全身高频热疗体腔热灌注化疗知情同意书

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全身高频热疗体腔热灌注化疗知情同意书

体腔热灌注化疗适用于各种肿瘤引起的恶性胸腹水。人工腹水腹腔热灌注化疗适用于腹盆腔淋巴结转移癌、腹膜转移癌。
2.禁忌症：(1)有严重心脏病患者及带心脏起搏器者；(2)肺功能障碍患者；(3)肿瘤部位有结核者；(4)有出血倾向者、在经期的女性患者禁做下腹部治疗；(5)孕妇、各种白血病患者、颅内占位性病变者；(6)恶液质或语言表达不清的患者；(7)体温>38℃；(8)腹腔严重粘连、腹股沟疝、膈疝、腹主动脉瘤者；(9)患者体内植有金属物体，如接骨钢板、钢钉者禁忌。做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙；女性患者做下腹部治疗时，需取下金属的节育环；(10)眼睛及男性睾丸部位。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在热疗中或热疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。
全身高频热疗/体腔热灌注化疗可能发生的风险及并发症：〔1〕咳嗽、咳痰加重〔肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出〕；〔2〕瘤体分泌物增多〔体表或腔道〕表浅肿瘤破溃出血；〔3〕发热〔吸收热〕；〔4〕头痛、胃肠道反响、血压升高等。〔5〕心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱、心衰、休克、心肌堵塞等；〔6〕患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热造成烫伤；〔7〕胸膜、腹膜粘连〔体腔热灌注化疗〕，但比常温化疗发生率明显降低。
**********医院
全身高频热疗/体腔热灌注化疗知情同意书
科室：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
签署日期：
临床诊断：
1.适应症：全身高频热疗适用于全身各部位的恶性肿瘤，包括鼻咽癌、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌、结直肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、淋巴瘤、骨肉瘤、恶性黑色素瘤、骨髓瘤等。

化疗知情同意书

保康县中医医院特殊检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：特殊检查（治疗）名称根据患者目前的病情，需进行多治疗。

本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述治疗。

医师已告知实施此治疗的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页前面举例讲解的共9 条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学外理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。

对医师以上说明及本页前面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受治疗和拒绝治疗应承担的风险，决定拒绝接受该治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分肿瘤化疗知情同意告知基本内容患者免疫治疗（干扰素、白介素）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）基本内容列举如下：一、低血压、发热、寒战、乏力、食欲缺乏、头痛、呼吸困难等。

二、体腔积液、肺水肿、体重增加；三、骨髓抑制：血小板减少，嗜酸性白细胞增加等；四、胃肠道反应：表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，食欲减退等；五、肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸等；六、过敏反应‘七、肿瘤的复发；八、肾功能损害；九、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

热疗知情同意书

热疗知情同意书
姓名性别年龄民族
病区床号病案号
诊断与合并疾病
拟定热疗方案
根据您的病情，您需要进行上述加温治疗（以下简称热疗）。

热疗是一种有效的治疗手段。

一般来说该过程是安全的，但是由于个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：
1、治疗野皮肤、粘膜反应：红肿、水泡；
2、皮下脂肪硬结；
3、其它不良反应：疼痛、虚脱、发热、出血；
4、肿瘤复发，转移、残留等；
5、死亡；
6、其它：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，同意接受热疗，并承诺如出现上述情况时所产生的后果及治疗不良反应和并发症所需费用由我本人承担。

我知道在本次热疗开始前我随时可以签署《放弃医疗书》，以取消本知情同意书的决定。

患者/监护人/委托代理人/签名：
日期：年月日。

化疗知情同意书

上海中大肿瘤医院
化疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
临床诊断
化疗方案名称
具体组成药物
可能发生的常见毒副反应：
1、血液毒性：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、贫血
2、消化道毒性：恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔溃疡
3、心脏毒性损害：心率失常、心电图异常、心功能异常、冠脉痉挛
4、肝脏毒性：转氨酶高、胆红素升高
5、泌尿生殖系统毒性：肾功能损害、出血性膀胱炎、生殖功能下降或不孕
6、神经毒性：外周神经毒性、中枢神毒性
7、皮肤毒性：皮肤角化、色素沉着、脱发、静脉炎、手足综合征、皮疹
8、过敏症状：皮疹、荨麻疹、颜面潮红、心动过速、血压下降、呼吸困难
9、其他：
注：由于篇幅所限，某些化疗导致的少见毒副反应并没有包括在上述毒性描述之中，但不代表不会发生。

