血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用
血液净化技术在肾脏疾病中的应用
血液净化技术在肾脏疾病中的应用血液净化技术是一种通过人工手段清除体内废物和治疗疾病的方法，广泛应用于多种肾脏疾病的治疗中。
本文将探讨血液净化技术在肾脏疾病中的应用。
一、透析治疗透析作为血液净化技术的一种主要方法，被广泛用于肾脏功能衰竭患者的治疗中。
透析通过血液与透析液之间的物质交换，清除体内废物和调节体液平衡，达到治疗的目的。
1. 血液透析血液透析通过将患者的血液引入透析器，利用半透膜对废物和多余液体进行过滤和清除，然后再将净化后的血液返回患者体内。
这种方法能有效清除体内的尿素、肌酐等废物物质，纠正水电解质紊乱。
2. 腹膜透析腹膜透析是将透析液通过导管注入到患者的腹腔内，透析液与腹腔膜之间进行物质交换，清除体内废物。
相对于血液透析，腹膜透析更加便捷，可以在家中进行，减轻了患者的负担。
二、血浆置换血浆置换是一种利用血液净化技术清除体内异常血浆成分的方法。
它通过将患者血液引入血浆分离器，将异常的血浆成分与新鲜的血浆分离开来，再将新鲜血浆返回患者体内。
血浆置换广泛应用于多种疾病的治疗中，如重症肌无力、系统性红斑狼疮等自身免疫疾病，通过清除体内异常自身抗体和免疫复合物，减轻疾病症状的同时，也能缓解肾脏的损伤。
三、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）是近年来发展起来的一种血液净化技术，与传统的间断性透析治疗相比，CRRT能够更加稳定地清除体内废物，减少对患者体液平衡的影响，对于危重病患者尤为适用。
CRRT主要通过血液引流和滤液器的过滤作用，清除体内废物和多余液体。
它可以根据患者的需要调整滤液速率和流速，达到精确清除和调节的效果。
CRRT在重症肾脏疾病治疗中的应用越来越广泛，为患者提供了更好的治疗效果。
四、血液再灌注技术血液再灌注技术是一种基于血液净化原理的治疗方法，通过分离患者的血液，清除其中的废物和有害物质，然后将净化后的血液再注入患者体内，达到疾病治疗的目的。
血液再灌注技术在肾脏疾病中的应用主要包括肾脏冷藏、肾脏移植、肾脏切除等。
最新血浆置换的临床应用
– 母婴血型不合致新生儿溶血 – 妊娠脂肪肝致肝衰竭
单纯血浆置换疗法
置换液的种类和组成
1. 新鲜冰冻血浆 2. 人血白蛋白溶液 3. 血浆代用品 4. 晶体液
单纯血浆置换疗法
置换液的选择 基本原则：缺什么，补什么；补足所 需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补
– 出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常 – 并注意维持水、电解质的平衡 – 必要时补充凝血因子和免疫球蛋白 – 晶体和胶体的容积比1:2为妥，即前1/3用晶体，后2/3用5%白蛋
b：常数，男性1530，女性864 c：常数，男性41，女性 47.2
3.PV=W×70(ml)×〔 (1-Hct）×0.91〕
单纯血浆置换疗法
• 优点
– 对致病物质清除相对彻底 – 操作相对简单 – 适用症广泛
• 缺点
– 选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液 成分的丢失
– 需要大量的血浆，增加输血风险和感染几率
• 代谢性疾病
– 家族性高胆固醇血症 – 甲亢危象
• 肾脏疾病
– 抗肾小球基底膜( G BM)抗体性肾炎 – 寡免疫复合物型新月体肾炎 – IgA肾病和紫癜性肾炎 – 肾移植
血浆置换治疗在各系统疾病Байду номын сангаас应用
• 风湿性疾病
– 系统性红斑狼疮(SLE) – 原发性小血管炎
• 重症中毒
– 河豚中毒 – 毒蘑菇中毒 – 蜂毒中毒
血浆置换治疗在各系统疾病的应用
• 肝脏疾病 • 血液系统
– 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) – 免疫性血小板减少性紫癜(ITP) – 冷凝集素病 – 高黏综合征 – 溶血性疾病 – 巨球蛋白血症
血浆置换治疗在各系统疾病的应用
血浆置换疗法在肾脏疾病、器官移植中的应用
［ ］
万方数据 ! 进入细胞内的量减少， 体反应下调引起环孢 (・
中国实用内科杂志 ! 6 6 6年 ;月 第 ! 6卷 第 ;期
较好的治疗效果。 ! 器官移植 在器官移植领域， 血液净化疗法不仅限于肾移 植前的血液透析和器官移植前的血浆置换， 作为替 代疗法及体液性免疫调节手段， 还可用于清除移植 前、 后抗体、 免疫复合物， 也可用于缓解对药物治疗 无效的体液性排斥反应。移植前应用于 " # $ 血型 不同者可清除血液中抗 "、 抗 # 抗原抗体、 应用于淋 巴细胞交叉反应阳性者可清除抗淋巴细胞抗体及选 择性去除淋巴细胞。下面简述血浆置换疗法在器官 移植中的临床应用。 ! % & 移植前血浆置换疗法 ! % & % & " # $ 血型不同者肾移植与血浆置换 " # $ 血型是根据红细胞膜上存在的抗原物质而进行分 型， 这些抗原不仅特异性存在于红细胞膜上， 也存在 于体内许多细胞膜上。如果将 " # $ 血型不同者进 行肾移植， 受者血清中的抗血液型抗原抗体与移植 肾血管内皮细胞抗原结合， 引起超急性排斥反应， 使 移植肾功能废弃。因此， 以前避免 " # $ 血型不同者
［ ］ / 白通透性亢进因子 ， 另外高脂血症可通过 ［ ］ + 报道对
