慢性病健康管理项目实施方案试行.doc
慢性病管理实施专项方案
慢性病管理实施专项方案一、背景与目标1. 提高慢性病知晓率、治疗率和控制率；2. 降低慢性病并发症发生率；3. 提升居民慢性病自我管理能力；4. 优化慢性病防治服务体系。
二、实施策略1. 加强慢性病防治宣传教育（1）开展多样化健康教育活动，普及慢性病防治知识；（2）利用传统媒体和新媒体平台，扩大慢性病防治宣传覆盖面；（3）鼓励慢性病患者参与健康教育活动，分享防治经验。
2. 建立健全慢性病监测体系（1）完善慢性病报告制度，提高报告质量；（2）开展慢性病流行病学调查，掌握慢性病流行趋势；（3）加强慢性病监测数据分析和利用，为政策制定提供依据。
3. 实施慢性病患者规范化管理（1）推广慢性病诊疗指南，提高医务人员诊疗水平；（2）建立慢性病患者健康档案，实施个性化健康管理；（3）加强慢性病患者随访工作，确保治疗措施的落实。
4. 促进慢性病防治与社区卫生服务相结合（1）加强社区卫生服务中心慢性病防治能力建设；（2）推动家庭医生签约服务，落实慢性病防治措施；（3）开展慢性病防治适宜技术培训，提高基层医务人员技能水平。
5. 推动慢性病防治政策制定与实施（1）完善慢性病防治相关政策，加大政策支持力度；（2）落实慢性病防治项目，确保项目效果；（3）加强部门协作，形成慢性病防治合力。
三、具体措施与行动1. 强化慢性病早期筛查与干预（1）推广慢性病早期筛查技术，提高筛查覆盖面；（2）针对高危人群，实施早期干预措施，降低慢性病发病风险；（3）加强对慢性病早期症状的识别与处理，提高早期诊断率。
2. 提升慢性病患者生活品质（1）开展慢性病患者心理辅导，帮助患者树立战胜疾病的信心；（2）推广慢性病患者康复训练，提高患者生活自理能力；（3）完善慢性病患者社会保障政策，减轻患者经济负担。
3. 加强慢性病防治队伍建设（1）培养慢性病防治专业人才，提高队伍整体素质；（2）开展慢性病防治技能培训，提升医务人员业务水平；（3）建立健全慢性病防治激励机制，调动医务人员积极性。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案背景慢性病是世界范围内的一大健康挑战，对人们的健康和生活质量产生了严重影响。
为了提高慢性病患者的生活质量和减少医疗资源的浪费，制定一套慢性病健康管理实施方案至关重要。
目标本实施方案的目标旨在：1. 提供慢性病患者的全面健康管理服务，包括预防、治疗和康复；2. 降低慢性病患者的疾病复发率和住院率；3. 改善慢性病患者的生活质量；4. 提高医疗资源的利用效率。
实施步骤本实施方案包括以下步骤：1. 制定个性化的健康管理计划：针对每位慢性病患者的特点和需求，制定个性化的健康管理计划，包括生活惯改变、药物治疗和康复计划。
2. 预防措施：通过宣传教育和健康促进活动，提高慢性病患者的健康意识和自我管理能力，鼓励他们积极参与健康行为并遵循医嘱。
3. 治疗措施：根据患者的病情和需求，提供适当的药物治疗和医疗护理，确保患者获得良好的治疗效果。
4. 康复计划：根据患者的康复需求，提供相应的康复服务，包括身体锻炼、心理支持和社会融入等方面的帮助。
5. 定期随访和评估：建立定期随访和评估机制，监测患者的病情和治疗效果，及时调整健康管理计划。
6. 数据分析和共享：收集患者健康管理的数据，进行数据分析，为改进实施方案提供依据，并与相关医疗机构共享数据，促进慢性病管理的整体提升。
实施效果评估为了评估本实施方案的效果，以下指标可作为评估依据：1. 慢性病患者的血压、血糖、血脂等生物指标的控制情况；2. 慢性病患者的生活质量评估；3. 慢性病患者的住院率和疾病复发率。
风险和挑战本实施方案实施过程中可能面临以下风险和挑战：1. 患者合作意愿不强，难以有效推行个性化健康管理计划；2. 医疗资源不足，导致患者无法得到及时有效的治疗和康复服务；3. 数据采集和分析工作存在困难，影响对实施效果的评估和改进。
结论慢性病健康管理实施方案是提高患者生活质量、减少医疗资源浪费的重要举措。
通过制定个性化健康管理计划，提供预防、治疗和康复服务，同时加强数据分析和共享，可以有效改善慢性病患者的健康状况。
共卫生服务项目慢性病管理实施方案
共卫生服务项目慢性病管理实施方案共卫生服务项目慢性病管理实施方案慢性病是指多年累积的健康问题，病程长且症状难以消除，如高血压、糖尿病等。
在这些疾病的治疗过程中需要长期的监测和控制。
然而，在实现全民健康的目标上，慢性病的管理具有重要的意义。
为此，共卫生服务项目慢性病管理实施方案应运而生。
一、方案目标本实施方案的目标是：通过慢性病管理模式的优化，提高患者的健康水平，遏制慢性病的发展，并降低相关医疗费用。
二、实施方案内容1.患者初诊首次面对患者时，医生应当询问患者过去的病史和目前的疾病情况，并检查患者的身体状况和必要的实验室检测。
依据检测结果，综合评估患者的健康状况，并进行诊断，建立病历和个人健康档案。
对于患有慢性病的患者，建立相应的慢性病管理档案。
2.治疗方案制定医生应制定患者个体化的治疗方案，确保对患者的病情进行有效的治疗和管理。
治疗方案应具体明确患者的治疗目标，治疗药物种类和用量以及面向其他治疗领域的协调措施。
3. 患者随访和自我管理医生应对患者进行规律随访，了解患者的病情情况，回答患者的疑问。
此外，医生应帮助患者学习自我管理技能和维持正常生活方式的事项，如进行体育锻炼和饮食改善等。
4.电子健康档案和健康信息交流在慢性病管理过程中，必须建立电子健康档案管理系统，以管理患者信息并进行相应的监测。
同时，医生应和其他医疗机构、第三方医疗服务提供商、患者及其监护人实施有效的健康信息共享。
5.照护协作和转诊在处理患者的治疗过程中，医生可以与相关医疗机构和卫生专业人员合作，进行照护协作，以确保患者的治疗效果。
如患者需要其他专科医师的治疗，医生应立即推荐和转诊。
三、实施方案的实施效果共卫生服务项目的慢性病管理实施方案，是全人群卫生服务提养的一个关键部分。
它不仅能够提高患者的生活质量，并且能够有效遏制慢性疾病的发展。
同时，本实施方案也有助于通过有效监测降低医疗费用。
总而言之，共卫生服务项目慢性病管理实施方案是一个提高居民健康水平和生活质量的基本工具。
慢性病患者健康管理实施方案
慢性病患者健康管理实施方案慢性病患者健康管理的目标是提供全面的照护，帮助患者控制疾病进展，并提高其生活质量。
本文档提出了一个慢性病患者健康管理的实施方案，以确保患者得到恰当的医疗照顾和支持。
1. 个体化的医疗计划为每位慢性病患者制定个体化的医疗计划，根据病情和需求的不同，调整治疗方案和照护措施。
