再生障碍性贫血

预防感染
尚未接受治疗的AA病人没有必要进行常规的
PCP和病毒感染的预防，进行BMT和免疫抑 制治疗的病人有必要给予6个月的阿昔洛韦预 防病毒感染。 BMT的病人有必要进行PCP预防，但是对于 接受ATG治疗的病人不是必须的。 BMT后预防性治疗的持续时间因预处理方案 和供者种类不同而有差异，去T细胞移植和 alternative donors移植的需要更长时间的预 防。

再障的严重程度
治疗选择
支持治疗 血制品 感染的防治 特殊治疗 造血干细胞移植 免疫抑制治疗 雄激素 中药治疗

血制品支持
在20世纪70年代末和80年代初，SAA的BMT结果显 示，相对输血较少的病人结果明显优于多次输血的 病人。因此提倡除非有绝对的必要性，新诊断的AA 病人尽量不输血以避免BMT前异体免疫形成。结果， 有时候一些严重贫血和血小板减少的病人没来得及 进行BMT就发生了致死性的或几乎是致死性的出血 。 通常发生在颅内的致死性出血更多见于血小板计数 ＜10×109/L的有广泛的视网膜出血、口腔出血和迅 速扩散的紫癜的病人。当血小板计数＜10×109/L （或＜20×109/L同时存在脓毒症、发热时），推荐 进行预防性血小板输注，而不是仅仅在有出血表现 时输注血小板 。
流行病学
在欧洲和北美的研究中显示总的年发病率是1-2/100 万。在亚洲，发病率高出2-4倍，可能和环境因素、 遗传因素有关。获得性AA的发病年龄有两个高峰， 分布在15-25岁和60岁后 。 国内21省（市）自治区的调查，年发病率为0.74/10 万人口，明显低于白血病的发病率；慢性再障发病 率为0.60／10万人口，急性再障为0.14／10万人口； 各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率 略高于女性。

国外诊断标准
国外常用的是1979年Camitta所提出的诊断标准一直沿 用至今：Camitta将再障分为重型与轻型。 SAA诊断标准 （1）骨髓增生程度重度减低（〈正常的25%〉，如增 生减低(〈正常的50%〉，则造血细胞〈30%。 （2）血象：须具备下列三项中的二项：粒细胞 <0.5×l09/L ；网织红细胞〈1% 或绝对值 <20×l09/L ； 血小板<20×l09/L。若中性粒细胞<0.2×l09/L为极重型 （vSAA）。 轻型再障诊断标准 （1）骨髓增生程度减低。 （2）全血细胞减少。未达到重型诊断标准者为轻型再 障。

移植物抗宿主病的预防
推荐CSA联合短期MTX作为AA病人的GvHD
预防方案。 CAMPATH-1抗体和阿仑单抗已经被用于AA 病人GvHD的预防。值得注意的是，当 CAMPATH抗体被用于AA病人的预处理方案 时，单用CSA预防GvHD就足够了。 因为AA病人存在晚期植入失败的风险， GvHD的预防通常需要持续12个月，9个月时 开始缓慢减量。

骨髓移植
近年来，获得性AA接受BMT后的结果不断改
善。年轻的SAA病人行HLA全相合的同胞供 者移植现在已经非常成功，能够获得75-90% 的长期治愈的机会。而且IST失败的AA病人 进行替代性供者移植也取得了不错的结果。 为了使AA的BMT取得最佳结果，需要强调仔 细的移植前评估，目的不仅仅是为了再次确 定诊断和疾病的严重程度，也是为了弄清是 否有必要对预处理方案或支持治疗进行必要 的调整。
HLA相合同胞供者移植的预处理方案
EBMT的一项研究表明年龄对HLA全相合同胞供者 移植结局有明显影响。在这个研究中，16岁以下、 17-40岁、40岁以上病人的实际生存率分别是77%、 68%、54%（P＜0.001）。其他的不良预后因素是 此前IST失败、从诊断到BMT间隔期较长、过多的 输血、血小板输注无效和BMT前有活动性感染。 年龄较大的病人结果不理想可能和多方面因素综合 作用相关，譬如先前IST失败导致输血负荷的增加 然后再转而进行BMT，预处理相关毒性的增加或 GvHD发生率增高。 目前还没有资料可以比较传统强度预处理和极低强 度预处理在AA中的优劣。
移植前评估
重新评估骨髓细胞形态学、细胞遗传学和
PNH克隆状况，并明确排除先天性AA HLA抗体筛查
并存疾病评估 存在活动性感染
HLA相合同胞供者移植的预处理方案
传统强度预处理方案
Conventional-intensity conditioning：剂量为200mg/kg （50mg/kg×4（-5天～-2天））的环磷酰胺 联合马抗ATG（总剂量90mg/kg）是目前获 得性AA最常用的预处理方案。 极低强度预处理方案 Minimal-intensity conditioning：氟达拉滨（总剂量90125mg/m2）、低剂量环磷酰胺（总剂量40120mg/kg），ATG或阿仑单抗有的用了有的 没用。
慢性再障的诊断标准
（ 1 ）临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均 较轻。 （ 2 ）血象：血红蛋白下降速度较馒，网织红细胞、 白细跑、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。 （3）骨髓象： ① 3 系或 2 系减少，至少 1 个部位增生不良，巨核细 胞明显减少。 ②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。 （4）病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与 急性再障相同，称SAA-Ⅱ型。
预防感染
AA病人通常有发生细菌、真菌感染的危险，这种感 染风险取决于中性粒细胞减少的严重性和单核细胞 计数，但也有个体差异 。 中性粒细胞计数＜0.2×109/L的病人存在感染高风 险，应该遵循当地的指南预防性使用抗菌素 。 氟康唑在预防真菌感染中最常用，如果既往史提示 有曲霉菌感染，应该考虑使用伊曲康唑 ，新的抗真 菌药物在真菌预防中的地位还有待研究。
急性再障(亦称SAA-I型)的诊断标准
（ 1 ）临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧；常伴严重感染 ，内脏出血。 （ 2 ）血象：除血红蛋白下降较快外，须具备以下诸项中之两 项： ①网织红细胞<1%，绝对值<15×l09/L。 ②白细胞明显减少、中性粒细胞绝对值<0.5×l09/L。 ③血小板<20×l09/L。 （3）骨髓象： ①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多 。如增生活跃须有淋巴细胞增多。 ②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