7 4 ) 8 4 9 (: 报道$ 例患有局灶硬化性肾小球肾炎伴 高脂血症， 因对类固醇激素及免疫抑制剂治疗无效 行0 6 0 吸附血浆置换疗法， + 个月后病情得到明显 ［ ］ & 的改善。 总结了 ; = > ? 8 $ % @ + 年 $ 月至 $ % % .年/ < 月$ $例局灶硬化性肾小球肾炎肾移植术后移植肾 成活状况。其$ $例中有 + 例在肾移植前行血浆置 换疗法， 术后均有效的防止了局灶硬化性肾小球肾 炎的再发。未进行血浆置换疗法的%例中有/例因 再发局灶硬化性肾小球肾炎而使移植肾丧失功能， $ 例手术后表现为轻度蛋白尿， 肾组织学检查为局灶 硬化性肾小球肾炎， -年后每月 $ 次血浆置换疗法， 有效地控制了局灶硬化性肾小球肾炎的进展， 使其 肾功能维持在良好状态， - 例虽未行血浆置换疗法， 但无蛋白尿、 移植肾功能良好。结果提示血浆置换 疗法可有效的阻止局灶硬化性肾小球肾炎的进展， 并防止其再发。 对类固醇激素及环孢 ! 无效的局灶硬化性肾 小球肾炎可行血浆置换疗法。每周$ 每次置 ! -次， 换+ 增强类固醇激素及 0 血浆。通过尿蛋白减少， 环孢 ! 疗效来判定血浆置换疗法的治疗效果。血 浆置换疗法采用 0 6 0 吸附法。 抗基底膜抗体型 目前 $ 2 + 肺出血A肾炎综合征、 将肺出血A肾炎A抗基底膜抗体阳性的一类疾病称 为肺出血A肾炎综合征、 肾炎为抗基底膜抗体型。 非胶原部 以基底膜 （肾小球及肺泡） " 型胶原、 分为抗原产生的抗基底膜抗体， 作为一种自身抗体 而引起基底膜损伤。肾脏病变易导致急进性肾小球 肾炎， 肺部病变亦随咯血而进行性加重。急性期在 给予类固醇激素、 免疫抑制剂治疗的同时行血浆置 换疗法可收到较好的治疗效果。另外， 药物治疗呈 慢性化趋势及肾功能不全的病例也可行血浆置换疗 法。 血浆置换疗法最初+ 之后每 ! .日可连续进行， 周每次置换 + ! + 次， 0 左右血浆。血浆置换液以 必要时可用新鲜冻存血浆。疗 . 1白蛋白溶液为主， 效判定以血痰、 呼吸衰竭、 胸部 B 线检查结果为指 标， 评价肺部病变的改善状况。以内生肌酐清除率、 血肌酐、 尿量、 尿蛋白量、 血压、 重复肾活检肾组织病 理变化为指标评价肾脏病变的改善状况。以抗基底 膜抗体滴度下降程度评价疗效。 除以上三种肾脏疾病以外， 紫癜性肾 ; ! 肾病、 < 炎、 骨髓瘤、 药物性肾损害、 巨球蛋白血症等原发性、 继发性肾脏疾病中、 应用血浆置换疗法亦可以取得
血浆置换前景
血浆置换前景血浆置换是一种医学疗法，通过将患者的血浆与人工血浆进行置换，清除体内过多或异常的血浆成分，以达到治疗疾病的目的。
血浆置换主要用于治疗自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和中毒等疾病，具有广阔的应用前景。
首先，血浆置换在自身免疫性疾病方面具有良好的治疗效果。
自身免疫性疾病是由于机体免疫系统出现异常，导致免疫功能紊乱的一类疾病。
血浆置换可以通过清除体内异常免疫因子、抗体和一些致病物质，调节免疫功能，缓解症状，促进疾病恢复。
例如，对于系统性红斑狼疮、多发性硬化症等自身免疫性疾病，血浆置换可以显著改善患者的症状和生活质量。
其次，血浆置换在肾脏疾病的治疗中也发挥着重要的作用。
肾脏是体内最重要的代谢和排泄器官，许多疾病会引起肾脏损伤，导致肾功能异常。
血浆置换可以通过清除体内尿毒症物质和炎症介质，改善肾功能，减轻肾脏负担，对于急慢性肾功能不全、肾病综合征等肾脏疾病有较好的治疗效果。
同时，血浆置换还可用于治疗肾移植术后的排斥反应。
血液病和中毒也是血浆置换的应用领域之一。
例如，对于某些遗传性血液病、自体免疫性溶血性贫血以及中毒引起的血液系统损伤，血浆置换可以有效清除体内异常的血浆成分，改善病情，促进患者康复。
此外，血浆置换还可用于治疗其他一些疾病，如急性重症胰腺炎、重金属中毒、药物过敏反应等。
随着医学技术的不断进步，血浆置换的疗效将进一步提高。
总之，血浆置换作为一种重要的医学疗法，具有广阔的应用前景。
它在自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和中毒等方面都表现出良好的治疗效果，为患者提供了一种有效、安全的治疗选择。
随着对血浆置换机制的深入研究和技术的不断改进，相信血浆置换将在未来的临床实践中发挥更大的作用，为更多疾病的治疗带来希望。
血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用
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血浆置换原理与应用
血浆置换原理与应用首都医科大学附属北京友谊医院庄海舟血浆置换是一种通过体外血液净化技术，将血浆中的一些大分子物质，诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等进行清除，以减轻此类物质对机体的伤害，从而达到逆转病理过程的一种临床治疗方法。
一、血浆置换的原理血浆置换的主要作用在于可以快速去除一些特殊的致病物质，这些物质包括：尿毒症毒素；各种毒物； IgG 和 IgM 类自身抗体，相对分子质量分别为 15 万 D 和 97 万 D ；循环免疫复合物，相对分子质量 50 万 D ~ 300 万 D ；过量的低密度脂蛋白，相对分子质量 240 万 D ；各种异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。
（ ppt5 ）图片显示的是血浆置换的一个简单模式图。
可以看出，血液从患者的体内引出，经由血管通路的动脉端引入模式分离器，将血浆从全血中分离出来，然后补充等量的置换液，以清除体内的毒素和致病因子。
补充置换液之后的血液又由血管通路的静脉端流回体内。
二、血浆置换的技术要求（一）血浆置换技术的发展：放血疗法是最早的血浆置换。