医疗计划应包括定期的随访和评估，并与患者和家属共同制定。
2. 教育和培训为慢性病患者及其家人提供相关教育和培训，促使其了解疾病的性质、预防和自我管理的重要性。
提供有关饮食、运动、药物管理和心理支持等方面的培训，帮助患者建立良好的生活惯。
3. 健康监测定期监测慢性病患者的健康状况，包括测量血压、血糖、体重等指标，以及进行必要的检查和筛查。
通过有效的健康监测，及早发现问题，采取相应的处理措施。
4. 药物管理确保患者正确使用药物，理解药物的功效和副作用，并按时服用药物。
提供药物管理指导，帮助患者建立用药计划和纪录，以避免漏服或错误用药的情况。
5. 心理支持为慢性病患者提供心理支持和咨询服务，帮助他们应对病痛带来的心理压力和情绪困扰。
开展个体或团体心理咨询，提供情绪管理技巧和应对策略，增强患者的心理健康。
6. 社区合作与社区卫生服务机构、社会工作者和志愿者等建立合作关系，共同为慢性病患者提供支持和帮助。
协调社区资源，建立病友支持组织和康复计划，提供社交支持和康复活动。
7. 预防和早期干预重视慢性病的预防和早期干预，在患者中推广健康的生活方式，提倡定期体检和筛查，发现潜在的风险因素，并采取相应的预防措施。
以上是慢性病患者健康管理实施方案的主要内容，通过执行这些措施，我们能够为患者提供全面的健康照护，帮助他们管理疾病，提高生活质量，让他们能够更好地应对自己的健康问题。
2024慢性病管理实施方案
2024慢性病管理实施方案标题：____慢性病管理实施方案引言：慢性病是近年来全球范围内十分严重的健康问题，在我国也不例外。
据统计，我国居民慢性病患者已超过4亿人，占总人口的三分之一以上。
慢性病不仅导致患者生活质量下降，还给医疗资源和社会经济造成了巨大压力。
为了更好地管理慢性病，提升患者的生活质量，我们制定了____年慢性病管理实施方案。
本方案旨在改善慢性病患者的自我管理能力、提高医疗服务水平，全面推动慢性病管理的发展。
一、加强慢性病早期筛查与监测（____字）1.建立健全慢性病筛查工作网络（1）加强基层医疗机构的慢性病筛查能力，培训和支持医生进行慢性病早期筛查。
（2）利用大数据技术和社区调查等手段，建立慢性病高风险人群筛查数据库，提高早期筛查效率。
2.加强慢性病监测（1）建立全面、规范的慢性病数据库，不断更新和完善慢性病监测指标和方法。
（2）开展慢性病死亡原因监测，及时掌握慢性病死亡情况。
（3）完善慢性病监测评估指标体系，及时发现慢性病的流行趋势和演变规律。
二、加强慢性病健康教育与自我管理（____字）1.加强慢性病健康教育宣传（1）开展定期的慢性病宣传教育活动，提高患者和公众对慢性病的认知和防控意识。
（2）广泛利用多种媒体形式宣传慢性病预防知识，提高公众的健康素养。
2.推动慢性病自我管理（1）制定慢性病自我管理指导手册，帮助患者了解疾病的基本知识和自我管理方法。
（2）鼓励患者参与慢性病自我管理培训和康复指导，提高患者对慢性病的认知和自我控制能力。
（3）建立慢性病患者义务教育制度，要求患者定期参加慢性病自我管理培训。
三、健全慢性病管理机制与服务体系（____字）1.建立慢性病管理机构（1）完善慢性病管理机构设置，强化慢性病管理的组织领导和协调能力。
（2）建立慢性病管理专家组，提供慢性病诊疗指导和咨询服务。
2.优化慢性病医疗服务（1）加强慢性病诊疗能力培训，提高医生对慢性病的诊断和治疗水平。
（2）建立慢性病医疗服务评价体系，推行慢性病预约诊疗和家庭医生签约服务。
慢性病实施方案
《慢性病实施方案》管理服务项目实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范（XX年版）》和《咸阳市基本公共卫生服务逐步均等化的实施方案》及《陕西省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知》。
为了认真做好慢性病（高血压、2 型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标（1）在全乡范围内，对35岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，达到村不漏户、户不漏人的目标。
（2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。
（3）各村卫生室的业务人员对高血压和2型糖尿病患者进行管理随访和指导服务。
（4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、时间安排（1）XX年7月3日对各村卫生室业务人员进行业务培训。
（2）xx年7月14日各村进行摸底登记管理。
（3）xx年8月14日各村进行建档和随访工作。
（4）xx年9月20日前完成摸底、建档和随访工作。
四、组织领导与机构职责为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。
成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。
人员组成：组长：张志华院长副组长：李严防疫专干舒琳萍成员：王彦峰四罗沟卫生室岳佰全岳家村卫生室孙社安王家村卫生室xx强门家村卫生室刘乐毅观音堂卫生室陈鹏刘德村卫生室陈顺利沙沟村卫生室娟雒仵村卫生室苏晓敏竹园张卫生室李永宏中山村卫生室茹鹏怀茹家村卫生室岳新元李家庄卫生室张智毛家村卫生室郭强淡村卫生室张军冯家村卫生室妇幼专干领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室主任。
制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。
确保全乡该项工作顺利实施。
1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。
2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信息汇总和分析。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案一、背景随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已成为影响我国人民健康的主要威胁。
慢性病包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤等，具有病程长、治疗难度大、医疗费用高等特点。
