咯血的鉴别诊断-杨华夏 ppt课件
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检体诊断学-咯血19页PPT
大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩 张和慢性肺脓肿；支气管肺癌咯血特点是持 续或间断痰中带血；慢性支气管炎和支原体 肺炎咳嗽剧烈时，可有痰中带血或血性痰。
[临床表现]
咯血的颜色和性状
咯血颜色鲜红—常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、 和出血性疾病；
铁锈色血痰—见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出 血；
砖红色胶冻样痰—见于肺炎克雷伯杆菌肺炎； 暗红色血痰—二尖瓣狭窄； 黏稠暗红色血痰—肺栓塞； 粉红色乳样痰—葡萄球菌肺炎；
浆液性粉红色泡沫痰—提示左心衰竭肺水肿。
[伴随症状]
①咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓 肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体 病、支气管肺癌等；
②咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结 核、肺栓塞、支气管肺癌等；
⑦咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎 球菌肺炎、肺栓塞。
[问诊要点]
确定是否为咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 个人史 结核病接触史、吸烟史、职业
性粉尘接触史、月经史等。
[例题]
1、国人咯血的常见原因是：
A 肺结核 B 肺吸虫 C D 肺淤血 E 肺癌
[例题]
2、咯血有呛咳多见于：
鼻腔出血—常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部的出血-鼻咽镜检查即可确诊。
[鉴别诊断]
病因
出血前症状
出血方式
出血的颜色 血中混合物
酸碱性 黑便
出血后痰性 状
咯血
肺结核、支气管扩张、肺 癌、肺炎、肺脓肿、心脏 病等
喉部痒感、胸闷、咳嗽
咯出
鲜红
泡沫、痰
碱性
除非咽下，否则没有
常有血痰数日
呕血
消化性溃疡、肝硬化、急性胃 黏膜病变、胆道出血、胃癌等
上腹不适、恶心、呕吐等
[临床表现]
咯血的颜色和性状
咯血颜色鲜红—常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、 和出血性疾病；
铁锈色血痰—见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出 血；
砖红色胶冻样痰—见于肺炎克雷伯杆菌肺炎； 暗红色血痰—二尖瓣狭窄； 黏稠暗红色血痰—肺栓塞； 粉红色乳样痰—葡萄球菌肺炎；
浆液性粉红色泡沫痰—提示左心衰竭肺水肿。
[伴随症状]
①咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓 肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体 病、支气管肺癌等；
②咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结 核、肺栓塞、支气管肺癌等；
⑦咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎 球菌肺炎、肺栓塞。
[问诊要点]
确定是否为咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 个人史 结核病接触史、吸烟史、职业
性粉尘接触史、月经史等。
[例题]
1、国人咯血的常见原因是：
A 肺结核 B 肺吸虫 C D 肺淤血 E 肺癌
[例题]
2、咯血有呛咳多见于：
鼻腔出血—常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部的出血-鼻咽镜检查即可确诊。
[鉴别诊断]
病因
出血前症状
出血方式
出血的颜色 血中混合物
酸碱性 黑便
出血后痰性 状
咯血
肺结核、支气管扩张、肺 癌、肺炎、肺脓肿、心脏 病等
喉部痒感、胸闷、咳嗽
咯出
鲜红
泡沫、痰
碱性
除非咽下，否则没有
常有血痰数日
呕血
消化性溃疡、肝硬化、急性胃 黏膜病变、胆道出血、胃癌等
上腹不适、恶心、呕吐等
咯血的鉴别诊断和临床思维【共48张PPT】
注意全身支持治疗：治疗并发症（常见并发症：阻塞性肺不张，支气管肺部感染），对并发症在防治方面均不可忽视。 5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml静脉注射。 在100-500ml，为中等量咯血； 常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消失。 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 其他部位肿瘤转移致肺脏，无咯血。 有生吃螃蟹或蝲蛄史者——？ 注射过程中出现头疼，面色苍白、出 （注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤）。 流行性出血热、钩端螺旋体 当日见效率为80％，总有效率为95％。 对低血容量性休克或低血压时，应纠正后再用。 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救； 在100-500ml，为中等量咯血； （3）辅助检查：血象、痰检、胸部X线、肺部CT、支气管镜检、支气管造影、血管造影等。
咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌、 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰
咯血应与上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鉴别
鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。
咯血应与呕血相鉴别
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：
咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌、 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰
咯血应与上呼吸道（口腔、鼻腔）出血鉴别
鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。
咯血应与呕血相鉴别
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：
咯血的诊断与鉴别诊断PPT医学课件
青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史， 考虑肺癌
• 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
-
37
体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；
• 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？
• 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音 减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断
-
28
主支气管癌
-
29
右下肺中央型肺癌
-
30
左上肺中央型 肺癌
左上肺肺不张
左上叶支气管开口处狭窄
-
31
肺血管疾病
• 肺淤血 • 急性肺血栓栓塞 • 肺出血-肾炎综合症
-
32
肺栓塞及双侧少量胸水
-
33
肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
• 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫
• 抗核抗体、RF、ANCA
• ESR、抗PPD抗体、PPD test
-
40
胸部X线检查的优势
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧
位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
