ICU患者的疼痛管理

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1、 准确评估疼痛程度

患者的主诉
要主动询问、耐心倾听并做好记录

选择合适的疼痛评估量表
将疼痛程度精确化、统一化 对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式 观察与疼痛相关的行为、生理指标 监测镇痛治疗后这些指标的变化
避免评估的偏差性
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患者对指令有反应 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡，无任何反应
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Riker镇静、躁动评分
分值
7
定义
危险躁动
描述
拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎
6
5 4 3
非常躁动
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疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素 之一 各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧 烈疼痛 目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在 疼痛会影响患者整体预后 重症监护室的医护人员，应该具备相关疼痛知识
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痛觉
痛反应
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疼痛与疾病的关系
疼痛可能是一种症状 也可能是一种疾病
好痛
10
坏痛
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疼痛对机体的影响
化学反应介质、激素 疼痛 焦虑、躁动、兴奋
应激反应
内分泌功能改变 副交感神经系统活动
机体新陈代谢 交感神经系统活动 (肾上腺素、去甲肾上腺素）
长时间用药会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰患
者慎用 氯羟安定 优点 缺点 起效慢，半衰期长，不适用于急性躁动者 对血压、心率、外周阻力、呼吸无明显影响 易于在体内蓄积，苏醒慢
是ICU患者长期镇静治疗的首选药
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地源自文库泮
具有抗惊厥、抗焦虑作用
起效快，苏醒快，可用于急性躁动者
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过度镇静
镇静评分：
选用恰当的镇静状态评分标准
长期镇痛镇静治疗期间，实施每日唤醒计划
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镇静评分
第1个4h
后每2h共8h
每4h
每1h监测1次
监测1次
监测1次
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尿潴留
发生率低于5%，男性多见，24h-48h多见 高危因素：镇静剂、腰麻术后、前列腺增生
硬膜外 PCA（PCEA）
皮下 PCA（PCSA）
外周神经阻滞 PCA（PCNA）等
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（二）镇静治疗
镇静药物的作用
减轻应激反应


辅助治疗患者紧张焦虑及躁动
提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性
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大剂量可引起一定的呼吸抑制、血压下降
有注射痛
丙泊酚
起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒 镇静深度容易控制 可产生遗忘作用、抗惊厥作用
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镇静药物的给予
危重患者
以持续静脉输注为主，先给负荷量
以经肠道、肌注为辅助
间断注射一般用于负荷量的给予、短时间镇静
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咳嗽时无疼痛
咳嗽时才有疼痛
2分
3分
深呼吸疼痛，安静无痛
静息痛，可忍
4分
静息痛，难忍
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护士应该尽可能找出引起疼痛的原因
观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏
扩张、肌肉痉挛
继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱
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躁动 安静合作 镇静
需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅
即入睡
2 1 非常镇静 不能唤醒 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
预防： 避免镇静镇痛药物同时用，安排合理的排尿时
间、空间 诱导自行排尿：流水、热水、按摩 导尿 更换药物
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恶心、呕吐
多发生于用药初期，大多4-7天缓解
第一周可预防性用胃复安
处理：轻度——胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇
重度——恩丹西酮、格兰西隆
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不愉快 感觉和情绪
感觉神经损伤
1.末梢感受 2.纤维传导 3.细胞调控
疼痛是症状？
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定义更新
1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征（？）
2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a
镇静药物种类
苯二氮卓类：
是较理想的镇静催眠药物，与阿片类药有协同 作用，可减少阿片类药的用量，个体差异大。有竞 争性拮抗剂氟马西尼。 ICU常用的有咪唑安定、氯羟安定、地西泮 ：
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咪唑安定
注意
起效快，持续短，清醒较快，适用于急性躁动者
持续缓慢静脉输注
basic human right” 。——“消除疼痛是患者的基本
权利”。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识— —慢性疼痛是一种疾病。
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痛觉和痛反应
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个人主观知觉 体验 受心理、性格、 经验、情绪、文化 背景影响 痛苦、焦虑
2
机体对疼痛刺激
产生的生理病理变 化，如呼吸急促、 血压升高、瞳孔扩 大、出汗、骨骼肌 收缩等
指导患者如何表达疼痛程度、性质、持续时间和部位
教会PCA的使用方法 教会患者自我缓解疼痛的方法 教会家属对患者安慰和鼓励
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3、观察及处理不良反应及并发症 呼吸抑制 表现：频率 、幅度、缺氧/二氧化碳蓄积 监测：SO2、CO2、APO2、PCO2 结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案 加强呼吸道护理
可能改变疼痛的因素
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疼痛程度的评估
数字分级法 (numeric rating scales,NRS）
用0-10的数字代表不同程
度的疼痛，0为无痛，10为最
剧烈疼痛，让患者自己圈出
一个最能代表其疼痛程度的 数字。
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视觉模拟法
(visual analogue scale ，VAS)
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镇静药物的依赖性
大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断 症状 苯二氮卓类的戒断症状： 躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、 恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、 谵妄、癫痫发作 防止戒断症状：有计划地逐渐减量
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重症患者疼痛管理
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Contents 疼痛的概念 危重患者疼痛与 意识状态的评估
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1 2
危重患者镇静与镇痛的管理
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什么是疼痛
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与生俱来
先镇痛后镇静
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二、危重患者疼痛与意识状态的评估
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疼痛的主观性
“只有患者知道疼痛的强度和频率—疼痛是患者 的所言。”
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了解病史