1914 年由 Abel 首创提出血浆清除法； 60 年代开始出现离心式血浆分离器； 70 年代出现膜式血浆分离器，利用血细胞的不同分子量，通过不同的膜孔径分离出来。
近年来，新技术如冷滤过法，双重滤过法等不断涌现并应用于临床。
目前在临床中，最常用的是膜式血浆分离器。
膜式血浆分离器是由生物相容性好的高分子材料制成，主要是中空纤维滤器。
其膜孔径大约在 0.2-0.6 μ m ，其滤过的分子量为6 ~ 600 万的范围，可以进行非选择性或者选择性的分离。
（二）血浆置换的技术要求：1. 血管通路：连续性离心式血浆置换所需的血流量为 50ml/min ，外周静脉穿刺 ( 如肘前大静脉 ) 基本上可以提供上述血流量。
在进行膜式血浆置换时，血流量要求在 100 ~ 150ml/min ，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。
血浆置换原理
血浆置换原理
血浆置换是一种治疗方法，通过清除体内异常物质和代谢产物，达到修复异常生理状态的目的。
其原理主要包括以下几个方面：
1. 清除异常物质：血浆置换利用特殊的装置将患者体内的血液引出，通过过滤、吸附或分离等技术，去除异常物质。
这些异常物质可以是炎症介质、病毒、细菌、毒素等，对机体产生负面影响。
2. 充实功能性物质：在清除异常物质的同时，可以通过血浆置换途径将相应的功能性物质补充回患者体内。
这些功能性物质可以是血浆蛋白、免疫球蛋白等，有助于提高机体免疫功能、促进补体系统活性，以及维持内环境的平衡。
3. 调节免疫功能：血浆置换可以清除过多或异常活跃的免疫细胞及其分泌物，有助于调节机体的免疫功能。
对于某些自身免疫性疾病、过敏反应等疾病，血浆置换能够减轻症状、缓解疾病进展。
4. 修复内环境：血浆置换可以帮助重新构建机体内环境的平衡。
通过清除积累的代谢产物、调节水电解质的平衡，维持酸碱平衡等，有助于恢复正常的身体功能。
血浆置换是一种有效的治疗手段，对于一些免疫系统相关的疾病、肾脏功能不全等病理状态有着显著的疗效。
通过上述原理的作用，血浆置换可以改善患者的疾病症状，促进疾病的恢复。
然而，血浆置换并非适用于所有病情，需要根据具体情况进行医生评估和临床应用。
肾病科血浆置换及相关技术指南2023版
血浆置换及相关技术指南2023版血浆置换(P1.aSmaeXChange,PE)是指将患者血液引至体外,经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分和所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以清除体内致病物质，包括自身抗体、免疫复合物、胆固醇、胆红素、药物和毒物等。
目前多采用膜式分离法分离血浆。
血浆分离器是用富分子聚合物制成的空心纤维型滤器,滤过膜孔径为0∙2-0∙6(1TM,可允许血浆滤过，但能截留所有细胞成分。
血浆置换时，患者血浆容量(PIaSmaVO1.Ume,PV)的估算公式为:PV=(I-Hct)X(b+cw)0其中PV为血浆容量(m1.)；Het为血细胞比容;W为体重(kg)；b为常数，男性为1530,女性为864；C为常数，男性为41,女性为47.2。
若患者的血细胞比容正常(0.45),则血浆容量可粗略估算为40mJ∕kg。
每次血浆置换，通常置换血浆容量1~1.5倍，最多不超过2倍。
置换液可采用4%-5%人体白蛋白、新鲜血浆及复方氯化钠溶液，晶体液与胶体液的容积比为1:2,其中血浆代用品最大补充量不建议超过交换总量的20%。
血浆置换可治疗的疾病涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏疾病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域等。
目前血浆置换有明确疗效且可作为常规治疗的疾病包括:神经系统疾病如GUinain-Ban<5综合征、重症肌无力、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；血液系统疾病如巨球蛋白血症、冷球蛋白血症、血栓性血小板减少性紫瘢、输血后紫瘢;代谢性疾病如富胆固醇血症和高胆红素血症；肾脏疾病如GOodPaStUre综合征等。
血浆置换治疗可能有效的疾病有溶血尿毒症综合征、血友病甲、系统性红斑狼疮、血管炎尤其是抗中性粒细胞胞质抗体阳性者、急进性肾小球肾炎、多发性骨髓瘤、紫瘢性肾炎、肾移植排异反应、药物和毒物中毒(见本篇章第八节血液灌流)等。
血浆置换的并发症与常规血液透析相似，包括与体外循环相关的并发症和抗凝剂有关的并发症。
血浆置换
綦江区人民医院
肾脏/风湿免疫科 李涛
血浆置换
血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和 细胞成分，弃去血浆，而将细胞成分和与废弃血 浆等量的置换液一起返回患者体内，借以除去病 理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高 粘度物质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般 疗法无效的多种疾病的血液净化疗法。
树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。
血浆吸附的分类
免疫吸附：即利用高度特异性的抗原－抗体 反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基） 结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆 或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如 蛋白A吸附、胆红素吸附等。