为了提高慢性病管理水平，保障人民群众健康，制定具有重要意义。
二、目标1. 提高慢性病知晓率、治疗率和控制率，降低慢性病发病率、致残率和死亡率。
2. 建立健全慢性病防治体系，提高慢性病管理能力。
3. 加强慢性病宣传教育，提高人民群众慢性病防治意识。
4. 优化慢性病服务资源配置，提高慢性病服务质量。
三、措施1. 建立健全慢性病防治网络（1）加强慢性病防治体系建设，形成以医疗机构为主体，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为支撑，村卫生室为基础的慢性病防治网络。
（2）加强慢性病防治队伍培训，提高慢性病诊疗、预防、康复等服务能力。
2. 加强慢性病宣传教育（1）开展慢性病防治知识宣传，提高人民群众慢性病防治意识。
（2）利用媒体、网络等渠道，普及慢性病防治知识，引导群众养成良好的生活习惯。
（3）举办慢性病防治讲座、义诊等活动，提高慢性病防治水平。
3. 优化慢性病服务流程（1）建立慢性病就诊绿色通道，提高慢性病诊疗效率。
（2）实行慢性病分级诊疗制度，合理分配医疗资源。
（3）开展慢性病健康管理，提供个性化治疗方案。
4. 加强慢性病监测与评估（1）建立健全慢性病监测体系，实时掌握慢性病发病、治疗、控制情况。
（2）定期开展慢性病评估，分析慢性病防治工作存在的问题，提出改进措施。
（3）加强慢性病数据统计分析，为政策制定提供依据。
5. 促进慢性病防治与康复相结合（1）加强慢性病康复设施建设，提供专业康复服务。
（2）推广慢性病康复技术，提高慢性病康复效果。
（3）加强慢性病防治与康复人才培训，提高综合服务能力。
四、保障措施1. 加强组织领导，明确各级政府及相关部门慢性病防治职责。
2. 加大慢性病防治经费投入，确保慢性病防治工作顺利开展。
慢病管理实施方案
慢病管理实施方案慢性病是指由于生活方式等因素引起的长期慢性病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
慢性病对人们的身体健康和社会经济发展产生了极大影响。
因此，慢病管理实施方案的制定和实施对于提高人们的健康水平至关重要。
一、方案目标本慢病管理实施方案的目标是：实现慢性病高发地区慢病管理工作的有序、规范、有效开展，提高医疗服务效率，促进慢病患者身体健康水平的提升。
二、方案任务1.完善慢病管理服务机制。
设立慢病管理服务中心，加强对慢病患者的全方位管理，包括咨询、诊断、治疗、康复等服务。
2. 加强慢病预防和宣传教育。
组织开展慢性病防治知识宣传周活动、制定宣传资料、开展健康教育等活动，提高公众的健康意识和防病意识。
3. 创新慢病管理服务模式。
提供个性化、全程化的慢病管理服务，采用家庭医生签约、电子健康卡等方式为慢病患者提供智慧健康管理服务。
4. 建立慢病诊疗指导机制。
制定慢性病管理规范和诊疗指南，提高医生的慢病防治水平，确保患者得到规范的诊疗服务。
5. 支持慢病健康产业发展。
加强慢病与健康管理、药品、医疗器械等相关产业的合作，促进慢病管理和健康产业的协同发展。
三、方案实施1. 加强组织领导。
各级政府和卫生部门要加强统筹协调，形成工作合力并不断强化对慢病管理工作的重视和支持。
2. 加强医护人员培训。
组织开展慢病管理相关知识培训，提高医护人员的慢病防治水平。
3. 完善慢病管理信息化建设。
建立慢病档案管理系统以及与公共卫生信息平台的数据共享，加强慢病管理信息化建设，提高管理效率。
4. 加强督导检查。
加强对慢病管理实施方案的落实情况进行定期检查和评估，及时发现问题并加以解决。
四、方案成果评估制定慢病管理实施方案后，应及时进行成果评估和效果反馈，以便进一步完善和提高慢病管理服务质量和效率。
同时，定期召开专家研讨会，研究问题并提出相应的解决方案，不断促进慢病管理工作的顺利开展。
总之，本方案的实施将大力提高慢性病防治水平，防止慢性病对公众健康产生不良影响，也将推动全社会的健康发展，为建设健康中国作出应有的贡献。
2024年慢性病健康管理实施方案
2024年慢性病健康管理实施方案1. 引言慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大的影响。
根据世界卫生组织（WHO）的数据，慢性病是导致全球死亡的主要原因，而且近70%的死亡是由慢性病引起的。
在我国，慢性病也已经成为人们的健康威胁之一。
为了提高人们对慢性病的认识，预防和控制慢性病的发病率，我们制定了2024年慢性病健康管理实施方案。
2. 目标与原则2.1 目标- 降低慢性病的发病率和死亡率；- 提高患者对慢性病的管理能力；- 加强慢性病防控体系建设；- 加强科学研究，推动慢性病的预防和治疗技术创新。
2.2 原则- 科学性：方案应基于科学研究和实践经验，确保可行性和有效性；- 整体性：方案应覆盖慢性病的全过程，包括预防、诊断、治疗和康复等环节；- 效率性：方案应在有效利用资源的前提下，提高慢性病管理效率；- 公平性：方案应针对不同人群和不同地区的需求，确保公平和平等。
3. 实施策略3.1 强化健康教育健康教育是预防慢性病的重要环节。
我们将加强对公众的健康教育，提高人们对慢性病的认识和了解。
具体措施如下：- 加强健康教育专家队伍建设，提供专业的健康教育服务；- 开展慢性病预防和管理知识的宣传活动，通过宣传栏目、健康讲座等形式，提高公众对慢性病的认识；- 制作并发放慢性病预防和管理宣传材料，如手册、海报、宣传片等；- 在学校、社区和企事业单位等场所开展健康教育活动，提高人们的健康意识和健康行为。
3.2 加强慢性病管理机构建设为了提高患者对慢性病的管理能力，我们将加强慢性病管理机构的建设，形成完善的慢性病管理体系。
具体措施如下：- 建立慢性病管理机构，在医院、社区等场所设立慢性病管理中心，提供患者的管理和服务；- 建立慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，为患者提供全方位的管理服务；- 开展慢性病管理培训课程，提高慢性病管理人员的专业水平；- 推广慢性病管理模式和经验，加强各级慢性病管理机构之间的合作和交流。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病是指持续时间较长，进展缓慢的一类疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
慢性病的高发率和对患者健康的长期影响已经成为全球性的健康问题。
为了有效管理慢性病，提升患者的生活质量，制定一套完善的慢性病管理实施方案十分必要。
