精神科病历书写指导

精神检查（不合作）

一般情况：

患者接触被动，缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，面部表情呆板，对周围一切漠不关

心，缺乏自主行为，经常呆坐，日常生活在督促下可自理，可自行进食，可自行如厕大小便，故可判

断患者意识清晰，定向力完整。

言语：

患者缄默不语，对问话不答，反复追问亦无任何反应，与其谈话时让她用点头表示“是”，摇头表示“不

是”，患者仍无反应，一直呆坐于床，无任何表情及手势，故无法交谈。

面部表情与情感反应：

患者情感平淡，表情呆板，对周围一切视若无睹，对言语刺激无任何反应，缺乏情感交流，未见精神

恍惚、茫然，未见情绪低落。

动作和行为：

患者多独处，呆坐，无任何主动要求，生活需督促，被动服从，未见木僵、蜡样曲曲、违拗及强迫动

作，未见冲动、伤人行为。

入院诊断：未分化型精神分裂症，衰退期

签名

辅助检查：心电图结果示：窦性心律，不正常心电图，T波改变。

2010-2-10 6：00 首次病程记录

一、病例特点：

1.一般资料：病人姓名、性别、年龄、籍贯、婚况、民族、学历、职业、信仰。

2.现病史的情况，包括以下几个方面：

（1）病因：写首次发病的病因或诱因，本次波动、复发的病因或诱因。

（2）起病情况：发病年龄，起病形式是急性、亚急性，还是慢性。

（3）病程特点：持续性、发作性、周期性病程，发作、缓解的速度、影响因素，间歇期情况，本次病期。

（4）院外表现：概括写出异常表现。

3.既往史、个人史（特别是病前性格）、家族史中阳性内容。

4.临床症状：按精神检查顺序使用精神科术语，列出有诊断和鉴别诊断意义的症状。自知力情况。

尽可能归纳为症候群。

5.体格检查、辅助检查的阳性结果。

二、诊断及鉴别诊断：

1.诊断：不必再重复病史及检查内容，直接写“依据患者上述病例特点，参照ICD-10疾病分

类名称诊断为***病”。按照症状学标准、严重程度标准和病程标准写明诊断依据。主要症状群是XX，故分型为XX或目前为XX状态。

2.合并躯体疾病诊断，则写明躯体疾病的诊断理由。

3.鉴别诊断：提出鉴别诊断的原因，根据临床资料，参照诊断标准做出鉴别。

三、治疗计划：首选治疗方案的理由（特别是药物治疗的理由），写药物治疗原则，可能出现的情况及处理措施，进一步检查治疗的方案。

四、预后估计：预后估计要根据以下几个条件做出远、近期预后的评估：起病年龄，起病有无诱因，病程长短，既往治疗敏感性，本病一般转归趋势和本患者分型的转归趋势，家族史，病前性格，目前患者病情的严重程度、人格的完整性，社会支持，维持治疗的可能性。

五、护理要求：

初步诊断：

医生：

精神检查

一、一般情况：

患者意识清楚，定向力完整，知道自己与周围工作人员的身份、性别，知道身处何时何地。

入院时仪表整洁，年貌相符，对更衣检查不合作，多次劝说下更衣、接受检查。主动接触可，

日常生活能自理。饮食可，二便正常，夜眠差。

二、认识活动：

1、感知觉：未引出感觉增强、感觉减退、感觉倒错及内感性不适。未引出幻觉、错觉及

感知综合障碍。

2、思维活动：患者语量多，语速快，语调适中，检查合作，言谈尚切题。未引出思维松

弛、思维破裂，未引出思维中断、思维插入、思维被撤走、思维云集，未引出持续言语、刻板

言语、重复言语、模仿言语。未引出病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性

思维等思维逻辑性方面的障碍。未引出妄想内容，未引出强迫观念、超价观念。

3、注意力：患者在整个谈话过程中注意力尚集中，易被唤起，能保持较长时间，未见注

意增强、减退、狭窄、固定及随境转移等。

4、记忆力：未见明显受损。未见顺行性、逆行性或选择性遗忘，未见错构及虚构。

（1）瞬时记忆：对刚给其演示过的三样物品能正确讲述。

（2）近记忆：对入院前后经过能正确叙述。

（3）远记忆：对重大生活经历能进行年代确切的顺序描述。

5、智能：对问话能正确理解并作出相应回答。在一般常识、理解力、判断力、分析综合、

抽象概括能力粗测有轻微受损，与患者年龄、受教育程度及生活阅历不相符。能顺利列举五种

水果的名称，知道10月1日、5月1日是什么节日，熟悉服装方面的基本知识。不能解释飞

机和轮船同属交通工具，知道为何夏天宜穿浅色衣服。能正确解释“过河拆桥”、“坐井观天”

的含义。计算100连续减7不准确，速度较慢。

6、自知力：患者否认自己有精神疾病，对自身异常精神活动无批判认识能力，认为此次

住院是被强行送进来的，故无自知力。

三、情感活动：

患者刚进入病房后不愿更衣，情绪不稳定，多次劝说后情绪趋于平稳。情感反应与思维内容的尚协调，谈及上述内容时有相应情感反应，表情尚自然，与之交谈时有一定的眼神接触，情感反应与周围环境尚协调。易激惹，经常无故发脾气。未见情感高涨或易激惹，未见情感脆

弱或强制性哭笑等。

四、意志行为活动：

患者食欲、性欲未见亢进或减退。刚入病房时表现兴奋，行为冲动，对检查、治疗及护理尚合作，不安心住院。意志活动未见明显减退，未见怪异行为，未见自伤及自杀行为，未见木

僵及违拗。

辅助检查

血常规：WBC 7.2×109/L，PLT 366×109/L，余未见异常。

血生化：未做。

乙肝五项：均阴性。

胸片：正常。

心电图：未做。

脑电图：未查。

眼动检查：未查。

初步诊断：轻度精神发育迟滞

医生姓名：

主诉

要求：疾病的主要表现、起病缓急及病程

注：急性起病：在2周或更短时间内从缺乏精神病特征的状态转变为有明显异常的

精神病性状态。（明显的精神病性状态不包括表现为焦虑、抑郁、社会退缩或轻度异常行

为的前驱期；明显的精神病性状态应至少妨碍了日常生活和工作中的某些方面。）亚急性起病：…………