适应症与禁忌症
适应症：与血浆置换相似
禁忌症：对血浆分离器、吸附器的膜或管道有 过敏史，严重活动性出血或DIC，药物难以纠 正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死， 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障
某一 60Kg 男 性 患 者，其 Hct 为 35%，其PV为： （1－0.35）×（1530+41×60）＝2593.5 0.0645 ×60×（1－0.35）＝25155 40×60＝2400
血浆置换的并发症 （一）
心血管合并症： 低血容量、低血压 高血容量、充血性心力衰竭 心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房 颤动、偶有心跳骤停
血浆置换的作用机制
清除血浆中的致病物质：抗原、抗体、免疫复合物、 副蛋白、毒性致病因子内毒素、药物 非特异性治疗：清除降低血清中的炎症介质：补体成
分、纤维蛋白原、细胞因子。
调节免疫系统功能：特别是改善单核巨噬细胞系统功 能，调节独特型和抗独特型抗体系统的平衡，提高增
殖的B细胞和浆细胞对化疗药物敏感性。
血浆置换适应证及禁忌证
血浆置换适应证及禁忌证血浆置换有较长的应用历史,起初多在代谢性疾病及免疫性疾病领域使用。
随着对疾病发病机制研究的深入及血浆置换技术水平的提高,其适应证逐渐增加。
目前主要应用于神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病和代谢性疾病、脏器移植,毒物及药物中毒、重症感染及多脏器功能不全等。
一、按病变部位及病因分类1.神经系统疾病如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等,用血浆置换可迅速去除血浆中的有害物质,使神经组织的损害降至最低限度,从而使患者快速脱离危险。
2.自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎等。
血浆置换疗法可去除患者体内的自身抗体及免疫复合物。
尤其是患病早期,患者体内存在大量抗体,在尚未引起组织或靶器官损伤时,尽早进行血浆置换治疗可减少组织及靶器官损害。
某些重症患者,如应用激素和免疫抑制剂不能控制病情进展,出现危及生命的情况时,可将血浆置换与免疫抑制剂(如环磷酰胺)合用,以控制病情发展,改善症状。
3.肾脏疾病如肺出血-肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应等。
在用激素或免疫抑制剂等保守治疗效果不佳时,可采用血浆置换治疗,能很好改善临床症状,保护肾功能。
4.血液系统疾病如自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征、多发骨髓瘤、Ⅷ因子治疗无效的血友病等。
自身免疫性溶血性贫血时,利用血浆置换可以迅速清除患者体内的抗红细胞抗体,减轻溶血:血栓性血小板减少性紫癜时,血浆置换可迅速清除微小血栓,是最有效的治疗方法。
多发性骨髓瘤时,血浆置换可快速清除过多的免疫球蛋白;输注Ⅷ因子无效的甲型血友病时,血浆置换可快速清除抗Ⅷ因子抗体,达到止血的目的,治疗同时,新鲜的血浆置换入患者体内,还可减轻出血症状。
5.急、慢性肝功能衰竭如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等,血浆置换可以迅速清除体内因肝功能异常而积蓄的代谢废物,缓解病情。
血浆置换在治疗肾脏病中应用的进展
否急性增长的结果;谨慎而小心地肾活检病理检查有助于确诊。
慢性肾脏病基础上发生的急性肾衰见于以下4种情况:①原有肾脏疾病发展、加重,积极治疗原有疾病可使急性肾衰恢复。
最常见的是狼疮性肾炎,在劳累、感染、分娩等因素影响下病变进一步活动,转型成为弥漫性增殖型,可伴新月体形成(Ⅳ型)。
临床上约5%～10%狼疮病人出现急性肾衰。
又如特发性肾病综合征(微小病变型肾病或轻度系膜增生性肾炎)在肾病综合征严重阶段,由于大量蛋白尿对近曲小管上皮的毒害作用和(或)严重肾间质水肿,压迫近曲小管使小管内静水压上升而导致相应的肾小球原尿滤过下降,临床上出现少尿、尿浓缩功能下降、尿钠增加、急性肾衰。
②在原有肾脏疾病过程中,由于合并症或治疗措施不当出现肾前性肾脏血流灌注下降或肾单位血流灌注不足而致,治疗关键在于及时纠正和调节肾脏(肾单位)血流灌注。
如:各种肾脏病人合并胃肠炎、过度利尿、心功能衰竭等因素导致水、电解质紊乱;肝肾综合征病人在放腹水伴强力利尿之后;各种肾脏病人应用大量非固醇类消炎药(NSAIDs )引起肾皮质血液供应下降或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )因肾小球压下降而致肾小球灌注下降,后者易见于双侧肾动脉狭窄,或老年伴动脉硬化的高血压良性肾硬化病人特别是使用强力利尿措施后。
及时停用上述药物,肾功能可以恢复。
③在原有肾脏病基础上诊断治疗用药导致伴发肾小管坏死或急性肾小管间质性肾炎。
及时停用有关的药物可使肾功能恢复。
如我科曾在60例急性感染后肾小球肾炎中发现3例因前驱感染应用抗感染药物(抗生素、磺胺药)和(或)含NSAIDs 成份的抗感冒合剂而伴发急性小管间质性肾炎者。
又如肾小球肾炎或狼疮肾炎病人应用激素、细胞毒类药物治疗过程中,加用抗生素或抗结核药物或中药偏方而伴发急性小管间质性肾炎或肾小管坏死。
此外,已知造影剂是引起糖尿病肾病肾小管坏死的独立高危因素等。
④其它。
肾脏疾病时的高血压(肾实质性高血压)病人容易发生血压急剧升高,是继发性恶性高血压的主要病因,也是慢性肾脏疾病出现急性肾衰的原因之一。
