【精品】溃疡性结肠炎外科治疗指南

溃疡性结肠炎外科治疗临床指南

—-美国结直肠外科医师协会（2005修订）

南京中医药大学附属医院肛肠科邵万金编译

方法

通过Medline、Pubmed和Cochrane数据库搜索2004年9月以前的文献。关键词：溃疡性结肠炎、回肠造袋肛管吻合、回肠造口、结直肠新生物、外科手术、回直肠吻合及相

关文献。有关文章的参考文献也包括在内.

外科手术特征

急性结肠炎

1、患者有急性或即将穿孔的临床证据应作急症手术。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A

重症急性结肠炎占溃疡性结肠炎病人的5—15%，重症结肠炎的诊断是根据Truelove 和Witts标准，其定义为：血便每天6次以上，发热（＞37.5℃），心动过速（心率＞90次/分）、贫血(血红蛋白低于正常值的75％）、血沉升高（＞30mm/小时）.另外，中毒性或暴发性结肠炎的特征为：血便每天10次以上,发热(＞37.5℃），心动过速（心率＞90次/分)、贫血（需要输血）、血沉升高（＞30mm/小时)、X线片显示结肠扩张，腹胀伴触痛.当横结肠扩张超过6cm，就可诊断为中毒性巨结肠，20-30%的中毒性结肠炎患

者需手术治疗。

中毒性结肠炎患者的穿孔死亡率高，达27-57%，穿孔与手术间隔时间延长会增加死亡率。中毒性结肠炎患者穿孔前手术，

效果要明显好于穿孔后手术，可是很少有即将穿孔的硬性特征。没有肠腔扩张也可穿孔，这类患者常常不表现腹膜炎症状。结肠扩张持续或加重,结肠积气，局限性腹膜炎加重和多器官功能衰竭是急性穿孔或将要穿孔的指征.局限性腹膜炎仅反映为局部炎症或可能是即将穿孔的特征。

多器官功能的衰竭（MSOF）是不祥的征兆。180例中毒性结肠炎者中，11例发展为MSOF，本组总的死亡率为6.7％.

2、当患者药物治疗后病情加重或药物治疗48-96小时后没有显著改善应考虑手术治疗。证据级别:Ⅲ级;推荐等级：B

患者在药物治疗期间病情加重或一段时间稳定后症状没有改善，就可判断为治疗无效。有限证据认为重症结肠炎静脉注射环孢菌素，疗效要好于标准的激素治疗,并作为手术前的二线治疗，对病情初步改善后治疗无进展的患者，手术及时机的选择很难判断。但住院患者经三天药物治疗后，大便每天8次以上或3～8次，(C反应蛋白＞45mg/ml）,有85％的病人需要手术治疗,不管是否用氢化考的松或环孢菌素治疗。而且，药物治疗疗效差的一组患者的临床特征就是持续的结肠扩张，发生巨结肠的危险性增加.这些患者的延续观察会引起全身消耗，但不一定增加围手术期的并发症。大多数研究确定，患者经48-96小时的药物治疗无效后需手术治疗，尽管药物治疗特别是二线药物的具体治

疗期还缺乏证据。

顽固性结肠炎

1、药物治疗无效的溃疡性结肠炎需手术治疗。证据级别:Ⅲ级；推荐等有:B

顽固性溃疡性结肠炎是常见的手术特征之一.尽管加强药物治疗，但还不能完全控制症状，也不能改善患者的生活质量.另外，如治疗有效，但长期药物治疗会增加发生毒副作用的危险性（特别是长期应用氢化考的松），患者也不能忍受药物治疗严重的副作用。不能接受药物治疗的患者也可行手术治疗。行结肠切除术后患者生活质量得到改善.

