病例书写规范文字版 ppt课件
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《病历书写规范》课件
作用
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写基本规范PPT模板PPT课件
体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、 职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持 续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、 诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅 助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免 使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口 语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述 方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写 ，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊 断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症 状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原 因。
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
病历书写规范培训ppt课件
现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情 况，包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何，以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等，以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ，医生可以监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息，应当严格保密， 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录，确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
01
02
03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
01
02
03
指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据，帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益
住院病历书写规范ppt课件
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以 确保字迹清晰、易读。其他颜色的墨水可能 导致字迹不清，从而影响病历的阅读和使用 。
病历书写应当使用高质量的墨水，避 免使用劣质墨水导致字迹模糊或变色 。
病历书写应当使用黑色或深色的墨水。使 用这种颜色的墨水可以确保字迹的清晰度 和可读性，方便其他人阅读和理解。
患者知情同意
在收集患者隐私信息时，医生应当取得患者的知情同意，确保患 者了解信息的收集和使用情况。
信息安全
医生应当遵守信息安全规定，不得在未经授权的情况下泄露患者 的隐私信息。
病历错误或遗漏的修正和补充要求
原记录的尊重和维护
在修改病历时，医生应当尊重和维护 原始记录的内容，不得随意删除、涂 改或添加内容。
病历格式和内容的完整性和规范性要求
首页应当包括患者的基 本信息、入院诊断、病 情状况、护理级别等内
容。
01
病程记录应当记录患者 的病情变化、治疗措施 、护理措施、病情评估
等内容。
03
出院记录应当记录患者 的出院诊断、出院医嘱
等内容。
05
入院记录应当详细记录 患者的病史、体格检查
、诊断依据等内容。
02
修正内容的说明
如果需要对病历进行修正或补充，医 生应当在修改处进行说明并签名。
05
总结
规范病历书写对提高医疗质量的意义
病历作为医疗活动的记录，为医生提供 了患者信息的完整视图。通过规范的病 历书写，医生能够更好地了解患者的病 情和病史，为正确的诊断和治疗决策提
供重要依据。
病历书写有助于医生进行自我评估和改 进。通过对患者病情的详细记录，医生 可以回顾诊疗过程的问题，及时发现不
保障患者权益
规范的病历书写可以保护患者的隐私权和其他合法权益， 避免因病历内容不准确或涂改而引起的医疗纠纷或法律责 任。
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
病历书写规范版 ppt课件
▪ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
▪ 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
▪ 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿 童”字样。
附： 十问歌赋（中医）
一问寒热二问汗， 三问头身四问便。 五问饮食六胸腹， 七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因， 再兼服药参机变。 妇女尤必问经期， 迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。
▪ 第十八条 入院记录的要求及内容。
▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。
▪ （十）书写入院记录的医师签名。
▪ 疾病诊断填写要求：
• 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； • 主要疾病放在前，次要疾病放在后； • 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； • 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； • 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； • 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； • 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； • 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
▪ 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同 一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 ；
▪ 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。
▪ 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（ 不能写为“同第一次入院记录”）。
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
病历书写规范pptppt课件
名族
病历记录时间
住址
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg
头部
血管
一般情况
眼部、耳部、鼻部
腹部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结 ：大小、边界、质地、移动度
颈部、胸部
四肢
心脏 ： 位于左侧锁骨中线内2-3cm，
肺脏
住院病历书写规范
2023最新整理收集do
something
What time?