4_血浆置换
血浆成分分离器（第二滤器、膜孔更小）：
分子量大的蛋白质除去，留下分子量小的白蛋白 +
补充液（生理盐水白蛋白溶液）输回人体
12
肾脏科
血浆 血液泵 分离器
血浆成分 分离器
血管内
血容量 监视器
血浆容量
（血 分浆 离泵 ）
补充液
弃去的 血浆
血浆泵（返回）
双膜血浆置换示意图
血浆置换方法（2）
置换血浆=Kg 1/13 （1- HCT / 100）
置换液的组成：
单膜 ：新鲜冷冻血浆 5%人体白蛋白 贺氏代血浆、晶体液 冷沉淀上清液血浆
双膜：少量5%人体白蛋 白和生理盐水
血浆蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鲜血浆； 高粘滞状态时：增加晶体含量
15
肾脏科
血浆置换副作用
（如免疫复合物、抗体、抗原、补体、细胞因子）
补充缺乏的血浆因子 清除炎症介质 增强免疫调节作用 改善内皮网状系统功能
5
肾脏科
肾脏病循环致病因子（1）
循环致病因子
抗体
抗GBM抗体
抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) (PR-3、MPO-ANCA)
抗ds-DNA抗体
循环免疫复合物
冷球蛋白 巨球蛋白
Abel于1914年在“用回输血球法去除血浆”的报道中首次提出血 浆分离（Plasmapheresis）一词
1948年Cohn研制成了世界上第一台离心式血浆分离机
2
肾脏科
18世纪中期放血器具
欧洲中 世纪放 血疗法
3
血浆置换
肾脏科
（Plasma Exchange PE； Plasmapheresis PP）
血浆置换技术的原理及应用
血浆置换技术的原理及应用1. 引言血浆置换技术是一种通过分离患者的血浆，并替换为新鲜的供体血浆的治疗方法。
它广泛应用于各种疾病的治疗，包括自身免疫性疾病、中毒性疾病和传染性疾病等。
本文将介绍血浆置换技术的原理及其在临床中的应用。
2. 血浆置换技术的原理血浆置换技术的原理是通过分离患者的血浆和其他组分，并将患者的血浆替换为新鲜的供体血浆。
下面是该技术的详细原理：2.1 血浆分离在血浆置换过程中，首先需要将患者的血液抽取出来，经过特殊的分离装置进行血浆的分离。
分离装置通常是一种名为血浆分离器的设备，它能够将血液分离为血浆和其他的血细胞成分。
2.2 新鲜血浆的输注一旦患者的血浆分离完成，新鲜的供体血浆就会输注到患者体内。
这样，患者的血浆中的有害物质和病理性成分会被稀释，从而实现治疗的目的。
2.3 血浆分离和输注的周期性重复血浆置换过程通常需要周期性重复，以达到更好的治疗效果。
根据患者的病情和治疗计划，血浆分离和输注的次数和间隔时间会有所不同。
3. 血浆置换技术的应用血浆置换技术在临床中有着广泛的应用，下面列举了一些常见的应用情况：3.1 自身免疫性疾病的治疗血浆置换技术在自身免疫性疾病的治疗中发挥着重要的作用。
例如，对于重症肌无力、系统性红斑狼疮和免疫性血小板减少性紫癜等疾病，血浆置换技术可以有效地去除患者体内的自身抗体，从而缓解症状和改善患者的生活质量。
3.2 中毒性疾病的治疗某些中毒性疾病也可以通过血浆置换技术进行治疗。
例如，对于药物中毒、重金属中毒和化学物质中毒等情况，血浆置换技术可以通过清除体内的有害物质，减少对身体的损害。
3.3 传染性疾病的治疗一些传染性疾病，如重症感染和狂犬病等，也可以采用血浆置换技术进行治疗。
血浆置换技术可以有效清除体内的病原体和毒素，帮助患者快速恢复健康。
3.4 肾脏疾病的治疗血浆置换技术在一些肾脏疾病的治疗中也有重要的应用。
例如，肾病综合征、急性肾衰竭和重度高血压等疾病，血浆置换技术可以通过清除体内的有害物质和炎症因子，促进肾脏的修复和功能恢复。
血浆置换疗法的临床应用
血浆置换疗法的临床应用中国医科大学附属第一医院肾内科王力宁血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血浆内的致病物质，达到治疗的目的。
1. 血浆置换的方法1.1血浆分离法1.1.1离心式血浆分离法离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分离开的一种方法。
目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细胞。
间歇式离心式血浆分离法是首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，留取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），将其余部分返回体内的一种方法。
连续式离心式血浆分离法是将采血，离心分离，返血同时进行的一种方法。
克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，血管迷走神经反射等缺点。
可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞、末梢血干细胞及骨髓浓缩等。
1.1.2膜式血浆分离法膜式血浆分离法是通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分从血浆中分离出去的一种方法。
此法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，是目前较长采用的血浆置换方法。
与其它血浆置换方法相比，其特点为：①血液充填量较少；②具有较高的分离能力；③操作简便；④费用比较低。
单纯血浆置换法（plasma exchange PEorPEx）是通过血浆分离器将血液中的红细胞.淋巴细胞. 血小板等有形成分与血浆成分分离，弃去血浆，然后将血液的有形成分加入等量的血浆式替代品输回体内的一种方法。