化疗作为目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，对全身多个系统均有可能产生严重的毒性。

如果发生任何毒副反应，均可给病人带来一定的危害。

医务人员将采取有关措施积极处理这些毒性反应。

医师已经向本人或本人的代理人详细说明了化疗可能带来的毒性，在了解相关信息的前提下，经慎重考虑：
本人□同意 / □不同意（请选择一项）进行化疗，并签字为证
患者本人签名日期
患者受托人签名与患者关系日期
医师签名日期。

热疗同意书

------医院热疗知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院科。

根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，目前诊断为。

由于病情需要，经治医师建议于年月日，开始采取治疗。

该治疗方案是一种对于人体有一定副作用、高风险及高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗方案及治疗室时仍有可能发生如下的医疗风险：1.若体内有金属植入物，会引起植入物周围组织损伤，因此患者须预先声明。

2.出汗，体制虚弱者可能引起虚脱。

3.发热，心率增快，体质虚弱者可能诱发心衰。

4.个别情况下可引起皮肤烫伤和皮下脂肪硬结，产生局部疼痛。

5.原发病有出血倾向者，不除外诱发消化道呼吸道出血的可能。

6.个别情况下不除外发生心、肝、肾功能障碍，及其他不可预测的严重副作用。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平能导致患者不同程度人生损害的不良后果。

医患双方的共识：1. 医疗机构及其义务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2. 患方已充分了解了该治疗方法的可行性、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的治疗方案。

3. 本同意书经医患双方慎重虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已受享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

患者或近亲属或法定代理人签字医院经治医师签字年月日。

化疗知情同意书模板

化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。

1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。

化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。

化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。

2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。

化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。

剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。

3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。

医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。

•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。

这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。

•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。

医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。

•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。

在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。

4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。

这可能会增加感染和出血的风险。

•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。

医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。

•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。

医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。

5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。

每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。

热疗同意书(草稿)

中山大学附属第五医院肿瘤放疗科深部热疗知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号:联系电话: 联系地址：临床诊断：患者须知：1.患者自备2条清洁毛巾，用于治疗中擦拭汗液。

并需附带一套内衣用于治疗后更换。

2.患者在治疗过程中不能佩戴金属饰品：如：手表、项链等。

3.患者治疗前带好治疗单（卡）。

4.患者须严格遵守治疗时间，如有变动须提前与热疗室医生联系。

5.禁忌症：1）有严重心脏疾病患者及带心脏起搏器者禁用。

2）患者体内植有金属物体，如：钢板、钢钉；做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙，女性患者做下腹部治疗时。

需取下金属的节育环。

3）肿瘤部位有结核者禁用。

4）有出血倾向者禁用、在经期的女性患者禁做下腹部治疗。

5）孕妇禁用、各种白血病患者、颅内占位性病变者禁用。

6）恶液质或语言表达不清的患者禁用。

7）脊椎骨转移的患者禁用。

经治医师：年月日热疗过程中可能出现的现象或并发症：1.心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱；2.咳嗽、咳痰加重（肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出）；3.瘤体分泌物增多（体表或腔道）表浅肿瘤破溃出现；4.发热（吸收热）5.病理性骨折（肿瘤骨转移患者在变换体位过程中，非热疗引起）；6.患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热照成烫伤，后果自负：7.其他不能预知的情况。

患者意见：我（患者或委托代理人）已仔细阅读上述内容，对上述情况表示理解，并同意接受热疗治疗，如果发生上述情况，医院不承担责任。

患者签名：委托代理人签名（及关系）：年月日。

化疗知情同意书范本模板

化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。

本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。

第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。

这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。

在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。

第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。

这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。

请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。

1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。

通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。

如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。

患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。

然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。

患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。

治疗知情同意书

治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：
尊敬的患者，患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者目前诊断为：，根据病情需要，拟对患者进行以下治疗：
□妇科红光治疗仪（）□臭氧治疗仪（）□盆疗治疗仪（）□微波综合治疗仪（）□低频脉冲短波治疗仪（）□脉冲导融光能治疗系统（）□产后保宫康复治疗仪（）□上药□冲洗□雾化□灌注
患者知情选择同意：
医师已经告知我将要进行的治疗方式（物理治疗及仪器治疗），治疗费用及治疗后可能发生的并发症和风险，以及其他可替代治疗方法，并且解答了关于此次操作的相关问题，我并未得到治疗百分百成功的许诺。