-
20
慢性支气管炎咯血特点
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很 少见，可以自行停止，但是常常复发。
• 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。
• 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
-
21
• 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
-
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体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；
• 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？
• 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音 减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断
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主支气管癌
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右下肺中央型肺癌
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左上肺中央型 肺癌
左上肺肺不张
左上叶支气管开口处狭窄
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肺血管疾病
• 肺淤血 • 急性肺血栓栓塞 • 肺出血-肾炎综合症
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肺栓塞及双侧少量胸水
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肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
• 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫
• 抗核抗体、RF、ANCA
• ESR、抗PPD抗体、PPD test
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胸部X线检查的优势
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧
位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
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慢性支气管炎咯血特点
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很 少见，可以自行停止，但是常常复发。
• 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。
• 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
-
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咯血的鉴别PPT课件
• 3、急性胃粘膜出血：
• 急性糜烂性胃炎：酗酒、药物
• 急性应激性溃疡：严重感染、外伤、
• 手术、休克、烧精选伤2021等最新课。件
12
• 4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓
•
肿或肝A瘤破裂；胆囊、胆道结
•
石、胆管癌等。
• 5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊
•
肿、胰腺癌破裂出血。
• 6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、
• 2、肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌。
• 3、黄疸：肝胆疾病、感染性疾病。
• 4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血功能障碍 的疾病。
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18
• 5、头晕、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量 不足。
• 6、其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、 大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严 重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜出血。
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7
三、伴随症状
• 1、发热：感染性疾病；
• 2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、
•
支气管肺癌等；
• 3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等；
• 4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化
•
脓性肺炎等；
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8
• 5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血
•
热等。
• 6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、
•
肺梗塞等。
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9
四、问诊要点
• 1、咯出还是呕出； • 2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状， • 是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。 • 3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 • 和与咯血症状之间的关系。 • 4、有无周身出血及黄疸表现。
咯血的诊断与治疗ppt课件
35
4. 一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛 细血管及血小板功能而起作用。
卡络磺钠：降低毛细血管的通透性 酚磺乙胺（止血敏）：降低毛细血管通透性，
增加血小板功能和血小板黏附性 立止血：促进出血部位血小板聚集 鱼精蛋白注射液：为肝素的拮抗剂，使之迅速
失效，加速凝血
36
氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维 蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶 的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的， 作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己 酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重叠使 用。
方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定 出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用 明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；可收到立竿见影 的效果，2-3天后出血可停止
39
支气管动脉栓塞术
文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治 疗手段,成功率高达90%