本方法一次可置换血浆2-3升，因需大量的血浆或代品用，其费用较高，加之病毒感染等问题，影响了临床应用。
双重膜过滤法（double filtration plasmapheresis，DFPP）是首先用一级膜（血浆分离器）将血液的有形成分与血浆分离开，然后把血浆输入二级膜（血浆成分分离器），选择性的分离含有致病的某种球蛋白，弃去致病球蛋白，将血液有形成分，二级膜净化的血浆及适量的血浆替代品返回患者体内的一种方法。
2-血浆置换与肾脏病讲解
阳性交叉配型的肾移植
供者特异性抗HLA抗体与移植肾失功密切相关，是 一个移植的禁忌症。
血浆置换、免疫吸附、利妥昔单抗、静脉丙球输注都 已经用于降低抗体介导的免疫反应。虽然单纯应用 静脉丙球输注有效，但是联合血浆置换的效果更好。
治疗肾脏病的机制主要源于下面二个机制：
1、清除致病物质，如Goodpasture综合征时清除体内的抗基底膜抗体； 2、清除致病物质的同时，补充体内缺乏的物质，如TTP时清除体内的抗 ADAMTS13抗体，同时补充外源性ADAMTS13。
血浆置换治疗肾脏病的概念与机制
血浆置换可以清除血液中抗体、免疫复合物、单克隆蛋白、 内毒素、药物、胆固醇脂蛋白。
抗体介导的移植肾排斥AMR
一般患者抗体介导的排斥发生率可能介于5.6-23%，而 ABO血型不合者可能高达60％。
诊断AMR需要下面三个条件： 供体特异性同种抗体、 组织损害的特征性病理类型、 小管周围毛细血管C4d染色阳性。
AMR的治疗主要基于这些同种抗体的清除、预防再产生
。没有RCT结果。主要靠免疫吸附、或血浆置换联合静 脉丙球输注，同时进行强化免疫抑制（它可莫司、绕悉）， 联合或不联合应用Ｔ细胞清除性抗体，利妥昔单抗，以 及蛋白酶抑制剂。 血浆置换的次数取决于患者的临床反应如尿量与血清 肌酐变化
移植肾
10％
Goodpasture 综合征
6％
移植肾 FSGS
5％
巨球蛋白血症
2％
除了上面的前6种疾病外，
2001年中，狼疮性肾炎不足1%，非RPGN肾小球肾炎者不足1%； 2010年中，骨髓瘤肾病不足1%，没有狼疮性肾炎的病例。
血浆置换疗法的临床应用
笔 谈血浆置换疗法的临床应用广州军区武汉总医院 兰天飙 杨晓 孙世澜,武汉 430030 关键词 血浆置换 临床应用中图分类号 R459.5 文献标识码 A 血浆置换疗法在临床上应用的范围十分广泛,涉及到泌尿、神经、血液系统以及其他多个系统的多种疾病;但为了严格掌握适应症,应遵循以下原则:拟被清除的致病物质①分子量较大,通常〉1.5万d,高通量血液透折或血液灌流不能清除;②半衰期较长,血浆置换比药物治疗更能迅速将其清除;③能明确被置换掉的物质是导致疾病的重要因素。
故美国血浆分离学会(American Society for Apheresis)将血浆置换的疗效分为四类:Ⅰ是疗效已得到临床证实,着为首选的标准治疗;Ⅱ临床上有效但非首选,作为辅助或支持性治疗;Ⅲ尚未有足够的临床证明有效,但有少量的临床报道;Ⅳ临床对照试验无效。
临床上以此为选择治疗病例的基本要求,见表1。
血浆置换在急性肾功能衰竭中的应用人体循环中的致病因子(如C3肾炎因子),循环免疫复合物和能在肾脏原位形成免疫复合物的游离的抗体,在某些急性肾功能衰竭发病机制中起着重要作用。
血浆置换疗法可将患者体内含异常成分的血浆非选择性地分离后弃去,以清除血浆内的致病因子,达到治疗疾病的目的。
抗肾小球基底膜(G BM)抗体介导的肾炎 本病主要是由于自身抗体———抗肾小球基膜抗体(抗2G BM抗体)介导的肾脏损害及其他血管损害(如肺脏),临床表现为急进性肾小球肾炎、肾功能的急剧下降和肺出血。
Peters等用血浆置换治疗19例G oodpasture综合征患者,3～4d后肺出血停止,血中抗2G BM抗体水平下降。
即使有些患者抗体仅轻微下降,疾病的活动性也得到明显控制。
有报道,用血浆置换后90%肺出血得到控制,经每日1次共2周的血浆置换及免疫抑制剂治疗后,血中抗2G BM抗体消失,一般不再出现。
但是如果肾脏已有明显损害,则较难起效。
目前普遍认为血浆置换可快速大量的清除循环抗2G BM抗体,同时使用免疫抑制剂,可使病情明显好转,改善预后。
血液净化技术的发展与应用
血液净化技术的发展与应用血液净化技术是一种通过特定的生物学、化学、物理方法从血液中去除废物、毒素及细胞代谢产物的过程。
这项技术的发展与应用已经取得了显著的进展，为许多疾病的治疗和康复提供了有效手段。
本文将探讨血液净化技术的发展历程以及目前的应用情况。
一、历史回顾与技术发展血液净化技术的发展始于20世纪初，最初的方法是通过体外肾脏机械过滤和透析进行血液净化。
然而，这些方法存在许多局限性，如效果不佳、难以控制等。
随着科技的不断进步，血液净化技术也得到了突破性的发展。
1. 肾脏替代治疗技术肾脏替代治疗技术是一种将血液从患者体内引出，通过特定的膜进行过滤、透析和再回输的方法，常用的方法包括血液透析、血液滤过和血液灌流等。
这些技术不仅能够有效清除血液中的废物和毒素，还可以维持体内电解质和酸碱平衡。
2. 血浆置换技术血浆置换技术是一种通过分离和替换血浆中异常物质来清除体内有害物质的方法。
它广泛应用于多种疾病的治疗，如自身免疫性疾病、过敏性疾病等。
血浆置换技术可有效清除炎症介质、抗体和免疫复合物等。
3. 血液灌流技术血液灌流技术是一种通过将血液引入特定的灌流回路中，通过吸附、过滤或交换等方式清除血液中的有害物质的方法。
它主要用于治疗肝功能衰竭、中毒等疾病。
血液灌流技术具有操作简便、疗效显著等特点。
二、血液净化技术的应用领域血液净化技术在临床上广泛应用于多种疾病的治疗和康复中，包括以下几个方面：1. 肾脏疾病肾脏疾病是血液净化技术最常见的应用领域之一。