一、背景介绍1. 慢性病的威胁：慢性病已经成为世界范围内最主要的死亡原因之一。
数据显示，全球每年有超过4000万人死于慢性病。
2. 管理的重要性：早期诊断、及时干预和持续的管理对于控制慢性病的发展至关重要。
二、慢性病管理实施方案的目标1. 提高患者生活质量：通过科学有效的管理方案，减轻患者的病痛和不适，提高患者的生活质量。
2. 控制慢性病的进展：通过合理的治疗和管理，延缓慢性病的发展速度，降低并发症的风险。
三、实施方案的内容1.个体化健康管理计划针对每个患者的具体情况，制定个体化的健康管理计划。
包括定期体检、病情评估、调整治疗方案以及定期随访等环节，确保每位患者得到全方位的关怀和管理。
2.合理的药物治疗方案根据患者的病情和身体状况，制定合理的药物治疗方案。
确保患者按时服药，并定期调整用药剂量和类型，以达到最佳治疗效果。
3.饮食和运动指导制定科学合理的饮食计划，为患者提供详细的饮食指导。
同时，鼓励患者适量参与运动，提供相应的运动方案，帮助患者控制体重和改善身体状况。
4.心理辅导和支持慢性病患者常常伴有情绪和心理问题，因此提供心理辅导和支持变得尤为重要。
通过心理咨询和心理支持小组等方式，帮助患者调整心态，增强治疗的信心和意愿。
5.协调医疗资源建立慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理专家等多学科的专业人士。
实现医疗资源的协调，提供全方位的服务和支持。
四、实施方案的步骤1.收集患者基本信息：建立患者档案，详细了解患者的病史、家族史、生活习惯等情况。
2.制定个体化健康管理计划：根据收集到的患者信息，制定个体化的健康管理计划。
3.执行管理计划：执行各项管理计划，确保患者按时接受体检、药物治疗、饮食和运动指导等。
2024慢性病管理实施方案
2024慢性病管理实施方案2024年慢性病管理实施方案慢性病是全球健康面临的重要挑战，也是我国健康领域的主要问题之一。
为有效预防和控制慢性病的发生和发展，提高人民群众的健康水平，创造更加和谐健康的社会环境，制定2024年慢性病管理实施方案如下：一、加强慢性病健康教育和宣传1.开展慢性病健康教育活动，包括宣传慢性病的预防和控制知识、鼓励健康生活方式、提升公众健康意识等，将慢性病预防纳入日常健康教育。
2.利用新媒体和互联网平台，开展慢性病宣传活动，并针对不同人群制定相应的宣传策略，提高群众对慢性病的认知和预防意识。
3.加强慢性病防治知识的普及，推广慢性病预防手册、宣传册等，提高人民群众对慢性病的认知水平。
二、健康促进和疾病筛查1.组织开展常见慢性病的筛查活动，包括高血压、糖尿病、心脏病等，为高风险人群提供及时的筛查和诊断服务。
2.加强对慢性病高风险人群的健康教育和宣传，引导他们积极参与健康促进活动，提高生活质量和健康水平。
3.加强社区健康服务中心和基层医疗机构的建设，提供定期体检和健康管理服务，为人民群众提供全方位的健康管理服务。
三、推行慢性病管理模式1.建立慢性病管理师制度，培养专业的慢性病管理人员，为患者提供全程、个体化的慢性病管理服务。
2.推行慢性病电子健康档案管理系统，实现医疗机构、社区健康服务中心和患者之间的信息互通共享，提高慢性病管理的效率和质量。
3.加强患者的自我管理能力培养，开展相应的慢性病自我管理培训和指导，帮助患者更好地管理慢性病，减少疾病发展的风险。
四、加强医疗资源建设和协同治疗1.加大对慢性病医疗资源的投入，包括设立慢性病专科门诊、床位和医护人员等，提供高质量的慢性病诊疗服务。
2.加强慢性病协同治疗，建立慢性病联合诊疗中心，促进各专科医疗团队之间的合作和交流，提高慢性病的治疗效果。
3.推行远程医疗技术，建立慢性病远程咨询平台，提供远程诊疗服务，缓解慢性病患者看病难的问题。
五、加强慢性病监测和评估1.建立完善的慢性病监测和评估机制，定期发布慢性病发病率、死亡率等相关数据，并进行分析和评估，及时制定相应的防控措施。
慢病管理方案
基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版）》为做好慢性病(高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案.一、项目目标（一)应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略.（二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。
（三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
(2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压.如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访.（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。
（2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状.（3）测量体重、心率，计算体质指数(BMI）.(4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案一、概述慢性病是指病程较长、进展较缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
慢性病的发病率逐年增加，严重威胁人们的健康。
因此，制定慢性病健康管理实施方案，对于预防慢性病的发生、减少慢性病的并发症、提高患者生活质量具有重要意义。
二、目标1. 提高公众对于慢性病的认识和预防意识，促进健康生活方式的养成。
2. 提供全方位的慢性病宣教，使患者了解和掌握慢性病的相关知识，掌握管理慢性病的方法和技能。
3. 促进患者与医生之间的密切沟通和合作，建立患者参与型的健康管理模式。
三、实施措施1. 加强慢性病宣教（1）开展慢性病知识讲座，邀请专家介绍慢性病的病因、发病机制和防治方法。
（2）制作慢性病健康教育手册、宣传海报等，向社区居民、学校和单位发放，提高公众对于慢性病的认识。
（3）通过健康教育课程，培养学生的健康意识和正确的生活方式。
2. 建立个体化健康管理方案（1）对每一位慢性病患者进行系统的健康评估，包括病情评估、生活方式评估、心理评估等。
（2）根据评估结果制定个体化的健康管理方案，包括药物治疗、饮食调理、体育锻炼等。