常规治疗无法控制的大咯血 心肺功能不全不宜开胸手术者 替代手术治疗的好方法 选择性支气管动脉造影确定出血部位 明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒
6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺 旋体病
9.肺出血－肾炎综 合征
10.Wegener氏肉 芽肿
11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管 扩 张症
⒔子宫内膜异位症
11
咯血的病因诊断
1.详细询问病史：如青少年咯血伴低热、盗汗， 肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血， 支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、 支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应 考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大 量脓臭痰则为肺脓肿等
25
问诊要点
大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血 性休克等并发症表现
4. 一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛 细血管及血小板功能而起作用。
卡络磺钠：降低毛细血管的通透性 酚磺乙胺（止血敏）：降低毛细血管通透性，
增加血小板功能和血小板黏附性 立止血：促进出血部位血小板聚集 鱼精蛋白注射液：为肝素的拮抗剂，使之迅速
失效，加速凝血
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氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维 蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶 的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的， 作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己 酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重叠使 用。
方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定 出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用 明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；可收到立竿见影 的效果，2-3天后出血可停止
39
支气管动脉栓塞术
文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治 疗手段,成功率高达90%
常规治疗无法控制的大咯血 心肺功能不全不宜开胸手术者 替代手术治疗的好方法 选择性支气管动脉造影确定出血部位 明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒
6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺 旋体病
9.肺出血－肾炎综 合征
10.Wegener氏肉 芽肿
11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管 扩 张症
⒔子宫内膜异位症
11
咯血的病因诊断
1.详细询问病史：如青少年咯血伴低热、盗汗， 肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血， 支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、 支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应 考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大 量脓臭痰则为肺脓肿等
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问诊要点
大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血 性休克等并发症表现
咯血讲义诊断与鉴别诊断ppt课件
9
病因与发病机制 空洞鉴别
结 核 性 空 洞 影 像 学 部位 数目 洞壁 上叶尖段及下叶背段 单发或多发 肺 脓 肿 肺 癌
上叶后段、下叶背段及 可发生任何部位 各基底段
单发多见，少数多见
单发
薄壁或厚壁多为2-3cm， 厚壁，内壁不规则， 厚 壁 ， 内 壁 不 规 则 ， 呈结节状，多无液面 内壁光滑，偶液平 明显液面
咯血的诊断与鉴别诊断
一、定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯 出称为咯血 少量咯血仅表现为痰中带血或24小时小于100ml。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息 死亡。 二、大咯血：1次咯血量大于 100ml；24小时内大于500ml； 三、中量咯血：24小时内100-50ml
3
咯血与呕血
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于 食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他 检查进行鉴别：
4
咯血与呕血的鉴别（1） 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式咯出 呕出 出血颜色鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣 有时呈鲜红色
1
大咯血 • • • • • 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；
咯血窒息的原因：
大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛
咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别
• 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 • 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； • 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时 由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，睡眠时不自觉坠 入气道而在清晨咳出。 • 首先排除鼻咽部的异常。
病因与发病机制 空洞鉴别
结 核 性 空 洞 影 像 学 部位 数目 洞壁 上叶尖段及下叶背段 单发或多发 肺 脓 肿 肺 癌
上叶后段、下叶背段及 可发生任何部位 各基底段
单发多见，少数多见
单发
薄壁或厚壁多为2-3cm， 厚壁，内壁不规则， 厚 壁 ， 内 壁 不 规 则 ， 呈结节状，多无液面 内壁光滑，偶液平 明显液面
咯血的诊断与鉴别诊断
一、定义：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯 出称为咯血 少量咯血仅表现为痰中带血或24小时小于100ml。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息 死亡。 二、大咯血：1次咯血量大于 100ml；24小时内大于500ml； 三、中量咯血：24小时内100-50ml
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咯血与呕血
呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于 食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他 检查进行鉴别：
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咯血与呕血的鉴别（1） 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式咯出 呕出 出血颜色鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣 有时呈鲜红色