我愿意接受治疗并同意在治疗过程中医师可以根据病情对预定的治疗方式进行调整，我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。

患者签字：患者家属签字：
日期：年月日。

深部热疗知情同意书

肿瘤深部热疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁病区：肿瘤科床位：
住院号：联系电话：
临床诊断：
▲深部热疗：
基本原理是利用物理能量加热，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞的凋亡，又不损伤正常组织的治疗目的。
▲微波热疗：
主要利用微波的热效应和非热效应，提高对放疗和化疗的敏感性，减轻放化疗的毒副反应，改善血管的通透性，提高免疫功能，提高放化疗的疗效。
热疗过程中可能出现的现象或并发症：
1.心肺功能差者可能会出现大量出汗、心律失常、虚脱；
2.发热（吸收热）；
3.分泌物增多（体表或腔道）；
4.腹腔热灌注患者可能出现腹胀、腹痛情况。
5.其他并发症可能。
患方意见：
我（患者或委托代理人）已经阅读上述内容，对上述情况表示理解，并愿意接受热疗。
患者签名：
委托代理人与患者的关系：委托代理人签名：
▲胸腔、腹腔热灌注化疗：
热灌注化疗是指将含化疗药物的灌注液，的一种治疗模式。
▲电场效应：
维京九州微波热疗机独有的功能，多发射源（4～16导）聚焦技术的发明，使得慢脉冲峰值给功率可高达32000W，是目前其他所谓大功率热疗机的几十倍。入射功率的提高，将大幅提高治疗部位的电场强度。理论研究证明：2.45GHz的交变电场和肿瘤细胞及病毒的分子生物电场频率接近（2.4GHz），会产生电学共振干扰效应，严重干扰肿瘤细胞生物极性分子的生物链合成，改变生物膜的生理特征，从而抑制干扰他们的分裂和复制，电场强度越强，干扰越大。微波具有的独特广谱的镇痛作用和抗炎作用就是源于此种效应。
医师签名：
日期：年月日时分

肿瘤热疗知情同意书

肿瘤热疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日进行肿瘤热疗。

拟定热疗方案：医师告诉我本次热疗潜在风险有：医师告知我肿瘤热疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医师的对策：1）治疗野皮肤、粘膜反应：红肿、水泡；2) 皮下脂肪硬节；3）低血容量休克；心律失常甚至心衰；4）消化道大出血；误吸，吸入性肺炎；5）高血压急症；6）脑水肿；脑梗塞；7) 其他不良反应：疼痛、虚脱、发热、出血；8) 肿瘤复发、转移、残留等；9) 死亡；4.我理解肿瘤热疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能会出现肿瘤的远处转移。

5.我理解肿瘤热疗区域内在治疗期间或治疗后仍有可能出现肿瘤进展或复发。

6.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

7.我理解因病灶进展或自身健康的原因，肿瘤热疗可能终止。

8.我理解定位和治疗过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2.我知道肿瘤热疗是创伤性治疗手段，我可以放弃热疗或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

高频热疗知情同意书

广州市花都区人民医院
高频热疗知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
家庭住址：
邮编：电话：
亲属地址：
邮编：电话：
临床诊断：
治疗名称：治疗日期：
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和治疗过程中及后期，有可能出现：
1.局部皮肤烫伤、皮下脂肪硬结；
2.全身性高热；
3.局部炎症加重；
4.高频热疗照射眼睛可导致失明；
5.高频热疗照射睾丸可致不育症；
6.患者分泌物、呕吐物、出血、喉水肿导致呼吸道阻塞，可能出现窒息而危急生命；
7.其他难以预料和危及生命或致残的意外。

本病例可能出现的其他并发症：
患者本人或亲属意见：经慎重考虑，同意高频热疗。

对以上可能发生的意外和并发症明知。

如发生上述情况，表示理解。

患者本人签名：代签人签名：代签人与患者的关系：
签字人单位：联系电话：
签字人身份证号码：
谈话医师签名：谈话时间：
注：本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因疾病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

化疗知情同意书

家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
化疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：疗方案：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：
1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。
8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。
9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期
化疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
化疗拒绝声明部分：
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。