（3）建立个人健康档案，记录患者的病史、体检结果等信息。
3. 加强患者与医生的互动沟通（1）建立定期随访制度，定期邀请患者到医院进行复诊和康复评估。
（2）通过手机短信、微信公众号等方式与患者保持定期沟通，了解患者的健康状况和生活方式调整情况。
（3）开展健康管理讲座，邀请患者交流经验，促进患者间的相互支持和鼓励。
4. 建立多学科协作机制（1）建立慢性病管理团队，由不同专业的医生、护士、营养师、心理咨询师等组成，共同制定慢性病管理方案。
（2）加强学科间的合作，互相学习，共同提高慢性病管理水平。
（3）鼓励医生参加学术研讨会议，积极推广慢性病管理的最新成果和技术。
五、评估和改进1. 进行定期的健康管理效果评估，包括患者满意度调查、慢性病控制指标评估等。
2. 根据评估结果，及时调整慢性病管理方案，提高管理效果。
2024慢性病管理实施方案
2024慢性病管理实施方案一、背景介绍慢性病是指病程长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病的发病率和死亡率在全球范围内呈现上升趋势，严重影响人民群众的健康和生活质量。
为了更好地管理和控制慢性病，制定一套科学有效的实施方案是必要的。
二、目标和原则1. 目标：通过慢性病管理实施方案，降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
2. 原则：(1) 以人民为中心：关注患者的需求，尊重患者的选择，提供个性化的健康管理服务。
(2) 综合管理：从预防、治疗到康复，全方位地进行健康管理，提供全程的医疗服务。
(3) 多学科合作：医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科合作，提供全方位的医疗关怀。
(4) 信息化管理：建立慢性病管理信息系统，实现患者信息的共享和医疗过程的追踪。
三、策略和措施1. 加强健康教育(1) 宣传慢性病的常识和防控知识，提高公众对慢性病的认知和预防意识。
(2) 建立健康促进和疾病管理的绿色通道，提供专业的健康咨询和指导。
(3) 将健康教育纳入学校教育课程和企事业单位员工培训计划，普及健康知识。
2. 建立慢性病管理团队(1) 设立专门的慢性病管理科室，配备专业的医生、护士和健康管理师。
(2) 建立慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科合作。
(3) 开展持续的培训和学术交流，提高慢性病管理团队的专业水平。
3. 实施个体化健康管理计划(1) 根据患者的具体情况制定个体化的健康管理计划，包括药物治疗、饮食调控、运动指导等。
(2) 建立慢性病管理档案，记录患者的诊疗信息、健康管理计划和健康评估结果。
(3) 定期进行健康评估和复诊，根据评估结果对患者的健康管理计划进行调整。
4. 支持自我管理和家庭护理(1) 培养患者良好的自我管理能力，提供相关的健康教育和培训。
(2) 鼓励家庭成员参与患者的健康管理，提供家庭护理的指导和支持。
(3) 建立社区健康管理中心，提供慢性病管理的基层服务和家庭护理支持。
慢性病健康管理项目实施方案
慢性病健康管理项目实施方案为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，结合我县实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100%2．高血压患者管理率≥60%高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%3.高血压患者规范管理率≥60%高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。
4．管理人群血压控制率≥30%管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。
5．糖尿病患者管理率≥60%糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100%6．糖尿病患者规范健康管理率≥60%糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。
7．管理人群血糖控制率≥30%管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。
二、项目内容1．高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
（1）高血压患者发现发现途径：①机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
慢病健康管理实施方案
慢病健康管理实施方案慢性病（chronic disease）是指持续时间较长，较缓慢进展的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
由于慢性病的特点是需要长期治疗和管理，所以变得尤为重要。
本文就慢病健康管理方案的实施提出一些策略和建议。
1. 慢病健康管理团队的建立一个完善的慢病健康管理方案需要一个专业的团队来进行管理和协调。
这个团队应该包括医生、护士、营养师、心理咨询师等专业人员。
他们可以共同制定个性化的治疗和管理计划，监测患者的健康状况，并提供必要的支持和援助。
2. 患者教育和自我管理患者是慢病管理的核心。
他们需要了解自己的疾病，掌握正确的治疗方法和自我管理技巧。
因此，患者教育是慢病管理不可或缺的一部分。
通过定期的健康教育课程和资讯分享，可以帮助患者更好地管理自己的疾病。
3. 健康监测和评估定期的健康监测和评估可以帮助医护人员了解患者的健康状况和治疗效果，及时调整治疗方案。
监测包括生理指标如血糖、血压、血脂等的测量，以及心理健康的评估。
通过建立健康档案，可以及时跟踪患者的健康状况。
4. 营养和运动指导良好的饮食和适度的运动对慢病患者的健康至关重要。
营养师和运动教练可以提供个性化的营养和运动指导，帮助患者制定健康的饮食计划和运动方案。
定期的营养咨询和运动指导可以帮助患者保持良好的生活习惯。
5. 心理支持和心理健康管理慢病患者常常面临生理和心理上的挑战，需要专业的心理支持。
心理咨询师可以提供心理疏导和心理治疗，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪，提高心理健康水平。