1
大咯血 • • • • • 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；
咯血窒息的原因：
大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛
咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别
• 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 • 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； • 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时 由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，睡眠时不自觉坠 入气道而在清晨咳出。 • 首先排除鼻咽部的异常。
咯血ppt课件 (2)
• 肺炎支原体肺炎患者约1/4有咯血性痰但不呈铁锈 色。
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23
7.肺真菌病
• 包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隐球菌病 等，通常有发热乏力，咳嗽，咯血痰或脓 血痰多见于老年，幼儿或体弱营养不良的 患者，X线易与化脓性肺炎及肺结核相混良 的患者X线易与化脓性肺炎及肺结核混淆， 痰液中找到直菌或血清反应阳性可确诊。
• 慢性肺脓肿体温常不升高，中毒症状亦少，咳脓血痰或脓痰较多有臭 味，每天可达300ml以上，患者呈慢性病容贫血，消瘦，萎靡有杵状 指。
• 实验室检查急性肺脓肿白细胞计数增高，中性粒细胞增加，慢性肺脓 白细胞拉加不明显而有轻度贫血。痰涂片和培养可做出细菌学诊断和 药敏试验，选用敏感的抗生素治疗。
• X线检查病变初期为片状浓密阴影，后渐向周围肺组织扩展，而且不 受叶间胸膜限制脓腔形成后则内壁光滑，常有液平，脓腔周围有炎症 浸润后期脓腔渐缩小，炎润渐消退，最后形成少许条索状阴影而痊愈 一般根据急性发病史临床表现、X线检查，痰细菌学检查和诊断断性 治疗诊断不困难。
呛咳者多见于支气管肺癌，支原体肺炎：咯血痰见于肺脓
肿；大量咯血者多见于空洞性肺结核，支气管扩张动脉瘤
破裂等。国内文献报告，无黄疸型钩端螺旋体病也有引起
致病的大咯血。
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9
体格检查
• 对咯血患者均应做胸部细致反复的检 查有些慢性心、肺疾病可并忤状指（趾）， 进行性肺结核与肺癌患者常有明显的体重 减轻有些血液病患有全身出血性倾向。
• 支气管镜检查直视下可见支气管结核病灶，刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结 核菌和瘤细胞或咬检进行组织学检查可明确诊断。
• 根据病史临床表现，体征，X线痰结核菌检查和支气管镜检查一般诊断并不困 难。
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7.肺真菌病
• 包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隐球菌病 等，通常有发热乏力，咳嗽，咯血痰或脓 血痰多见于老年，幼儿或体弱营养不良的 患者，X线易与化脓性肺炎及肺结核相混良 的患者X线易与化脓性肺炎及肺结核混淆， 痰液中找到直菌或血清反应阳性可确诊。
• 慢性肺脓肿体温常不升高，中毒症状亦少，咳脓血痰或脓痰较多有臭 味，每天可达300ml以上，患者呈慢性病容贫血，消瘦，萎靡有杵状 指。
• 实验室检查急性肺脓肿白细胞计数增高，中性粒细胞增加，慢性肺脓 白细胞拉加不明显而有轻度贫血。痰涂片和培养可做出细菌学诊断和 药敏试验，选用敏感的抗生素治疗。
• X线检查病变初期为片状浓密阴影，后渐向周围肺组织扩展，而且不 受叶间胸膜限制脓腔形成后则内壁光滑，常有液平，脓腔周围有炎症 浸润后期脓腔渐缩小，炎润渐消退，最后形成少许条索状阴影而痊愈 一般根据急性发病史临床表现、X线检查，痰细菌学检查和诊断断性 治疗诊断不困难。
呛咳者多见于支气管肺癌，支原体肺炎：咯血痰见于肺脓
肿；大量咯血者多见于空洞性肺结核，支气管扩张动脉瘤
破裂等。国内文献报告，无黄疸型钩端螺旋体病也有引起
致病的大咯血。
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9
体格检查
• 对咯血患者均应做胸部细致反复的检 查有些慢性心、肺疾病可并忤状指（趾）， 进行性肺结核与肺癌患者常有明显的体重 减轻有些血液病患有全身出血性倾向。
• 支气管镜检查直视下可见支气管结核病灶，刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结 核菌和瘤细胞或咬检进行组织学检查可明确诊断。
• 根据病史临床表现，体征，X线痰结核菌检查和支气管镜检查一般诊断并不困 难。
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咯血的诊断与鉴别诊断PPT医学课件
位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
食物残渣、胃液
酸性
有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续数日 无痰
6
肺的双重供血
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7
病因
• 肺原性疾病 • 支气管疾病 • 心肺血管疾病 • 全身性疾病和其他原因
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8
肺原性疾病
• 肺结核 • 肺脓肿 • 恶性肿瘤的肺
转移
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9
肺结核伴有咯血的临床特点
• 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带 血，少数可以发生大咯血；
• 痰中较容易找到抗酸杆菌。
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27
支气管肺癌
• 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血， 除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；
• 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一 般不予考虑支气管肺癌；
• 许多病人有吸烟史 • 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。
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28
主支气管癌
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咯血的诊断与鉴别诊断
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1
主要内容
• 咯血与大咯血 • 咯血常见的病因及其临床特点 • 咯血的诊断处理程序 • 大咯血的处理
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2
咯血与大咯血 喉
• 咯血 （hemoptysis）： 指喉部以下呼吸道 出血，经口腔咯出 的症状；
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3
咯血量的估计
小量咯血：<100ml/24h 中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：>500ml/24h或一次咯
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36
内科病史
• 病史有助于明确病因 • 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； • 吸烟史和年龄很重要
食物残渣、胃液
酸性
有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续数日 无痰