疼痛部位
疼痛时间


疼痛性质
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（三）护理措施
护士在疼痛管理的地位
护士是患者疼痛状态的评估和记录者


护士是止痛措施的具体落实者
护士是其他专业人员的协作者

护士是患者及家属的教育者和指导者
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责任心和同情心是护士应具备的基本素质 疼痛管理是护士的一项基本职责 疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容
轻度疼痛：
无法忍受： 严重影响 重度疼痛： 剧烈疼痛： 影响睡眠 影响睡眠较重 睡眠，伴有其 需用麻醉止 伴有其他 他症状或被动 体位 痛剂 症状
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脸谱示意图
0
2
4
6
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8
10
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Prince-Henry评分法
0分
1分
4
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伴随一生
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一、疼痛的概念 Conception
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验。 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 )
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镇静状态及评估
ICU患者镇静的理想水平
安静入睡又易被唤醒
定时评估：
有利于调整镇静药物及其剂量以达到预 期目标
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Ramsay评分
分 数 1 描 述
患者焦虑、躁动不安
2
3 4 5 6
患者配合，有定向力、安静
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三、危重患者镇静与镇痛的管理
（一）
镇痛治疗
药物疗法 口服给药 肌内给药 静脉给药 患者自控镇痛 经皮芬太尼贴
非药物疗法 心理治疗 针灸止痛 物理治疗
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病人自控镇痛
（patient controlled analgesia，PCA）
划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无 痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛 程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患 者的疼痛程度。
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长海痛尺
0
1
2
3
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5
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8
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无痛
中度疼痛： 可忍受， 适当影响睡眠 能正常生 需用止痛药 活睡眠
2、选用恰当的镇痛镇静措施

祛除或减轻诱因：精神因素、环境因素、身 体因素

遵医嘱予镇痛镇静治疗


预防性用药、重复用药、非药物方法
根据效果调整用药剂量
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镇静过程中实施每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注，评估精神与神经功能状态 清醒期需严密监测和护理，防止意外 做好健康教育，护士负责患者及家属的宣教
通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼 痛治疗方式
克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、 需依赖医护人员的处方和给药等缺点 已成为镇痛的主要方法及发展趋势
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PCA 分类
静脉 PCA（PCIA）
持续重度——注意是否伴有便秘
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便秘

可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程
处理：多饮水，食用富含纤维素的食物 使用适量缓泻剂 重度便秘可使用强效泻药或予灌肠
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低血压
硬膜外镇痛
麻醉
循环血量
心功能下降
长期卧床
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低血压
严密监测血压、中心静脉压、心率、心律
根据患者的血流动力学变化调整给药速度 力求血流动力学平稳 一旦出现低血压，立即查明原因，对因处理
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皮肤瘙痒
易发因素：老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄 疸、伴随糖尿病的患者 处理 注意皮肤卫生，避免不良刺激 适当皮肤护理（轻度） 局部用药：无刺激性止痒药 全身用药：H1受体拮抗剂类
重症患者需要镇痛镇静的原因
自身严重疾病的影响
环境因素
隐匿性疼痛
对未来命运的忧虑
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重症患者镇痛镇静的目的和意义 消除/减轻疼痛及不适 不良刺激 、交感神经
改善睡眠
诱导遗忘
消除/减轻焦虑、躁动、谵妄
降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