踝关 节的活动。 • 治则：本症治疗以舒筋通络，活血散瘀， 消肿止痛为原则。
方法一
(1)按揉法：患者取坐位，术者坐其对面。患者前 臂及腕部垫枕，掌侧向上，用拇指指腹轻按揉前臂 沿屈指肌腱方向，并在外关、阳溪、鱼际、合谷、 劳宫穴及腕部压痛点，重点按揉，以患者有酸胀感 为度。 (2)掖法、擦法：患者仍取坐位，术者坐其对面。 用轻快的掖法和擦法施于患部以透热为度。 (3)拔伸法：患者取坐位，术者坐其对面。术者先 用按揉法，手法宜缓慢柔和，同时配合腕部各方向 的摇动，再轻柔弹拔通过腕管的肌腱，然后轻度缓 缓拔伸患腕，同时旋转、屈伸腕关节，后依次拔伸 1、2、3、4指，以能发生弹响为佳。
鉴别诊断
• 踝部骨折：踝部扭伤更明显，局部肿胀严
重，疼痛更剧烈，踝关节功能活动丧失，
不能行走。骨折处严重压痛，有时可触及
异常活动或骨擦音。X线片或CT检查可确
诊。
治疗
急性期（24小时内）（RICE原则）
• 休息(Rest)
• 冰敷(ICE)
• 壓迫(Compression) • 抬高(Elevation)
踝关节扭伤
福建中医学院第二临床医学院 推拿临床教研室
概述
踝关节是四肢关节中最易 发生韧带损伤的部位，而 其中又以外侧韧带损伤较 为常见。根据外力的程度， 韧带可发生单纯性的牵张 性损伤(无解剖学上的断 裂)，部分纤维束的断裂以 及纤维束的完全断裂而伴 有骨折及脱位。本节所讨 论的是踝关节韧带的单纯 性牵张性损伤及部分纤维 束的断裂，也即通常所说 的踝关节扭伤。
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Normal PTTL
PTTL grade II
PTTL grade III
PTTL
CASES
1256794 1250648
THANK YOU
ATTL
originates fromthe tip of the anterior colliculus and the intercollicular groove, inserts on the medial surface of the talus
PTTL
Superficial： TNL胫舟韧带 TSL 胫弹性韧带 TCL 胫跟韧带 deep ： ATTL 胫距前韧带 PTTL 胫距后韧带
originates surface of the anterior colliculus, the intercollicular groove, and posterior colliculus. insert onto the medial surface of the talus
PTTL
PTTL
TCL
TNL
Superficial： TNL胫舟韧带 TSL 胫弹性韧带 TCL 胫跟韧带 deep ： ATTL 胫距前韧带 PTTL 胫距后韧带
TNL
Originates from the anterior border of the anterior colliculus inserts onto the dorsomedial surface of the navicular
Superficial： tibiocalcaneal 胫距韧带 tibionavicular 胫舟韧带 posterior superficial tibiotalar 胫距后韧带浅层 tibiospring ligaments 胫弹性韧带 deep ： anterior tibio-talar ligament, ATTL 胫距前韧带 posterior deep tibiotalar ligaments，PDTL 胫距后韧 带深层
TCL
originates from the medial aspect of the anterior colliculus inserts onto the medial border of the sustentaculum tali
TCL
ATTL
Superficial： TNL胫舟韧带 TSL 胫弹性韧带 TCL 胫跟韧带 deep ： ATTL 胫距前韧带 PTTL 胫距后韧带
TSL
Superficial： TNL胫舟韧带 TSL 胫弹性韧带 TCL 胫跟韧带 deep ： ATTL 胫距前韧带 PTTL 胫距后韧带
TSL
TCL
Superficial： TNL胫舟韧带 TSL 胫弹性韧带 TCL 胫跟韧带 deep ： ATTL 胫距前韧带 PTTL 胫距后韧带
Deltoid Ligament
SupeBiblioteka ficial：tibionavicular ,TNL胫舟韧带 tibiospring ligaments, TSL 胫弹性韧带 tibiocalcaneal ,TCL 胫跟韧带
deep ：
anterior tibiotalar ligament, ATTL 胫距前韧带 posterior tibiotalar ligaments，PTTL 胫距后韧带