6
肺的双重供血
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7
病因
• 肺原性疾病 • 支气管疾病 • 心肺血管疾病 • 全身性疾病和其他原因
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8
肺原性疾病
• 肺结核 • 肺脓肿 • 恶性肿瘤的肺
转移
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9
肺结核伴有咯血的临床特点
• 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带 血，少数可以发生大咯血；
• 痰中较容易找到抗酸杆菌。
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支气管肺癌
• 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血， 除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；
• 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一 般不予考虑支气管肺癌；
• 许多病人有吸烟史 • 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。
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28
主支气管癌
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咯血的诊断与鉴别诊断
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1
主要内容
• 咯血与大咯血 • 咯血常见的病因及其临床特点 • 咯血的诊断处理程序 • 大咯血的处理
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2
咯血与大咯血 喉
• 咯血 （hemoptysis）： 指喉部以下呼吸道 出血，经口腔咯出 的症状；
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3
咯血量的估计
小量咯血：<100ml/24h 中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：>500ml/24h或一次咯
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内科病史
• 病史有助于明确病因 • 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； • 吸烟史和年龄很重要
咯血教学ppt课件
肺结核咯血的治疗主要包括抗结核药物治疗和止血治疗。护理方面需要注意保持 呼吸道通畅、监测生命体征、心理护理和健康教育等。同时，预防肺结核咯血的 关键是早期发现和治疗肺结核。
病例三：肺癌咯血的预防与预后
总结词
肺癌咯血是一种常见的肺癌并发症，预 防和早期治疗对于改善预后具有重要意 义。
VS
详细描述
预防肺癌咯血的关键是戒烟、控制空气污 染、加强职业防护等。早期发现和治疗肺 癌可以降低肺癌咯血的发生率。预后方面 ，肺癌咯血的预后与疾病分期、治疗方法 和个体差异等因素有关。
支气管扩张症是一种常见的慢性 呼吸系统疾病，典型表现为慢性 咳嗽、咳痰和咯血。需通过影像
学检查和临床表现进行鉴别。
肺结核
肺结核是由结核分枝杆菌引起的 慢性传染病，常见症状包括咳嗽 、咳痰、咯血等。鉴别诊断需考 虑患者病史、临床表现和实验室
检查结果。
肺癌
肺癌是起源于肺部支气管黏膜或 腺体的恶性肿瘤，可出现咳嗽、 咳痰、咯血等症状。诊断时需结 合影像学检查和病理学检查结果
一般治疗
休息
保持呼吸道通畅
患者应充分休息，减少活动，以降低 肺部的负担。
及时清除呼吸道内的痰液和血液，保 持呼吸道通畅。
补充营养
保证患者摄入足够的营养，增强身体 抵抗力。
药物治疗
止血药物
使用止血药物，如氨甲环酸等， 帮助控制出血。
抗炎药物
使用抗炎药物，如抗生素等，预防 和治疗感染。
镇咳药
使用镇咳药，缓解咳嗽症状，减少 肺部刺激。
。
辅助检查
影像学检查
X线胸片、胸部CT等影像 学检查有助于血功能等实验 室检查可帮助了解患者全 身状况，评估病情严重程 度。
支气管镜检查
病例三：肺癌咯血的预防与预后
总结词
肺癌咯血是一种常见的肺癌并发症，预 防和早期治疗对于改善预后具有重要意 义。
VS
详细描述
预防肺癌咯血的关键是戒烟、控制空气污 染、加强职业防护等。早期发现和治疗肺 癌可以降低肺癌咯血的发生率。预后方面 ，肺癌咯血的预后与疾病分期、治疗方法 和个体差异等因素有关。
支气管扩张症是一种常见的慢性 呼吸系统疾病，典型表现为慢性 咳嗽、咳痰和咯血。需通过影像
学检查和临床表现进行鉴别。
肺结核
肺结核是由结核分枝杆菌引起的 慢性传染病，常见症状包括咳嗽 、咳痰、咯血等。鉴别诊断需考 虑患者病史、临床表现和实验室
检查结果。
肺癌
肺癌是起源于肺部支气管黏膜或 腺体的恶性肿瘤，可出现咳嗽、 咳痰、咯血等症状。诊断时需结 合影像学检查和病理学检查结果
一般治疗
休息
保持呼吸道通畅
患者应充分休息，减少活动，以降低 肺部的负担。
及时清除呼吸道内的痰液和血液，保 持呼吸道通畅。
补充营养
保证患者摄入足够的营养，增强身体 抵抗力。
药物治疗
止血药物
使用止血药物，如氨甲环酸等， 帮助控制出血。
抗炎药物
使用抗炎药物，如抗生素等，预防 和治疗感染。
镇咳药
使用镇咳药，缓解咳嗽症状，减少 肺部刺激。
。
辅助检查
影像学检查
X线胸片、胸部CT等影像 学检查有助于血功能等实验 室检查可帮助了解患者全 身状况，评估病情严重程 度。
支气管镜检查
咯血鉴别诊断治疗ppt课件
>100ml
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3
咯血的机制
❖ 外伤：肺血管破裂引起出血；
❖ 异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出 血；
❖ 各种原因的急、慢性炎症：侵及血管壁，于剧咳或 剧烈动作破裂而出血；
❖ 细菌毒素：使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血 管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血 点；
❖ 肿瘤：坏死或溃疡，侵犯邻近血管而致咯血；
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16
❖ 2、血液病 某些血液病如血小板减少性紫癜、 白血病等可引起咯血，常伴有呼吸道以外的 出血。
❖ 3、结缔组织病 SLE可有小量咯血。结节性 多动脉炎偶发大咯血。白塞氏综合症可引起 肺部血管炎而反复咯血。
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17
注意
❖ 1、对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起 咯血，因进一步寻找咯血的原因。
14
（四）气管、肺先天疾病
❖ 1、单侧肺动脉发育不全 少见，多有不同程 度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等 表现。可被误诊为肺气肿、气胸、支扩等， 诊断主要靠X线检查。
❖ 2、肺囊肿 常因突然小量咯血或痰中带血就 诊。支气管造影或CT可诊断。
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15
（五）全身性疾病
❖ 1、急性传染病 肺出血型钩端螺旋体病 可引起致命性大咯血， 突然发生，发展迅速，死于窒息。 流行性出血热 主要表现为发热、皮肤粘膜广 泛出血、咯血、呕血、便血、血尿、肝肾功 能损害等。
❖ 2、支气管扩张 约90%病人有咯血。多始于
童年，病程长。痰量多，脓痰，每日可达数
百毫升。有时咯血前先有咳嗽较重的感染阶
段。易出现大咯血，每次出血量达
300~500ml以上，色鲜红。
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3
咯血的机制
❖ 外伤：肺血管破裂引起出血；
❖ 异物：引起粘膜损伤、局部充血、水肿及感染而出 血；
❖ 各种原因的急、慢性炎症：侵及血管壁，于剧咳或 剧烈动作破裂而出血；