化疗知情同意书

3.麻醉方式：一般无需麻醉或局麻下进行，需要时可采用相应麻醉方法。
潜在风险和对策
化疗中可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何医疗操作都存在风险。
2.药物都可能产生副作用，包括轻度症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期2017年月日
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
目前诊断：异位妊娠
1.拟实施的医疗方案：□方案一中心静脉穿刺化疗□方案二浅静脉全身化疗□方案三腹腔穿刺化疗□方案四肌注全身化疗□其他方案：宫颈注射MTX杀胚治疗
2.由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，严重可危及生命。
l)患者反应较大或其他原因可能终止化疗、化疗疗效不佳、耐药等，或需更换化疗药物；
3.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会Fra bibliotek取积极应对措施。
行浅静脉全身化疗的风险包括但不限于：
a)麻醉及心脑血管意外；
b)误穿动脉及术后出血；气胸、血胸、胸腔积液；
c)中心静脉导管或置入化疗导管感染需取出；
d)化疗导管堵塞；导管折断等罕见并发症；
e)恶心、呕吐、纳食减少、便秘、腹泻、脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、溃疡等；

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)

(完整版)知情同意书模版(临床课题项目)知情同意书是指在进行临床课题项目研究时，研究人员向研究对象提供明确的信息，让其了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利，并确保其自愿参与研究。

以下是一个完整的知情同意书模版，供参考：标题：知情同意书尊敬的研究对象：您好！在您参与本次临床课题项目之前，我们需要向您提供相关信息，以让您全面了解研究的目的、方法、预期效果、风险和福利。

请您在仔细阅读完本知情同意书后，决定是否愿意参与该研究。

一、研究目的和背景本次研究旨在调查某特定疾病治疗方法的有效性和安全性。

该疾病是一种常见的慢性疾病，目前还没有找到有效的治疗方法。

通过本次研究，我们希望评估一种新的治疗方法在改善病情方面的效果，并评估其安全性。

二、研究方法本次研究将采用随机对照试验的方法。

研究对象将被随机分配到两组，一组接受新的治疗方法，另一组接受传统的治疗方法作为对照组。

我们将监测每位研究对象的病情变化，并进行详细的统计分析。

三、预期效果我们希望通过本次研究能够得出以下结论：1. 新的治疗方法是否能够显著改善病情；2. 新的治疗方法是否比传统治疗方法更安全；3. 如果新的治疗方法确实有效，我们将进一步研究其机理，以便更好地指导临床实践。

四、治疗风险和福利1. 没有任何治疗是完全没有风险的，包括传统治疗方法。

新的治疗方法可能带来一些未知的风险，但我们已经对此进行了充分的实验室和动物实验，认为其风险相对较低。

2. 该新的治疗方法并未得到广泛应用，因此其长期效果和风险仍然需要进一步观察和研究。

您的参与将为评估该治疗方法的效果和风险提供重要的数据支持，有助于为更多患者提供更好的治疗选择。

3. 作为研究对象，您将享受到来自研究团队的特别关注和治疗指导。

我们将提供必要的医学检查和检验，以确保您的健康状况得到及时监测和处理。

五、保密性和隐私保护1. 在整个研究过程中，您的隐私将得到严格保护。

所有与您相关的个人信息将被妥善保存，并仅用于研究目的。

腹腔灌注知情协议书

腹腔灌注知情协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方接受腹腔灌注治疗，为确保甲方充分理解该治疗的相关信息、可能的风险及后果，甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，经协商一致，达成如下协议：第一条治疗目的与方法1.1 治疗目的：本次腹腔灌注治疗旨在_________________（具体目的）。

1.2 治疗方法：乙方将采用_________________（具体方法）进行腹腔灌注。

第二条治疗风险与可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明治疗过程中可能遇到的风险，包括但不限于_________________（具体风险）。

2.2 甲方已充分了解并同意承担上述风险及可能产生的_________________（具体后果）。

第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权要求乙方提供治疗相关的详细信息，并有权在充分了解后决定是否接受治疗。

3.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及过往病史，以便于乙方做出准确的治疗判断。

第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行腹腔灌注治疗。

4.2 乙方应保证治疗的专业性与安全性，按照医疗规范进行操作。

第五条费用与支付5.1 本次腹腔灌注治疗的费用为_________________（具体金额），甲方应在_________________（具体时间）前支付。

5.2 甲方逾期未支付的，乙方有权按照相关规定收取滞纳金。

第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及治疗情况予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。

第七条违约责任7.1 如甲方未按本协议约定履行义务，应承担违约责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。

7.2 如乙方未按本协议提供相应服务或违反保密义务，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。