血液透析和血液滤过等技术可以替代肾脏的功能，清除体内尿素氮、肌酐等废物和毒素，维持水电解质平衡。
2. 肝脏疾病血液灌流技术广泛应用于肝功能衰竭、肝性脑病等疾病的治疗。
通过清除体内的毒素和代谢产物，减轻肝脏负担，促进肝脏修复。
3. 自身免疫性疾病血浆置换技术被广泛应用于多种自身免疫性疾病的治疗，如系统性红斑狼疮、重型肌无力等。
它通过清除体内的抗体和免疫复合物，调节免疫功能，减轻炎症反应。
血透与血浆置换概述
血透与血浆置换概述定义及概述血透:利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。
适应证(1)终末期肾病透析指征:非糖尿病肾病eGFR , 10 ml/(min?1.73 m2);糖尿病肾病eGFR , 15 ml/(min?1.73 m2)。
当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗:严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压;高钾血症;代谢性酸中毒;高磷血症;贫血;体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。
(2)急性肾损伤。
(3)药物或毒物中毒。
(4)严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。
(5)其他:如严重高热、低体温等。
禁忌证无绝对禁忌证，但下列情况应慎用:(1)颅内出血或颅内压增高。
(2)药物难以纠正的严重休克。
(3)严重心肌病变并有难治性心力衰竭。
(4)活动性出血。
(5)精神障碍不能配合血液透析治疗。
操作流程透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。
1(确立抗凝方案。
2(超滤量及超滤速度设定(1)干体重的设定:干体重是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大部分被清除时的体重。
由于患者营养状态等的变化会影响体重，故建议每2 周评估一次干体重。
(2)每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量。
建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。
存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。
(3)根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。
同时在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。
3(透析治疗时间依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。
建议每周2 次透析者为每次5.0 , 5.5 h，每周3 次者为4.0 , 4.5 h/ 次，每周透析时间至少10 h 以上。
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血浆置换疗法在肾脏疾病中的应用自身抗体，免疫复合物被认为是肾脏疾病的发病因子及疾病进展因素。
血浆置换疗法可清除体内的抗原. 抗体. 免疫复合物及炎症介质；使单核巨噬细胞系统功能恢复正常；使淋巴细胞功能恢复正常；改善机体内环境的稳定性。
目前已逐渐成为国内外肾脏病治疗的常用方法之一。
血浆置换的适应症：
1、各种原因引起的中毒
毒蕈碱中毒、毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒（如砷化氢中毒）、毒蛇咬伤中毒以及食物中毒等。
出现上述情况，只要临床诊断明确，就应尽快行血浆置换，以便迅速清除患者体内的毒素。
2、肾脏疾病
肺出血肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应。
上述疾病在用激素或其他免疫抑制剂不能完全控制时，可采用血浆置换治疗，能很好改善临床症状，保护肾功能。
2.1 急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎是一种免疫损伤性弥漫增生性新月体肾小球肾炎。
根据血清抗体.、免疫病理及发病机理可分3种类型：①抗肾小球基底膜型，为抗肾小球基底膜抗体介导；②免疫复合性，由免疫复合物介导；③稀少免疫复合物型，缺乏免疫球蛋白及补体沉积，表现为肾炎的系统性坏死性血管炎。
通过血浆置换疗法可使其抗体及免疫复合物浓度明显降低，同时伍用类固醇激素及免疫抑制剂治疗可有效的阻止肾脏疾病进行性恶化，另一方面，在类固醇激素及免疫抑制剂治疗仍不能阻止进行性肾功能衰竭的情况下，血浆置换疗法于药物治疗合用，可有效的改善肾脏功能。
2.2 局灶硬化性肾小球肾炎
局灶硬化性肾小球肾炎特指一类原发行肾小球疾病，其病变仅累及部分肾小球及部分肾小球毛细血管袢. 部分小叶的硬化性病变。
临床上以蛋白尿或肾病综合症为其主要表现，易出现慢性进展性肾功能下降，终至慢性肾功能衰竭。
最近的研究表明高脂血症可引起带有阳离子的ＡpoB在系膜区沉积，氧化，促进巨噬细胞浸润并分泌细胞因子引起局部硬化。
在一些局灶硬化性肾小球肾炎病人的血液中存在着引起肾小球底膜蛋白通透性亢进因子，另外高脂血症可通过LDL 受体反应下调引起环孢Ａ进入细胞内的量减少。
通过血浆置换疗法，清除血浆中的脂类，LDL，可减少蛋白尿，增加类固醇激素及环孢Ａ的疗效，防止肾小球硬化的进展。
2.3 肺出血－肾炎综合症．抗基底膜抗体型