❖ 细菌毒素：使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血 管壁间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血 点；
❖ 肿瘤：坏死或溃疡，侵犯邻近血管而致咯血；
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❖ 2、血液病 某些血液病如血小板减少性紫癜、 白血病等可引起咯血，常伴有呼吸道以外的 出血。
❖ 3、结缔组织病 SLE可有小量咯血。结节性 多动脉炎偶发大咯血。白塞氏综合症可引起 肺部血管炎而反复咯血。
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注意
❖ 1、对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起 咯血，因进一步寻找咯血的原因。
14
（四）气管、肺先天疾病
❖ 1、单侧肺动脉发育不全 少见，多有不同程 度的咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、气胸等 表现。可被误诊为肺气肿、气胸、支扩等， 诊断主要靠X线检查。
❖ 2、肺囊肿 常因突然小量咯血或痰中带血就 诊。支气管造影或CT可诊断。
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（五）全身性疾病
❖ 1、急性传染病 肺出血型钩端螺旋体病 可引起致命性大咯血， 突然发生，发展迅速，死于窒息。 流行性出血热 主要表现为发热、皮肤粘膜广 泛出血、咯血、呕血、便血、血尿、肝肾功 能损害等。
❖ 2、支气管扩张 约90%病人有咯血。多始于
童年，病程长。痰量多，脓痰，每日可达数
百毫升。有时咯血前先有咳嗽较重的感染阶
段。易出现大咯血，每次出血量达
300~500ml以上，色鲜红。
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咯血的鉴别诊断与治疗38页PPT
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
咯血的鉴别Байду номын сангаас断与治疗
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
咯血的鉴别Байду номын сангаас断与治疗
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
《咯血的诊断与治疗》课件
预防复发
加强自我监测，定期复查，预防疾病复发。
用药指导
指导患者正确使用药物，强调遵医嘱的重要 性。
寻求专业帮助
如有疑虑或病情加重，及时寻求专业医生的 帮助。
05 案例分享与讨论
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状表现
咯血的具体情况，如量、颜色、频率等。
诊断过程
医生如何根据患者的症状和检查结果进行诊断。
生化检查
了解肝肾功能、电解质等 指标，以判断是否存在其 他全身性疾病。
痰液检查
了解痰液中的细菌、真菌 等病原体，以判断感染的 种类和程度。
影像学检查
X线胸片
了解肺部的基本情况，如 肺部炎症、肿块等。
CT检查
了解肺部更详细的影像学 表现，如支气管扩张、肺 部肿瘤等。
MRI检查
了解肺部血管的情况，以 判断是否存在肺栓塞等血 管性疾病。
综合判断病因。
体格检查
检查患者的生命体征，如体温 、脉搏、呼吸等，以了解患者 的全身状况。
检查患者的胸部，听诊呼吸音 、心音等，以判断是否存在肺 部疾病或心脏疾病。
检查患者的其他部位，如口腔 、颈部等，以寻找可能的病因 线索。
实验室检查
01
02
03
血常规检查
了解白细胞计数、红细胞 计数、血红蛋白浓度等指 标，以判断是否存在感染 或贫血。
04 咯血的预防与护理
预防措施
保持良好的生活习惯
戒烟、限酒，保持规律的作息 时间，避免过度劳累。
控制慢性疾病
积极治疗和控制慢性呼吸道疾 病，如慢性支气管炎、支气管 扩张等。
预防感染
加强个人卫生，保持室内空气 流通，避免接触病原体。
加强自我监测，定期复查，预防疾病复发。
用药指导
指导患者正确使用药物，强调遵医嘱的重要 性。
寻求专业帮助
如有疑虑或病情加重，及时寻求专业医生的 帮助。
05 案例分享与讨论
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、既往病史等。
症状表现
咯血的具体情况，如量、颜色、频率等。
诊断过程
医生如何根据患者的症状和检查结果进行诊断。
生化检查
了解肝肾功能、电解质等 指标，以判断是否存在其 他全身性疾病。
痰液检查
了解痰液中的细菌、真菌 等病原体，以判断感染的 种类和程度。
影像学检查
X线胸片
了解肺部的基本情况，如 肺部炎症、肿块等。
CT检查
了解肺部更详细的影像学 表现，如支气管扩张、肺 部肿瘤等。
MRI检查
了解肺部血管的情况，以 判断是否存在肺栓塞等血 管性疾病。
综合判断病因。
体格检查
检查患者的生命体征，如体温 、脉搏、呼吸等，以了解患者 的全身状况。
检查患者的胸部，听诊呼吸音 、心音等，以判断是否存在肺 部疾病或心脏疾病。
检查患者的其他部位，如口腔 、颈部等，以寻找可能的病因 线索。
实验室检查
01
02
03
血常规检查
了解白细胞计数、红细胞 计数、血红蛋白浓度等指 标，以判断是否存在感染 或贫血。
04 咯血的预防与护理
预防措施
保持良好的生活习惯
戒烟、限酒，保持规律的作息 时间，避免过度劳累。
控制慢性疾病
积极治疗和控制慢性呼吸道疾 病，如慢性支气管炎、支气管 扩张等。
预防感染
加强个人卫生，保持室内空气 流通，避免接触病原体。
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神经系统查体（-）。双下肢不肿。
病例特点
1. 老年男性，慢性病程，急性起病。 2. 以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提
示：右下肺纹理重，可见小斑片影。 3. 既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”
多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。 4. 入院查体： T 36.4℃ P 75bpm R 18次/分
入院后情况
入院后仍咯血，为痰中带血块，3-5ml*100+次/天; 无胸闷、憋气、头晕、乏力; 继续给予止血治疗，咯血渐好转; 监测血Rt，无明显异常。 2006-2-3行CT
2006－2－3 CT印象：
右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示； 右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除 外，建议支气管镜进一步检查明确； 右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗 炎以后复查。
2.原发性肺动脉高压 3.肺动静脉瘘
4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狭窄 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺
静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎
㈣全身性疾患
1.血小板减少
2.白血病 3.再生障碍性贫血
4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热
8.肺出血型钩端螺旋 体病
9.肺出血－肾炎综合征 10.Wegener氏肉芽肿
等
咯血的诊断流程
咯血
病史&体检
咯血
呕血
消化系统疾病
CXR
+ 血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影
伴随症状： 急性发热、胸痛－？
急性发热、大量脓臭痰－？ 低热、盗汗、乏力－？ 反复的慢性咳嗽、脓痰－？
辅助检查
血液学（血RT、PT+A、肝肾全）； 免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）； 痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌） CXR、胸部CT 支气管镜 心脏超声 动脉造影（支气管动脉造影、肺动脉造影） 核素显象（V/Q）
BP162/80mmHg 腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）
入院诊断 咯血原因待查
What to do next?