入院记录
首次病程
出院记录
病程记录
目 录
入院记录
1
入 院 记 录（ 24h ）
姓名
工作单位
性别
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
年龄
过敏史
婚姻
入院时间
年-月-日-时-分
籍贯
省+市/县
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）
病 危 者——每天病 重 者——48小时以内病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明
病程记录书写要求
三级h)
病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内
首次查房记录时间要求
主治医师查房记录书写要求
病危者 ：至少每天一次
病重者：每日一次或隔日一次
病历记录时间
住址
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏： 次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg
头部
血管
一般情况
眼部、耳部、鼻部
腹部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结 ：大小、边界、质地、移动度
颈部、胸部
四肢
心脏 ： 位于左侧锁骨中线内2-3cm，
肺脏
住院病历书写规范
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入院记录
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入院记录
1
入 院 记 录（ 24h ）
姓名
工作单位
性别
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
年龄
过敏史
婚姻
入院时间
年-月-日-时-分
籍贯
省+市/县
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）
病 危 者——每天病 重 者——48小时以内病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明
病程记录书写要求
三级h)
病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内
首次查房记录时间要求
主治医师查房记录书写要求
病危者 ：至少每天一次
病重者：每日一次或隔日一次
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
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2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
2021/3/13
门（急）诊病历书写的内容
初诊病历记录： ➢ 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻
步检查措施或建议。 7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间）Байду номын сангаас8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） ➢ 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 ➢ 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，
不得用“成年”、“儿”字样。 ➢ 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调
主诉。
2021/3/13
复诊病历记录： 复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病
史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。
2021/3/13
观察室病历： ➢ 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观
时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。 ➢ 2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死
亡记录。 ➢ 3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历
后。
2021/3/13
住院志书写要求及内容
住院志的书写形式分为 ： ➢ 入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； ➢ 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； ➢ 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； ➢ 24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完
述，不宜插在现病史中叙述。
2021/3/13
➢ 描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记 录。
➢ 患者有许多症候时，应按症候的主次及其出现前后顺序重点记 录。
成。
2021/3/13
入院记录的书写要求及内容
1、患者一般情况 2、主诉 ： ➢ 词句应简明扼要 。 ➢ 主诉不能忽略时间概念。 ➢ 不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用
病名，若要写入病名须用引号。 ➢ 患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 ➢ 字数一般不超过20字。 ➢ 对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的
16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人 员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历， 并签名。
17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并 做为晋级考核的必备项目。
2021/3/13
门（急）诊病历书写要求及内容
1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写规范
病历的概念
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图标、影像、切片等资料的总和 。
2、门（急）诊病历和住院病历 。
2021/3/13
病历的基本要求
1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。（整份 病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外 ）上级 医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。
患者，可按照相关实际情况记录主诉。
2021/3/13
3、现病史： ➢ 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴
随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。 ➢ 现病史时间与主诉时间应一致。 ➢ 如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录 在本次住院病史中，主诉也应简明提及。 ➢ 如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及 现病史中，应归入既往史中。与本病（或本次住院）无关的 其他疾病尚需治疗者，应在既往史或另起一段于现病史中描
10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔 注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未 发现”。
11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其 它检查报告应分门别类另纸粘贴。
12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病 历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审 核批准，以求统一。
状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 ➢ 主诉：主要症状、体征、部位及持续时间。 ➢ 病史：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有
关的既往史、个人史及家族史 ➢ 体检：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性
体征。其他视病情需要追加记述。
2021/3/13
5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一
2、 病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字 要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10 日发布的《简化字总表》为准。
2021/3/13
3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、 日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。
4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切， 逻辑性强，标点正确。
应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。
2021/3/13
2021/3/13
13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。
14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活
动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）
2021/3/13
2021/3/13
5、 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写， 不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员 姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
6、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签 全名。
7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
2021/3/13
3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
2021/3/13
门（急）诊病历书写的内容
初诊病历记录： ➢ 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻
步检查措施或建议。 7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间）Байду номын сангаас8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） ➢ 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 ➢ 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，
不得用“成年”、“儿”字样。 ➢ 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调
主诉。
2021/3/13
复诊病历记录： 复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病
史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。
2021/3/13
观察室病历： ➢ 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观
时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。 ➢ 2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死
亡记录。 ➢ 3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历
后。
2021/3/13
住院志书写要求及内容
住院志的书写形式分为 ： ➢ 入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； ➢ 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； ➢ 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； ➢ 24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完
述，不宜插在现病史中叙述。
2021/3/13
➢ 描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记 录。
➢ 患者有许多症候时，应按症候的主次及其出现前后顺序重点记 录。
成。
2021/3/13
入院记录的书写要求及内容
1、患者一般情况 2、主诉 ： ➢ 词句应简明扼要 。 ➢ 主诉不能忽略时间概念。 ➢ 不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用
病名，若要写入病名须用引号。 ➢ 患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 ➢ 字数一般不超过20字。 ➢ 对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的
16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人 员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历， 并签名。
17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并 做为晋级考核的必备项目。
2021/3/13
门（急）诊病历书写要求及内容
1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写规范
病历的概念
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图标、影像、切片等资料的总和 。
2、门（急）诊病历和住院病历 。
2021/3/13
病历的基本要求
1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。（整份 病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外 ）上级 医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。
患者，可按照相关实际情况记录主诉。
2021/3/13
3、现病史： ➢ 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴
随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。 ➢ 现病史时间与主诉时间应一致。 ➢ 如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录 在本次住院病史中，主诉也应简明提及。 ➢ 如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及 现病史中，应归入既往史中。与本病（或本次住院）无关的 其他疾病尚需治疗者，应在既往史或另起一段于现病史中描
10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔 注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未 发现”。
11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其 它检查报告应分门别类另纸粘贴。
12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病 历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审 核批准，以求统一。
状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 ➢ 主诉：主要症状、体征、部位及持续时间。 ➢ 病史：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有
关的既往史、个人史及家族史 ➢ 体检：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性
体征。其他视病情需要追加记述。
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5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一
2、 病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字 要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10 日发布的《简化字总表》为准。
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3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、 日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。
4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切， 逻辑性强，标点正确。
应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完 全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。
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13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。
14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活
动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）
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5、 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写， 不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员 姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
6、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签 全名。
7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。
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