患者可以参加心理支持小组和心理健康培训，学习应对压力的方法和调节情绪。
6. 社会支持和社区参与社会支持对慢病管理的重要性不容忽视。
家庭成员、朋友和社区群体可以提供情感支持和实际帮助，减轻患者的负担。
慢病管理团队也可以与社区卫生服务中心、慈善机构等合作，为患者提供更全面的支持和服务。
7. 科技应用和远程管理随着科技的发展，慢病管理也可以借助互联网和移动应用来进行远程管理。
慢性病项目实施方案
慢性病项目实施方案一、项目背景。
随着人口老龄化的加剧和生活方式的改变，慢性病已成为全球性的健康问题，给社会和个人带来了巨大的负担。
据统计，全球慢性病患者已超过4亿，其中心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和癌症等慢性病的发病率逐年上升。
为了有效应对慢性病的挑战，制定和实施慢性病项目实施方案势在必行。
二、项目目标。
本项目旨在通过全面的健康管理和疾病预防措施，降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，减轻医疗资源负担。
具体目标包括：1. 提高慢性病患者的自我管理能力，降低疾病恶化风险；2. 加强慢性病的早期筛查和诊断，提高早发现、早治疗率；3. 促进慢性病患者的健康生活方式，包括合理饮食、适量运动等；4. 加强对慢性病的科普宣传，提高公众对慢性病的认识和防范意识。
三、项目内容。
1. 建立慢性病患者健康档案。
针对慢性病患者，建立详细的健康档案，包括个人基本信息、病史、用药情况、生活习惯等，为后续的健康管理和干预提供数据支持。
2. 实施健康管理计划。
针对不同类型的慢性病患者，制定个性化的健康管理计划，包括定期随访、健康教育、用药指导等，帮助患者掌握疾病管理的技能，提高自我管理能力。
3. 加强早期筛查和诊断。
通过开展健康体检和定期筛查活动，提高慢性病的早期发现率，及时进行诊断和治疗，降低疾病的恶化风险。
4. 宣传健康生活方式。
开展健康生活方式宣传活动，包括健康饮食、适量运动、戒烟限酒等，提高公众的健康意识，预防慢性病的发生。
四、项目实施步骤。
1. 确定项目负责人和团队成员，明确各自的职责和任务；2. 制定详细的项目实施计划，包括时间节点、活动内容、资源投入等；3. 开展慢性病患者健康档案建立工作，确保档案的完整和准确；4. 制定健康管理计划，对慢性病患者进行个性化的健康管理；5. 组织健康体检和早期筛查活动，提高慢性病的早期发现率；6. 开展健康生活方式宣传活动，提高公众的健康意识和行为。
五、项目效果评估。
慢性病项目实施方案
慢性病项目实施方案慢性病是指病程较长、进展较慢的疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
随着现代生活方式的改变，慢性病的发病率逐渐增加，给人们的健康带来了严重威胁。
因此，制定一套科学有效的慢性病项目实施方案，对于提高人民群众的健康水平，减轻医疗负担，具有重要意义。
一、项目背景。
近年来，我国慢性病患者数量不断增加，给社会和家庭带来了巨大负担。
据统计，我国慢性病患者已经超过3亿，其中不乏年轻人。
慢性病不仅影响患者的生活质量，也增加了医疗资源的紧张程度。
因此，制定慢性病项目实施方案，对于降低慢性病的发病率，提高患者的生活质量，具有重要意义。
二、项目目标。
1. 提高慢性病防控意识。
通过开展健康教育宣传活动，提高人民群众对慢性病的认识，促使他们养成良好的生活习惯。
2. 加强慢性病管理服务。
建立健全慢性病管理服务体系，为患者提供全方位、个性化的健康管理服务。
3. 降低慢性病发病率。
通过综合干预措施，降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
三、项目内容。
1. 健康教育宣传活动。
利用各种宣传手段，向社会大众传播慢性病的防控知识，引导人们树立正确的健康观念，提高自我保健意识。
2. 建立慢性病档案。
对患者进行全面的健康评估，建立个性化的健康管理档案，为患者提供精准的健康管理服务。
3. 开展定期健康体检。
针对不同的慢性病患者，制定个性化的健康管理计划，定期进行健康体检和评估，及时发现和干预患者的健康问题。
4. 提供营养健康指导。
针对慢性病患者的饮食习惯和营养需求，提供科学合理的饮食指导，帮助患者调整饮食结构，改善生活方式。
5. 开展心理健康辅导。
针对慢性病患者的心理健康问题，开展心理健康辅导和心理疏导，帮助患者树立信心，积极面对疾病。
四、项目保障。
1. 加大政策支持。
加大对慢性病防控工作的政策支持力度，制定相关政策法规，为慢性病防控提供政策保障。
2. 加强组织领导。
建立健全的慢性病防控工作机制，明确各级各部门的职责，加强组织协调，推动慢性病防控工作的深入开展。
卫生院慢性病管理实施方案
为贯彻落实《中共中心国务院关于深化医药体制改革的意见》，增进公共卫生均等化服务更好展开，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标通过已建立的居民健康档案，把握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适合技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;(二)推广健康体重和血压管理适合技术，下降人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率到达90%以上; (四)展开以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，进步居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其把握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
健康指导率到达90%以上。
二、工作范围和内容(一)工作范围在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中展开工作。
(二)工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。
根据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态把握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状态，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。
