病史篇

（二）病史篇

1.新病人入院：

首先必须及时签入院告知书，床位同学立即收病人，初到临床实习的学生由上级医生带领下询问患者病史，检查生命体征（全身体检)，收集实验室检查（具体操作参考本院体格检查考试要求），到护理部拿护士做好的新病人的病历卡（经过临床实习一段时间后要独立收治病人），向上级床位医生汇报病情，开出医嘱，8小时内完成首次病程录，24小时内完成住院记录。实习学生要自己书写病史，用废纸打印签好名字，交上级医生修改，然后重新打印病史交上级医师签字夹入病历卡，必须保证8小时和24小时内完成。

比如这样：

2.住院记录：

“主诉”必须要有“句号”！尤其拷贝病史导致“主诉”无“句号”已成为病史室扣分原因。首病与住院记录必须填写生命体征，T 、P、R、BP，主诉必须与第一诊断相吻合，主诉内容在体检中要有描述，鉴别诊断相关描述要在现病史中体现，阴性体征不能因为未检出而不写，必须描述。体检拷贝不能不走样，要具体情况具体描述，对于下诊断的第二诊断，要在“刻下”与“既往史”之间另行描述（东院要求，东西两院不一样）。对于疾病时间，用药，检查，治疗要详细。对于未下诊断的既往史疾病写入“既往史”中。女性月经史，输血史，过敏史不能忘记，有手术史的体征要对手术疤痕描述。

首次主治、主任的诊断依据不仅包括首程中的诊断依据，还包括新的实验室检查和新发现的体征或症状。

新的实验室回报有诊断意义的应在病程中“补充诊断”。然后在住院记录的诊断下面用蓝黑钢笔手写“补充诊断：*******2007年7月28日，*****（姓名）”。

3.一般病程录书写：

患者目前的主诉情况。生命体征，发热的具体描写体温，高血压的具体描写血压，监测血糖的描述血糖。体检:神志，肺，心，腹，是必须描述的不得用“心肺无殊”一概描述。必须具体。如果拷贝，心律必须按实际情况描述，另外要对阳性体征描写，要有变化，不能患者病情已好转或恶化，但病程录中依然与入院时一样如患者中风入院时左下肢肌力I级，出院时都能走了肌力都正常了，还拷贝不走样肌力I级。

4.检查结果：

化验单回报护士会夹在病历卡第一页，有时会夹错，所以要查对患者姓名，一般化验单在下午3点左右送到，特殊检查在第二天下午送到，如果隔天还没送到要及时向检验方查询，一般在下午3点左右护工会将报告送达，床位学生应当在第一时间浏览一遍患者检查结果，及早发现异常、及早向上级医生汇报、及早处理。化验单第二天早上查房结束上级医生过目后、病程路中记载后要按照时间顺贴在检察报告粘贴纸上，浆糊涂在检查报告单背后左侧，不要涂在背后上方，留出检查报告单上缘，一般报告单和特殊检查报告单分开粘贴，如检查单过宽过长要折一下，不要超过病史纸张，以免时间长了边缘磨损像狗啃的一样。

5. 创伤同意书

患者行创伤检查前先行签创伤同意书：胃镜，肠镜，穿刺，手术，导尿，胃管，气管插管，吸痰等。术后要写病程记录，要对生命体征有描述。

6.输血

要求有单独的输血记录，记录生命体征，有无不适，心肺腹，血压，有无过敏现象等。决不可以以“无输血反应”一概描述。

输血前要求先配血包括肝炎，HIV，RPR的检查和血型。

7.白蛋白

使用需家属签字，医保要求写使用申请，经主任签字报送医务处。

8.贵重药物

如泰能，马斯平等要经上级主任同意方可使用。

9. 抢救

抢救时同学要记录抢救内容于纸上：时间——体征——用药——反应，再：时间——体征——用药——反应，反复记录到最后，清点药品，按先后记录在临时医嘱上，书写抢救记录。

10.死亡病人

要完成死亡病例讨论，要马上完成：挂尸卡三张，死亡证明三联单（由上级医师填写死亡疾病）并有医务处复印死亡报告单，三联中交家属的一张，必须待家属结帐后在给患者家属。

附录：

临床医生如何正确填写死亡医学证明书

一、死亡医学证明书的用途

死亡医学证明书是由医务人员对死亡者填写的一种具有法律效力的证明文件，其用途主要包括：

1、是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证

2、居民死亡医学证明，记载死者的各项基本情况及死亡原因，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。

3、是死亡原因的原始资料，卫生部门利用它可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制定卫生工作方针，采取防病措施，提供科学依据。

4、用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及公证，成为其必备的文件。

三、死亡医学证明书的填写方法

必须由熟悉死者情况的医生填写

（一）一般填写要求

●基本项目按照实际情况填写每一项目，字迹清晰，尽量做到不缺项，不错项。填写选择式问题时，只可选择最适合的唯一答案，不能多选。

●死因诊断的填写要求

（1）第Ⅰ部分：这是必须填写的部分，应填写导致死亡的疾病或情况(损伤中毒等)，由(a)到(d)共4行，各行的逻辑关系是(d) ®(c) ®(b) ® (a) ®死亡。及直接致死疾病或情况填入a 行，引起a行的疾病填入b行，依次类推填写c行、d行，最早的疾病或情况填入第Ⅰ部分的最低一行，各行并不一定非要填满。

（2）第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，填写其他促进死亡但与导致死亡无关的疾病或情况，没有也可以不填。

（3）发病至死亡之间大概的时间间隔时间间隔应尽量填写，一般情况是(d)病最长，(c)病次之，(a)病最短。

例：●慢支®肺气肿®肺心病®死亡

Ⅰ(a) 肺心病5年

(b) 肺气肿10年

(c) 慢支30年

Ⅱ糖尿病，高血压

例：●意外被撞®颅骨骨折®颅内损伤®死亡

Ⅰ(a)颅内损伤1小时

(b)颅骨骨折1小时

(c)行走被撞1小时

调查记录：据家属叙述，此人因行走时意外被卡车撞倒，造成颅骨骨折及颅内损伤后死亡。

注意：医生在进行填报时，必须把有关死亡的一系列疾病或损伤中毒的情况按顺序正确、全面填报，不得人为舍弃“死因链”上的任何有关信息。还有每行只能填写一种死因，临死前的表现(衰竭、衰老)不要填写，不明确的情况及症状体征尽量不要填写，优先填写更严重、更特异的疾病诊断，尽量报告疾病的分期及分型等。

循环系病：病因、性质、部位等；

●心脏病：性质、类型及其他系统的心脏病(孕产妇、先天性)

●脑血管病：特异诊断的名称

例：某患者因脑血栓形成致死，可填写为：

Ⅰ(a) 脑血栓形成

错误填写：脑血管意外