工伤仲裁申请书样本模板

20xx最新工伤仲裁申请书范本甲方：__________________________

乙方：__________________________

日期：20年月日

申请人:

被申请人：

法定代表人：

注意事项：

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请

仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权禾y被侵害之日起计算。超过中请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

案由：工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_________ 级伤残赔偿金

______ 元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性 _________ 级伤残补助金________ 元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费 ______________ 元;

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金 ___________ 元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金 ______________ 元；

6、请求裁决被申请人支付中请人住院期间生活费 ____________ 元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费 _________ 元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费 ___________ 元；

9、请求裁决被申请人支付中请人本人第 ______ 瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复査费总计________________ 元；

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费___________ 元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

年月—日_分左右，员工在工作时，不慎当天送入_医院进行救治， _年月日办理了，共住院天。出院诊断为:。年月日人力资源_ 禾口社会保障局认定申请人受伤为工伤。年月日劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向________________ 劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求支持申请人的请求。

此致

_______ 劳动争议仲裁委员会

申请人（签名）： _____________

________ 年一月日_

注意事项：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。