相关异常克隆的存在
所有病人都应该进行异常细胞遗传学的筛查，
诊断AA时大约10%的患者可以检测到异常的 细胞遗传学改变，而这些患者没有MDS的形 态学特征。这究竟算是AA还是低增生型MDS 还存有争议 。
相关异常克隆的存在
St George’s医院的一项研究显示，新诊断的成人 AA中，12%的患者存在异常克隆。三体（+6，+8， +15）是最常见的异常核型（60%），且通常数量 较少。存在三体型细胞遗传学克隆的病人，对免疫 抑制治疗的反应、反应的持续时间以及以后发生克 隆性疾病的危险性和正常核型的病人相似，而非数 量型细胞遗传学异常的病人对免疫抑制治疗的反应 较差。存在7号染色体单体型提醒可能应该诊断 MDS。 需要更大的多中心研究来进一步阐明AA病人出现的 个别的细胞遗传学异常的预后意义，目前的资料显 示，存在三体型细胞遗传学异常的AA患者应该按照 核型正常的AA病人相似方式处理。
造血祖细胞的来源和数量

特殊治疗
新诊断的获得性AA病人标准的特殊治疗方案是采用 MSD的异基因BMT或者ATG联合CSA的IST。 这两种治疗后的结果均有明显改善，生存率超过 80%。选择BMT还是IST取决于病人年龄、AA的严 重性和是否有合适供者。 一项EBMT的研究显示，在>40岁年龄组病人中， BMT的死亡率明显升高，在这个年龄组IST较BMT 有明显优势。因此，通常推荐≤40岁的SAA病人的 一线治疗方案是BMT。 红细胞、血小板输注依赖的NSAA病人，ATG联合 CSA的IST应该被推荐为一线方案。

排除先天性AA
在儿童和青年患者中要高度怀疑是否是先天性AA， 这类疾病包括了范可尼贫血（FA）、先天性角化不 良症（DC）和非常罕见的Shwachman-Diamond综 合症 等。 详细询问家族史和全面的体格检查可能会提供一些 先天性AA的线索，确定诊断时基因检测可能会有帮 助。 FA和DC的诊断不仅可以避免不必要的免疫抑制治 疗和延误BMT，而且如果被推荐BMT，有助于选择 合适的预处理方案，也避免了不恰当的预处理方案 所致的严重的并发症甚至死亡。

血制品支持
对于所有移植受者，应该从移植预处理时即
开始输注辐照的红细胞、血小板，对于潜在 的移植病人，BMT前的支持治疗中是否需要 输注辐照血还有争议。 假如一个病人早晚要进行BMT，那么应该在 知晓病人的巨细胞病毒（CMV）感染情况前 只输注CMV阴性的血制品。只有当供、受者 都是CMV阴性时，才有必要继续输注CMV阴 性的血制品。
(1)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 (2)一般无肝脾肿大。 (3)骨髓至少1个部位增生减低或重度减低 (如增生活跃，须有巨核细胞明显 减少)，骨髓小粒非造血细胞增多 (有条件者作骨髓活检等检查，显示造 血组织减少，脂肪组织增加)。 (4) 能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如 PNH 、 MDS 中的难治性贫血 (MDS-RA) 、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织 细胞病等。 (5)一般抗贫血药物治疗无效。 根据上述诊断标准诊断为再障后,再进一步分型。

病因和发病机制
病因：药物化学、物理、生物等等，多数原
因不明确。 发病机制：20世纪90年代以前有种子、土壤、 虫子等学说，90年代以后的系统研究发现， 在大多数情况下，AA是一种免疫介导的疾病， 过度活化的T细胞的免疫攻击导致了骨髓衰竭。
临床表现
贫血
出血
感染
诊断
大多数情况下AA的诊断不复杂，但是，有些疾病有 时也表现为全血细胞减少、骨髓增生低下或假性AA， 尤其是低增生型骨髓增生异常综合征。 优质的外周血涂片、骨髓涂片和足够长度的骨髓组 织对诊断很重要。 重复的骨髓检查以及象细胞遗传学检查、细胞集落 培养、克隆分析之类的特殊检查有时候对诊断有帮 助。