高血压随访服务记录表及填表说明
高血压患者随访记录表
高血压患者随访记录表姓名__________________ 性别族别年龄注：管理级别：① 一级管理② 二级管理③ 三级管理目前症状：① 头晕② 头痛③ 烦躁④ 面色苍白或潮红⑤ 视力模糊⑥ 耳鸣⑦ 四肢乏力⑧ 心悸⑨ 肢体麻木⑩ 其他症状（请注明）⑾ 无目前并发症：① 缺血性卒中② 脑出血③ 短暂性脑缺血发作（TIA）④ 心肌梗死⑤ 心绞痛⑥ 充血性心力衰竭⑦ 糖尿病肾病⑧ 肾功能衰竭⑨ 无服药情况：① 规律服药② 不规律服药③ 不服药不规律服药原因：① 经济原因② 忘记③ 不良反应④ 配药不方便⑤ 不需要药物治疗⑥ 其他非药物治疗措施：① 限盐② 减少吸烟量或戒烟③ 减少饮酒量或戒酒④ 减少膳食脂肪⑤ 减轻体重⑥ 有规律体育运动⑦ 放松情绪⑧ 其他措施⑨ 无本次随访建议：① 药物治疗② 膳食和体力活动③ 血压控制④ 其他年度评估：血压达标次优良□尚可□不良□患者接受管理程度：① 完全接受② 勉强接受③ 不接受管理级别：原一级□二级□三级□改为一级□二级□三级□糖尿病患者随访记录表姓名：_____________________ 性别族别年龄注：管理级别：① 常规管理② 强化管理症状体征：① 多饮② 多食③ 多尿④ 消瘦⑤ 乏力⑥ 视力模糊⑦ 手脚麻木⑧ 手足疼痛⑨ 四肢发凉⑩ 精神紧张⑾ 其他症状眼底检查：①正常②单纯性（ⅠⅡⅢ）③增生性（ⅣⅤⅥ）④未测足部检查：①皮肤干燥，痛觉迟钝或丧失②皮温降低，皮色苍白或紫红，足背动脉搏动减弱或消失③间歇性跛行及夜间痛性痉挛④足部肌肉萎缩⑤肢端发生溃疡和坏疽非药物治疗措施：① 限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤ 控制体重⑥有规律的体育运动⑦ 自我血糖监测⑧ 无年度评估：血糖达标次理想□良好□差□管理类别：原常规□强化□改为常规□强化□。
高血压出院患者健康管理随访记录表
高血压出院患者健康管理随访记录表
个人基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 家庭住址：
随访信息
- 随访日期：
- 随访方式：
- 随访医生：
主要内容
1. 生活方式指导：
- 饮食指导：
- 运动指导：
- 戒烟限酒：
- 心理调整：
- 相关知识普及：
2. 用药情况：
- 药物名称：
- 用药方法：
- 用药剂量：
- 不良反应：
3. 监测指标：
- 血压情况：
- 心率情况：
- 血糖情况：
- 血脂情况：
4. 定期检查：
- 心电图：
- 超声心动图：- 血常规：
- 尿常规：
- 肝功能：
- 肾功能：
- 血液生化指标：
5. 辅助检查：
- 冠心病评估：
- 脑血管病评估：
- 肺部评估：
问题及建议
- 问题：
- 建议：
随访评价
- 随访效果：
- 是否达到预期目标：
下次随访计划
- 随访日期：
- 随访方式：
- 重点关注事项：
以上是一份高血压出院患者健康管理随访记录表的模板，根据实际情况和具体要求，您可以根据模板填写相关信息，并根据患者的实际情况进行修改和补充。
记得保存备份并妥善保管相关文件。
高血压患者随访服务记录表填写注意事项
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻／中／重／轻／中／重轻／中／重／轻／中／重轻／中／重／轻／中／重轻／中／重／轻／中／重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反 4并发症1控制满意2控制不满意3不良反 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
高血压患者随访服务记录表(第三版)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMD=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“X X支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“XX次/周，XX分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“J”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。
高血压病随访服务记录表1
2气血双补
3化痰祛瘀
4补肾填精5温补肾阳
6补肾泻火,调理冲任□
6补肾泻火，调理冲任□
1滋阴潜阳
2气血双补
3化痰祛瘀
4补肾填精5温补肾阳
6补肾泻火,调理冲任□
6补肾泻火，调理冲任□
1滋阴潜阳
2气血双补
3化痰祛瘀
4补肾填精5温补肾阳
6补肾泻火,调理冲任□
6补肾泻火，调理冲任□
方 药
1天麻钩藤饮
高血压病患者中医健康管理随访服务记录表
姓名: 编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话
血 压
/mmHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
中
医
体
质
辨
识
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质□