入院处理：
1.监护 2.镇静 3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入 4.禁食禁水 5.寻找咯血原因，检测HGB变化
2006-1-31
血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHg 心电图：大致正常 血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L
临床考虑：
肺部肿物，肺癌不除外； 结核不除外 支气管扩张不除外
建议进一步行支气管镜。
2006-2-9行支气管镜
支气管镜诊断：
右下叶前及后基底段可见骨性异物，上覆白色坏死物，取
异物后可见肉芽增生。
出院诊断
右下叶前及后基底段异物（鸡骨头） 肉芽增生 咯血
咯血的诊断思路
Fisrst: 明确是否为咯血
定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。
鉴别： 呕血 上呼吸道出血
咯血与呕血的鉴别诊断
鉴别项目 病史
出血前症状 出血方式 血的颜色 血的混有物 反应 柏油样便 出血后的痰 性状
咯血
肺结核、支气管扩张、肺癌、心 脏病等 喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性 无（如咽下血液时可有） 痰中常带血
部 血
系统）
供 支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统）
临床的咯血90％以上来自支气管循环
咯血的四大类病因：
1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患
血液系统疾患 结缔组织病
㈠气管、支气管疾患
1.气管的良、恶性肿瘤
2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张
4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核7.支气管腺瘤
㈡肺部疾患
1.肺部炎症(尤其 是Klebsiella杆 菌性肺炎)
2.肺结核 3.原发性或转移
性肺癌 4.肺脓肿 5.肺吸虫病 6.肺血吸虫病 7.肺隔离症
8.肺曲菌病
9.尘肺 10.特发性含铁
血黄素沉着症 11.肺挫伤
㈢心血管疾患
1.肺梗塞
大咯血的处理
建立静脉通路，监护生命体征； 患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）； 镇静止咳（不要拍背）；
止血药（立止血等） 垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入；
考虑行气管插管，呼住院总＆介入科＆胸外科，考虑转 入MICU
Third:寻找咯血的原因
咯血的来源
肺 肺循环－起于右心室发出的肺A－提供肺脏的99％的血供(为低压
呕血 消化性溃疡、肝硬化等
上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，可在呕血停止后仍持续数天无 痰
Second:判断咯血的程度&处理
咯血的程度 少量咯血：<100ml/24h 中等量咯血：100－600ml/24h 大咯血：>600ml/24h 或100ml/次 (约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)
咯血的鉴别诊断-杨华夏 ppt课件
主诉
张连启 男 56岁 C326345 咳嗽、咳痰2年，咯血2天
入院查体：
T 36.4℃ P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg
神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双 肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音
有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。
NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/L 肝功、肾功、脂全：（-） 凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S CXR：
气管居中，胸廓对称； 双肺纹理清，右下肺斑片 条索影，双肺门不大； 纵隔不宽； 心影不大； 右肋膈角锐，坐肋膈角未 显影。
印象：右下肺斑片条索影。
11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩
张症 ⒔子宫内膜异位症
各种原因所占比重
肺结核； 肺癌； 支气管、肺部炎症； 支扩
症状
痰中带血－肺癌、肺结核、 支气管结核慢支、肺炎
少量咯血－肺结核、肺脓 肿
中等量咯血－肺结核、支 扩、二尖瓣狭窄。
大咯血－支扩、肺结核空 洞、晚期肿瘤。
青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后 有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？
病例特点
1. 老年男性，慢性病程，急性起病。 2. 以咳嗽、咳痰2年，咯血2天为主要表现。外院行CXR提
示：右下肺纹理重，可见小斑片影。 3. 既往年轻时即有咳嗽，咳黄白色痰，患“慢性支气管炎”
多年。吸烟20支/天*20年，饮酒7-8两/天*20年。 4. 入院查体： T 36.4℃ P 75bpm R 18次/分
入院后情况
入院后仍咯血，为痰中带血块，3-5ml*100+次/天; 无胸闷、憋气、头晕、乏力; 继续给予止血治疗，咯血渐好转; 监测血Rt，无明显异常。 2006-2-3行CT
2006－2－3 CT印象：
右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示； 右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除 外，建议支气管镜进一步检查明确； 右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗 炎以后复查。
2.原发性肺动脉高压 3.肺动静脉瘘
4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狭窄 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺
静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎
㈣全身性疾患
1.血小板减少
2.白血病 3.再生障碍性贫血
4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热
8.肺出血型钩端螺旋 体病
9.肺出血－肾炎综合征 10.Wegener氏肉芽肿
等
咯血的诊断流程
咯血
病史&体检
咯血
呕血
消化系统疾病
CXR
+ 血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影
伴随症状： 急性发热、胸痛－？
急性发热、大量脓臭痰－？ 低热、盗汗、乏力－？ 反复的慢性咳嗽、脓痰－？
辅助检查
血液学（血RT、PT+A、肝肾全）； 免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）； 痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌） CXR、胸部CT 支气管镜 心脏超声 动脉造影（支气管动脉造影、肺动脉造影） 核素显象（V/Q）
BP162/80mmHg 腹部触诊剑下有不适感，余均为（-）
入院诊断 咯血原因待查
What to do next?
