医院感染组织建设

医院感染管理组织建设

1.目的：

为加强医院感染管理，完善医院感染管理组织架构，明确医院感染管理三级组织网络的职责与任务，减少医院感染的发生，保障患者和医护人员的安全，根据《医院感染管理方法》，制订本制度。

2.范围：

全院。

3.术语定义：医院感染管理三级组织网络由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理

小组组成。

4.职责：

4.1医院感染管理科制定管理制度，监督科室落实。

4.2科室认真执行医院感染管理制度，科室负责人监督落实。

5.标准：

5.1医院感染管理委员会

主任：业务院长

5.1.1副主任：护理部主任/兼医院感染办公室主任

委员：医务部主任、院办主任、检验科主任、药剂科主任、A/B/C病区护士长、新生

儿科护士长、儿科护士长、手术室产房护士长、门诊护士长、妇产科主任、管家部主

任、护理部主管、护理部干事组成。

5.1.2职责

5.1.2.1认真贯彻国家医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防

和控制医院感染的规章制度、监督实施医院感染诊断标准。

5.1.2.2会议由主任委员主持，原则上每季度召开一次会议，遇有特殊情况（如医院感

染暴发流行等重大事件时）随时召集，各位委员明确职责，各司其职。会前由

医院感染管理科将讨论议题分发给各位委员，有充分考虑和征求广大工作人员

意见时间，提高会议效率。议题除常规工作外，主要围绕临床和医技科室近期

面对和迫切需要解决的问题以及需要多部门协同解决的问题，布置下阶段的工

作重点。会议纪要提呈给各位院长，需要医院决策的内容提交院务会讨论。委

员缺席必须事先请假，并将意见与建议提交给医院感染管理科。

5.1.2.3根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本

标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

5.1.2.4研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评

价。

5.1.2.5研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及

采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5.1.2.6研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病

原体感染病例等事件时的控制预案。

5.1.2.7建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

5.1.2.8根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药

物的指导意见。

5.1.2.9其他有关医院感染管理的重要事宜。

5.2医院感染办公室

5.2.1医院感染管办公室是带有一定业务性质的行政职能科室，由分管院长直接领导，具体负

责全院医院感染预防与控制工作的落实、技术指导与监督，是连接医院感染管理委员会

和医院感染管理小组的桥梁和纽带；

5.2.2组成人员：院感感染管理办公室主任、护理部主管、门诊护士长、住院部护士长、手术

室产房护士长、新生儿科护士长、儿科护士长

5.2.3职责

5.2.3.1对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

5.2.3.2对医院感染进行风险评估，针对问题进行监测、分析和反馈，提出改进措施并

指导实施。

5.2.3.3对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗

机构负责人报告。

5.2.3.4对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指

导。

5.2.3.5对传染病的医院感染控制工作提供指导。

5.2.3.6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

5.2.3.7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提供控制措施并协调、组织有关部

门进行处理。

5.2.3.8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

5.2.3.9参与抗菌药物临床应用的管理工作。

5.2.3.10对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

5.2.3.11完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

5.3科室医院感染管理小组

5.3.1医院感染管理小组由各科室主任、护士长、感控医生、感控护士组成，是各科室医院感

染管理的中坚力量。

5.3.2职责

5.3.2.1在医院感染管理委员会和医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染管理

的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

5.3.2.2负责科室医院感染病例上报，怀疑有院内感染发生时，督促经治医生及时上报，

同时进行有关病原学检查及其它必要检查以明确诊断。

5.3.2.3开展科室医院感染目标性监测。

5.3.2.4对本科室医院感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

5.3.2.5检查和督促本科室人员执行手卫生、无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染

管理制度的落实情况，加强防护，减少职业伤害的发生。

5.3.2.6做好本科室多重耐药菌株的管理，配合药剂科做好抗菌药物合理使用的监督、

检查工作。

5.3.2.7协助医院感染管理科做好传染病患者的隔离等工作。

5.3.2.8组织本科室进行预防、控制医院感染相关知识的培训。

5.3.2.9指导患者、陪护人员、探视人员、家政人员以及其他相关人员遵守医院感染管

理相关制度。

5.3.2.10发现问题时，及时反馈给医院感染管理科。

6.流程

7.表单（无）

8.相关文件：

8.1《医院感染管理办法》2006年

9.附件（无）

1.医院感染管理组织系统示意图

2.医院感染管理三级网络示意图