目前将肺出血－肾炎－抗基底膜抗体（血液．组织）阳性的一类疾病称为肺出血－肾炎综合症．抗基底膜抗体型。
以基底膜（肾小球，肺泡）IV型胶原非胶原部分为抗原产生的抗基底膜抗体，作为一种自身抗体而引起基底膜损伤。
肾脏易导致急进性肾小球肾炎，肺部病变随咳血进行性加重，急性期给予类固醇激素，免疫抑制剂治疗的同时进行血浆置换疗法可收到较好的治疗效果。
另外，药物治疗呈慢性化趋势及肾功能不全的病例也可行血浆置换疗法。
除以上三种肾脏疾病外，IgA肾病，紫癜性肾炎，多发行骨髓瘤，药物性肾损害，巨球蛋白血症等原发性，继发性肾脏疾病中，应用血浆置换疗法亦可取得较好的治疗效果。
3、自身免疫性疾病（俗称风湿性疾病）
系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。
这类患者体内大多存在自身抗体，以血浆置换及免疫复合物。
血浆置换疗法能去除各种自身抗体和免疫复合物。
尤其是患病早期，患者体内存在大量抗体，但尚未引起组织、器官损伤时，应尽早进行血浆置换，以减少组织、器官的损伤，改善症状。
对那些用激素和免疫抑制剂效果不好且危及生命的重症患者，血浆置换与免疫抑制剂（如环磷酰胺）合用，可控制病情发展，改善症状。
3.1 系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是病因不十分明确的自身免疫性疾病，其发病与抗ds-DNA抗体等自身抗体及介导的免疫反应密切相关。
血浆置换疗法可清除引起各脏器损伤的免疫复合物，抗ds-DNA抗体等自身抗体，促进网状内皮系统吞噬功能，调节淋巴细胞的功能，从而达到治疗目的。
目前已证实在类固醇激素，免疫抑制剂治疗基础上配伍用血浆置换疗法，对系统性红斑狼疮伴有活动的狼疮性肾炎，精神-神经症状，浆膜炎，皮疹，皮肤溃疡，全身性血管炎，血小板减少等临床表现者取得较好的治疗效果。
另外，血浆置换疗法可应用于类风湿性关节炎，系统性硬化症，多发性肌炎，皮肌炎，抗磷脂抗体综合征等自身免疫性疾病的治疗。
4. 血浆置换疗法在神经系统疾病中的应用
如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等，用血浆置换可迅速去除血浆中的有害物质，使神经组织的损害降至最低限度，从而使患者快速脱离危险。
血浆置换疗法主要用于免疫性神经疾病的治疗。
免疫性神经疾病是以神经组织（中枢神经，末梢神经，神经肌肉连接部，肌肉）为靶器官，产生抗原特异性自身免疫反应,引起神经组织损伤的一组疾病。
根据其发病机制可分为：因自身抗体和补体引起神经组织损伤的重症肌无力. Lambert-Eaton肌无力综合征；由自身反应性T细胞侵蚀神经组织及免疫细胞间相互作用而发病的格林-巴利综合症，多发性硬化病等。
它们的临床症状与淋巴细胞，巨噬细胞，神经细胞等产生的炎症性细胞因子（ILs, TNF-a, IFN-r）密切相关。
通过血浆置换疗法可清除体内的自身抗体. 补体. 炎症性细胞因子. 粘附因子等因子，抑制性T细胞增殖，自身抗体产生与免疫反应过程，缓解病情，改善症状。
目前在国内外血浆置换疗法已广泛应用于免疫性神经疾病的抢救及治疗。
收到较好的治疗效果。
5. 血浆置换疗法在血液病治疗中的应用血液系统疾病
自身免疫性溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征等，利用血浆置换可以迅速清除患者体内的抗红细胞抗体，减轻溶血的发生；对血栓性血小板减少性紫癜，血浆置换是目前最有效的方法，它可以迅速清除患者体内的微小血栓，挽救患者的生命。
高黏血综合征患者经血浆置换后，可以清除体内多余的蛋白质和血脂，改善症状。
5.1 血栓性微血管病
血栓性微血管病是多发性微血管血栓形成的一组疾病，临床上常见的有血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。
应用血浆置换疗法的目的在于补充具有抗血栓形成或纤溶活性的机体内缺乏的血浆因子，去除循环血液中的毒素。
本病发展迅速，在没有条件做血浆置换治疗者多数死亡。
目前认为一旦确诊，立即采取血浆置换治疗。
置换液为新鲜冰冻血浆，疗程为7-10天。
同时加用抗血小板凝集药物，大量类固醇激素和免疫抑制剂，可取得较好的疗效。
5.2 高免疫球蛋白血症
高免疫球蛋白血症是由于血液粘滞度异常升高，微循环血流缓慢，血管壁通透性增强引起闭塞性微血管病变。
血液粘滞度异常升高的原因为：1.免疫球蛋白量增加；2. 大分子免疫球蛋白增多；3. 蛋白的复合体. 多聚体形成。
一经诊断为高免疫球蛋白血症，首先应明确原发病（骨髓瘤，淋巴瘤，自身免疫病等等），给予药物治疗，抑制免疫球蛋白产生。
在病情危重，血粘度异常增高，药物治疗效果尚需一定时间的情况下，可根据免疫球蛋白的量及种类，选择不同的血浆置换方法进行治疗。
随着血浆置换技术的发展，临床应用范围逐步扩大，目前在重症肝炎，急性肝功能衰竭，溃疡性结肠炎，克隆氏病等消化系统疾病；浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病；水疱性皮肤病（大疱疮，大疱性类天疱疮），中毒性表皮坏死松解症，坏疽性脓皮病等皮肤疾病；家族性高胆固醇血症；多脏器衰竭等疾病的治疗，急重症的抢救中，血浆置换疗法取得了较好的治疗效果。
6、急、慢性肝功能衰竭
如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等，血浆置换可以迅速清除体内因肝功能异常而积蓄的代谢废物，缓解病情。
7、家族性高胆固醇血症
血浆置换可排除患者体内过多的胆固醇，抑制动脉粥样硬化的发展。
8、甲状腺危象
血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。