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质□
Hale Waihona Puke 1平和质2气虚质3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质□
1平和质
2气虚质
3阳虚质
4阴虚质
5痰湿质
6湿热质
7血瘀质
8气郁质
9特秉质□
治 则
1滋阴潜阳
2气血双补
3化痰祛瘀
4补肾填精5温补肾阳
6补肾泻火,调理冲任□
6补肾泻火，调理冲任□
高血压患者随访服务记录表填写注意样板
莒县龙山卫生院高血压患者随访服务记录表填写要求姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
高血压随访记录表
高血压随访记录表高血压患者随访服务记录表姓名。
编号□□-□□□□□ 随访日期。
年月日随访方式。
1门诊 2家庭 3电话□ 其他：症状。
1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿体征。
体重（kg）体质指数心率其他血压（mmHg）。
/ / / /日吸烟量（支）。
日饮酒量（两）：生活方式指导。
运动摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为药物名称1.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称2.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称3.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应其他药物。
用法每日次数每次mg辅助检查*：转诊。
原因机构及科别下次随访日期。
年月日随访医生签名：填表说明。
本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
物出现了什么不良反应，并记录发生时间和持续时间。
如果没有药物不良反应，填写“无”即可。
2.体征：计算体质指数时，需要将体重（kg）除以身高的平方（m2）。
如果患者还有其他阳性体征，请在“其他”一栏中填写。
在填写体重和心率时，斜线前填写目前的情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式的同时，也要给予患者生活方式指导，并与患者一起制定下次随访的目标。
吸烟量：在斜线前填写目前的吸烟量。
如果不吸烟，则填写“”。
如果是吸烟者，则写下每天的吸烟量，如“××支”。
在斜线后填写吸烟者下次随访的目标吸烟量，如“××支”。
饮酒量：在斜线前填写目前的饮酒量。
如果不饮酒，则填写“”。
如果是饮酒者，则写下每天相当于白酒的饮酒量，如“××两”。
在斜线后填写饮酒者下次随访的目标饮酒量相当于白酒，如“××两”。
需要注意的是，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
其他药物
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次பைடு நூலகம்mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中重轻/中/重轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
高血压患者随访服务记录表(填写样本)
(应以当年度为完整一张，不能夸年度)高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
高血压随访表
高血压随访表
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概述
本文档为高血压随访表，用于记录高血压患者的随访情况。
通过进行定期随访，可以及时掌握患者的病情变化，采取相应的治疗措施，达到有效控制和管理高血压的目的。
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随访内容
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 随访时间：记录每次随访的日期。
3. 血压测量：记录每次随访时的收缩压和舒张压。
根据血压水平的变化，判断患者的病情稳定性。
4. 体重测量：记录患者每次随访时的体重变化，了解患者是否
存在体重增加或减少的情况。
5. 生活方式：包括以下方面的内容：
- 饮食：记录患者的饮食惯，是否均衡，是否限制摄入盐量等。
- 运动：记录患者的运动情况，是否有定期的体育锻炼。
- 吸烟和饮酒：记录患者是否吸烟或饮酒，以及吸烟和饮酒的
频率。
6. 用药情况：记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用
法和用药依从性等。
7. 不良反应：记录患者在用药期间出现的不良反应情况。
8. 随访结论：根据患者的随访情况，给出相应的结论和建议。
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注意事项
- 随访表应妥善保存，便于日后查阅和对病情变化进行分析。
- 每次随访应仔细记录患者的血压、体重、生活方式等信息，确保数据的准确性。