对高血压、糖尿病患者最少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体魄检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。
对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群最少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。
高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录缘由。
随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病是一种长期发展、进展缓慢且需要长期管理与控制的疾病。
在今天的社会中，慢性病已成为人们健康的主要挑战之一。
针对慢性病的增加趋势和影响，制定一套科学合理的慢性病管理实施方案，是保障公众健康的重要举措。
一、背景与目标慢性病管理实施方案的编制是为了应对慢性病快速增加的趋势，同时提高人们对慢性病管理的认识与参与度，促进慢性病患者的自我管理与康复。
通过该方案的实施，旨在达到以下目标：1. 提高慢性病患者的生活质量和长期存活率。
2. 减轻社会和家庭的经济负担。
3. 降低慢性病对个人及社会的危害程度。
二、实施措施1. 增强慢性病管理的宣传与教育通过开展系列宣传活动，提高公众对慢性病管理的认识与意识，倡导积极健康的生活方式，引导人们形成科学合理的饮食习惯和运动习惯，减少慢性病发病风险。
2. 建立健全的慢性病管理体系设立专业的慢性病管理机构，配备专业人员，包括医生、护士、心理健康专家等，提供慢性病患者个性化的医疗服务和健康管理建议，开展康复指导和药物管理等工作，为患者提供全方位的管理和照顾。
3. 加强慢性病患者的自我管理能力培养通过开展慢性病患者教育课程和康复训练，提高患者对疾病的认知水平，掌握基本的自我监测技能，如血压、血糖的测量，提供合理的饮食营养指导和药物使用建议，帮助患者制定个性化的健康管理计划。
4. 建立患者与医务人员的有效沟通渠道通过建立定期回访机制、开展远程医疗服务、建立线上健康管理平台等方式，加强患者与医务人员的交流，及时解决患者的问题与疑虑，提供精准有效的慢性病管理服务。
5. 加强慢性病监测与数据分析建立慢性病信息管理系统，通过数据采集和分析，深入了解慢性病的流行病学特征和风险因素，为制定更加科学有效的干预策略提供依据。
三、资源保障1. 加强慢性病管理的政策与法规保障各级政府应重视慢性病管理工作，出台相关的政策和法规，明确责任分工，提供必要的财政和人力支持，加强监管和评估，确保慢性病管理实施方案的顺利推进。
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慢性病健康管理项目实施方案（试行)1２０14年慢性病健康管理项目实施方案
为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作,不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（2013版)服务要求,结合我市实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
(二）年度目标:
１、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；
2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%),加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率;
3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导,并完善慢病相关资料;
②每年进行1次较全面的健康检查,包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、
体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单,通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。
二、建档和健康管理目标
1、高血压：
1）高血压患者健康管理率≥50％
2)高血压规范管理率≥90%
规范要求:①档案记录(面访4次)②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致)③电话复核一致率≥8０%
3)规范管理高血压患者血压控制率≥40%(随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考2013年数据)：
２、糖尿病:
1)糖尿病患者健康管理率≥4０%
２)患者规范管理率≥90%
规范管理,抽查5份糖尿病患者健康档案：①档案记录（至少4次面访)②体检规范性(年检表规范,并与电子记录一致）③电话复核一致率≥8０%、
3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥４0％（随机抽查高血压病例档案５份)
具体数据如图所示(参考2０13年数据):
3、患有慢病的低保人群:
１)低保人群建档率≥９5%
三、具体实施方法
1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者,需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责,统一进行管理及维护,并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和６5以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；
2、截止2014年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。
３、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。
201４年２月26日
慢性病健康管理项目实施方案1
慢性病健康管理项目实施方案