儿童顽固性溃疡性结肠炎会引起发育迟缓或发育不良,需行结肠切除术。予营养支持和药物治疗后如发育迟缓持续存在，就应考虑手术治疗.肠外表现的致残性也会促使手术

治疗。

癌危险性

1、长期溃疡性结肠炎患者应作纤维肠镜监测。证据级别：Ⅳ级，推荐等级：B

虽然很清楚长期溃疡性结肠炎患结直肠癌的危险性增加,但很难估计.最近一项荟萃分析估计患溃疡性结肠炎10年发生结直肠癌的危险性为2%，20年为8％，30年为18％。这些病人应作肠镜监测,尽管肠镜监测能延长溃疡性结肠炎患者生存率还缺乏有效的证据。但肠镜监测能发现早期癌、预后好。

扩散型结肠炎(近侧端病变达脾曲)患者有症状8年后应作肠镜筛查，每1—2年1次。如患左侧结肠炎，应在患病15年后作同样的检查，尽管还缺乏根据病期进行分类的直接证据.肠镜检测最好是在肠炎的消退期，以尽可能减少新生物的漏检。从结肠至直肠至少必须取33次活检，这样检查的敏感性能达90%,沿大肠每隔10cm在肠壁四个象

限随机取活检,特别是

在狭窄或肿块部位要取活检，同时应避免任何非可疑的假性息肉。对形态可疑有异型增生的息肉应作息肉切除术，同时邻近粘膜应取活检，以排除异型增生。近年来出现应用全结肠靛卡红染色内镜作靶向活检。

有几项研究认为人伴有原发性硬化性胆管炎病人发生结直肠新生物的危险性高。这一组结肠炎病人10年以后估计发生癌或异型增生的绝对累计的危险性为9％，20年后为31％，25年后为50％。伴原发性硬化性胆管炎的结肠炎常处在静止期,所以很难准确估计该组病人的发作时间。基于上述理由，推荐这样的病人应每年作一次肠镜检查。

2、对伴有癌、非腺瘤样与异型增生有关的病变或肿块、高度异型增生、有症状或肠镜不能通过的伴有低度异型增生的狭窄病人应推荐作全结直肠切除术。异型增生的诱断应由两位独立的胃肠组织病理专家进行证实。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：C

通过结肠镜活检和传统组织病理学评价发现异型增生仍然是确定溃疡性结肠炎伴发结直肠癌高危病人的金标准。1994年前发表的十次前瞻性监测研究证实,在患有与异型增生有关的病变或肿块的患者中，43％的病人在行结肠切除术时发现有同时癌，伴有高度异型增生的病人在行结肠切除术时发生癌的危险性为42％，低度异型增生为19％。初次筛查没有发现异型增生的病人患高度异型增生、与异型增生有关的病变或肿块、或癌的危险性为2。4％,异型增生不确定的病人为18%,伴低度异型增生的病人为29％。另一项加顾性研究报道,18例诊断为溃疡性结肠炎和低度异型增生的病人中有9例在随访期间发展为进展期新生物，并确诊为腺癌、隆起型异型增生或高度异型增生。而且，一项监测研究认为，

伴低度异型增生的病人5年内发展为癌或高度异型增生的可能性为54%.

可是在一项与上述结论有冲突的研究中，60例患者内镜检查发现扁平粘膜中有低度异型增生，平均随访10年，发现73％的患者在复查内镜时有几处低度异型增生，但发展到高度异型增生或与异型增生有关的病变/肿块只有11例，占18％。组织病理专家之间的高差异率更混淆了对低度异型增生病变的处理.

关于腺瘤样与异型增生有关的病变/肿块的自然病史尚有争议。最近的研究报告认为，在邻近的扁平粘膜没有异型增生的情况下，腺瘤样与异增生有关的病变或肿块能通过结肠镜有效地切除,使病人将来不发展到异型增生或癌。

应鼓励患者口服5-氨基水杨酸(5-ASA),因为最近的文献认为有规律地口服5—ASA 能减少发生结直肠癌的危险。一项病例控制研究报道，应用5-氨基水杨酸治疗后癌的危险性减少75%。另一项研究也证实药物治疗特别是硫氮磺胺吡啶有显著的的保护作用，在152例长期口服5-ASA的病人中，5例（3％）发展为癌，16例停止治疗或没有服从治疗的病人中有5例(31％)发展为癌。

3、伴有狭窄的溃疡性结肠炎患者，特别是长期的病变患者，应作切除手术。证据级别:Ⅲ级；推荐等级：A

溃疡性结肠炎患者狭窄的发生率为5-10%。尽管多数狭窄是良性的，但有25％是恶性的.恶性狭窄占溃疡性结肠炎癌的30%.狭窄是长期的慢性炎症引起的,发生在脾曲远侧端，并引起梗阻症状，可能为恶性。内镜活检可以诊断异型增生或恶性肿瘤，但由于