- 随访过程中，需与患者进行充分沟通，了解其生活惯和用药情况，以便给出针对性的建议。
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以上为高血压随访表的内容和注意事项，希望对您有帮助。
如果还有其他问题，请随时向我提问。
(完整版)高血压病例随访表
(完整版)高血压病例随访表一、基本信息姓名：性别：年龄：联系家庭住址：二、既往病史1. 高血压病史首次发病时间：诊断时间：治疗情况：药物名称及剂量：2. 其他既往病史请列举您的其他既往病史及相关治疗情况。
三、近期症状及体征请描述近期的症状，并注明出现时间及持续时间。
四、用药情况请详细填写您当前使用的药物名称、剂量以及用法。
五、生活方式指导1. 饮食请描述您的饮食惯，包括饮食结构、摄入量和经常食用的食物。
2. 运动请描述您的运动情况，包括运动种类、频率和时长。
3. 吸烟请注明您是否吸烟，如果是，请注明每天吸烟的数量。
4. 饮酒请注明您是否饮酒，如果是，请注明每天饮酒的数量。
六、体征检查1. 血压监测请填写最近一次测量的血压数值，包括收缩压和舒张压。
2. 体质指数（BMI）请填写您的身高和体重，以计算出您的体质指数（BMI）。
3. 其他检查请填写最近进行的其他体征检查结果，如血糖、血脂等。
七、随访计划1. 下次随访时间请填写您下次随访的预约时间。
2. 随访内容请填写下次随访时需要进行的检查和讨论内容。
八、其他问题请您补充任何其他您想要询问或提醒医生的问题。
注意事项：- 请谨慎填写个人信息，确保隐私安全。
- 如有紧急情况，请及时联系医生或拨打急救电话。
- 本随访表仅供医学记录使用，不作为法律证据。
以上是高血压病例随访表的完整版，请按要求填写相关信息。
---这是一份高血压病例随访表，用于记录患者的基本信息、既往病史、近期症状和体征、用药情况、生活方式指导、体征检查以及随访计划等内容。
请根据实际情况填写相关信息，并在下次随访时提交给医务人员。
随访表将有助于医生更全面地了解您的病情，并制定更精确的治疗方案。
祝您身体健康！。
高血压患者随访服务记录表填写注意事项
高血压患者随访服务记录表填写注意事项高血压患者随访服务记录表姓名：_________________ 编号：□□□-□□□□□ 随访日期：□/□/□/□/□/□/□/□随访方式：1门诊 2家庭 3电话□症状：1.无症状2.头痛头晕3.恶心呕吐4.眼花耳鸣5.呼吸困难6.心悸胸闷7.鼻衄出血不止8.四肢发麻9.下肢水肿注意事项：每年提供至少4次面对面随访，以门诊和家庭随访为主。
联系不到人再电话随访。
其他：许多高血压患者临床上表现为无症状。
部分乡镇医生每个病人都填头痛头晕、眼花耳鸣等，工作中应填写病人实际症状。
不确定可以勾选哪一症状的情形，可以在“其他”里描述。
例如：多次中风后卧床不起的患者，可以在“其他”里写：卧床不起。
血压（mmHg）：药物措施或非药物措施之后的血压值，血压正常说明病人达到控制的效果。
体征：体重（kg）：_______体质指数：／＜19低体重（营养不足），19-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖。
心率：_______其他：检所得值写在这里。
为便于计算体质指数，可以将身高等其他常规体生活检查结果填写在这里。
生活方式：日吸烟量（支）：每日次日饮酒量（两）：每日次运动方式：次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）：／心理调整：1良好 2一般 3差遵医行为：1良好 2一般 3差辅助检查*：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
服药依从性：1规律 2间断 3不服药□药物不良反应：1无 2有□此次随访分类：1控制满意 2控制不满意。
控制满意意为血压控制达标，无其他异常。
控制不满意意为血压控制不达标或有其他异常。
应注意与所测血压值相一致，避免逻辑错误。
用药情况：药物名称1：___________________ 用法用量：每日次每次mg药物名称2：___________________ 用法用量：每日次每次mg药物名称3：___________________ 用法用量：每日次每次mg其他药物：1、_________ 用法用量：_______2、_________ 用法用量：_______3、_________ 用法用量：_______村医及其他正式医疗机构给病人开的处方，均可抄写至此。
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摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
其他药物
用法用量
每日次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
1良好 2一般 3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
附件
高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
心 率
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次