为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、
糖尿病等慢性
病，结合我县实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一)总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
(二）年度目标：
1．慢性病病人规范管理率≥6０％(慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病)
慢性病病人规范管理率=(规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数)×100%
２.高血压患者管理率≥６0%
高血压患者管理率＝（高血压发现并进行登记的患者数／辖区估计的患者数）×１00%
3.高血压患者规范管理率≥6０％
高血压患者规范管理率=(按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。
4.管理人群血压控制率≥30%
管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×1００%。
５．糖尿病患者管理率≥60％
糖尿病患者管理率=(糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数)×１０0％
６.糖尿病患者规范健康管理率≥６０%
糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100％。
7．管理人群血糖控制率≥30％
管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数／已管理的糖尿病患者人数)×１00%。
二、项目内容
1．高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者,尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生,降低高血压的危害。
(1)高血压患者发现
发现途径：
①机会性筛查
就医:在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
社区血压测量点:如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
②重点人群筛查
３5岁及以上居民首诊测血压;
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
④健康体检,在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者,特别是无症状的高血压患者。
⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。
（2）高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者,应及时更新或建立居民健康档案，每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估,做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单,做好备案。
建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
（３）高血压患者的干预
①健康教育:广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识,引导社会对高血压防治的关注；
②饮食干预:控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量,倡导使用健康小工具,如控油壶及限盐勺等;
③体力活动：重视运动形式和运动量,适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；
④精神因素:精神压力及紧张等,心理平衡。
加强高血压患者的自我管理,基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
2.2型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径:
①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者;
②高危人群筛查:建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测;
③健康档案:人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者;
④健康体检:通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者;
⑤主动检测：通过健康宣传教育,促使患者主动与基层医疗卫生机构联系,检查血糖。
(2）２型糖尿病患者的管理
对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案,每年至少进行四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导,做好随访记录。
认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。
建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合。
（3)2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度,在社区内营造出支持性环境。
②饮食干预:饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。
建议使用健康生活小工具。
③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
④精神因素:平衡心理，缓解紧张和压力。
在对2型糖尿病患者管理和干预时,要加强患者的自我管理和支持,提高患者随访的依从性。
基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
3.其他慢性病的管理。