入院处理：
1.监护 2.镇静 3.止血：予垂体后叶素、三硝持续泵入 4.禁食禁水 5.寻找咯血原因，检测HGB变化
2006-1-31
血气：pH 7.441 CO241mmHg PO275.6mmHg 心电图：大致正常 血Rt: RBC 4.19*1012/L HGB144g/L WBC 7.1*109/L
临床考虑：
肺部肿物，肺癌不除外； 结核不除外 支气管扩张不除外
建议进一步行支气管镜。
2006-2-9行支气管镜
支气管镜诊断：
右下叶前及后基底段可见骨性异物，上覆白色坏死物，取
异物后可见肉芽增生。
出院诊断
右下叶前及后基底段异物（鸡骨头） 肉芽增生 咯血
咯血的诊断思路
Fisrst: 明确是否为咯血
定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。
鉴别： 呕血 上呼吸道出血
咯血与呕血的鉴别诊断
鉴别项目 病史
出血前症状 出血方式 血的颜色 血的混有物 反应 柏油样便 出血后的痰 性状
咯血
肺结核、支气管扩张、肺癌、心 脏病等 喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性 无（如咽下血液时可有） 痰中常带血
部 血
系统）
供 支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统）
临床的咯血90％以上来自支气管循环
咯血的四大类病因：
1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患
血液系统疾患 结缔组织病
㈠气管、支气管疾患
1.气管的良、恶性肿瘤
2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张
4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核7.支气管腺瘤
㈡肺部疾患
1.肺部炎症(尤其 是Klebsiella杆 菌性肺炎)
2.肺结核 3.原发性或转移
性肺癌 4.肺脓肿 5.肺吸虫病 6.肺血吸虫病 7.肺隔离症
8.肺曲菌病
9.尘肺 10.特发性含铁
血黄素沉着症 11.肺挫伤
㈢心血管疾患
1.肺梗塞
大咯血的处理
建立静脉通路，监护生命体征； 患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）； 镇静止咳（不要拍背）；
止血药（立止血等） 垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入；
考虑行气管插管，呼住院总＆介入科＆胸外科，考虑转 入MICU
Third:寻找咯血的原因
咯血的来源
肺 肺循环－起于右心室发出的肺A－提供肺脏的99％的血供(为低压
呕血 消化性溃疡、肝硬化等
上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，可在呕血停止后仍持续数天无 痰
Second:判断咯血的程度&处理
咯血的程度 少量咯血：<100ml/24h 中等量咯血：100－600ml/24h 大咯血：>600ml/24h 或100ml/次 (约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)
咯血的鉴别诊断-杨华夏 ppt课件
主诉
张连启 男 56岁 C326345 咳嗽、咳痰2年，咯血2天
入院查体：
T 36.4℃ P 75bpm R 18次/分 BP162/80mmHg
神清，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，结膜无出血。双 肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心率75bpm,律齐，心音
有力，未及杂音。腹部触诊剑下有不适感，余（-）。
NEU83% LY 14.9% PLT 151*109/L 肝功、肾功、脂全：（-） 凝血指标：INR 0.95 PT11.4S APTT21.5S CXR：
气管居中，胸廓对称； 双肺纹理清，右下肺斑片 条索影，双肺门不大； 纵隔不宽； 心影不大； 右肋膈角锐，坐肋膈角未 显影。
印象：右下肺斑片条索影。
11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩
张症 ⒔子宫内膜异位症
各种原因所占比重
肺结核； 肺癌； 支气管、肺部炎症； 支扩
症状
痰中带血－肺癌、肺结核、 支气管结核慢支、肺炎
少量咯血－肺结核、肺脓 肿
中等量咯血－肺结核、支 扩、二尖瓣狭窄。
大咯血－支扩、肺结核空 洞、晚期肿瘤。
青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后 有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？