颈椎间盘突出病程记录
颈椎间盘突出症病历
颈椎间盘突出症病历
病例：
患者男性，45岁，IT行业工作者，因长期伏案工作，近年来出现颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状。
近一个月来，患者症状加重，并伴有右上肢放射痛和麻木感。
患者在本地医院进行颈椎X光和MRI检查，结果显示颈椎间盘突出症。
为求进一步治疗，患者前来就诊。
查体：
1.颈部肌肉紧张，活动受限，颈部生理曲度消失。
2.右上肢感觉减退，拇指、食指、中指和无名指麻木感。
3.右臂丛神经牵拉试验阳性。
4.椎间孔压缩试验阳性。
诊断：
根据患者的病史、症状、体征及影像学检查，诊断为颈椎间盘突出症。
治疗：
1.颈椎牵引：采用颌枕带牵引，每次30分钟，每日2次。
牵引角度为头颈部前屈15-30度。
2.药物治疗：给予非甾体抗炎药缓解疼痛，同时给予神经营养药物促进神经恢复。
3.物理治疗：采用高频电疗、磁疗等物理治疗手段，缓解疼痛和促进神经功能恢复。
4.针灸治疗：在中医辨证论治的基础上，选取颈部穴位进行针灸治疗，以疏通经络、调和气血。
5.康复训练：指导患者进行颈部肌肉锻炼和关节活动，增强颈部肌肉力量和灵活性。
同时进行上肢肌肉力量训练，促进上肢功能恢复。
6.日常生活中注意姿势正确，避免长时间低头工作，定时休息和做颈部运动。
随访：
经过一个疗程（10天）的治疗后，患者颈部疼痛、僵硬及活动受限等症状明显缓解。
右上肢放射痛和麻木感也有所减轻。
继续治疗一个疗程后，患者症状进一步改善。
在随后的随访中，患者自述病情得到明显改善，生活质量得到提高。
椎间盘突出病历书写范文
椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。
有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。
这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。
现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。
随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。
患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。
这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。
既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。
以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。
家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。
体格检查：患者走路姿势有点跛行。
腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。
前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。
直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。
左侧直腿抬高试验阴性。
加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。
腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。
下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。
下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。
颈椎间盘突出病例模板
颈椎间盘突出病例模板(总4页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除颈椎病病例模板主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。
现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。
无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。
个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。
体格检查体温（T）℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。
专科检查: 颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。
双侧上肢皮肤感觉正常。
颈椎间盘突出 中病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日11:20 首次病程记录病例特点：患者,XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
颈椎病病历模板
主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查姓名姓别年龄床号住院号T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
康复诊疗 颈椎病 首次病程记录
首次病程记录一、病例特点：1、患者***，女，**岁，因“反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天”于2023年2月6日08时16分由门诊以“颈椎病、慢性胃炎”收入我科。
2. 病史：既往有“慢性胃炎”病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、重大外伤、输血史。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详。
3. 现在症：患者颈部疼痛，向左上肢放射性疼痛，左肩关节疼痛，活动受限，无恶寒发热，无自汗盗汗，神清，精神尚可，纳可，寐安，二便正常。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
4.体查： T:36.2℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：115/69mmHg神志清晰，正常面容，自动体位，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗强直，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线乳下约0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹部平坦,腹壁静脉无怒张,触软，无压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，肝、脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛。
移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音，无血管杂音。
双下肢无明显水肿。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
专科检查：颈椎曲度变直，颈椎前屈30~40°，后伸30~40°，侧屈左右各40°，旋转左右各60~70°，颈椎活动受限，颈肩部肌肉紧张，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7棘突旁压痛，疼痛指数片评分4分。
叩顶试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧椎间孔挤压试验（+），左肩关节前屈70°，后伸25°，外展80°，内收30~40°，内旋70°，外旋20°，上举70°，活动受限，局部以天宗穴、喙突、肱骨小结节、结节间沟压痛明显，疼痛评分4分，肱二头肌反射、肱三头肌反射(+)，桡骨膜反射(+)，左上肢肌力、肌容积、肌张力正常。
(完整版)颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
颈椎病首次病程记录
首次病程记录（一）2013．6.18 10：151、病例特点：①岁性患者，病程1天。
②临床表现：头痛、头昏、视物旋转③既往病史：既往“颈椎病”病史5年余，④体查：T：36.5℃，R:20次/分，P:80次/分。
BP：120/70mmHg神清合作，自主体位，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无增大，颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾不大，右肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
未引出病理反射征。
⑤辅助检查：缺2、初步诊断：颈椎病3、诊断依据：（1）头痛、头昏、视物旋转1天（2）体查无异常（3）既往“颈椎病”病史5年余，4、鉴别诊断：无需鉴别5、病历分型：B型6、诊疗计划：①按内科护理常规；②完善相关检查③予以抗眩晕、扩血管补液等对症支持治疗。
医生签名：病程记录（二）2013.6.2 8:00今日随科主任一起查看病人，患者因头痛、头昏2天入院，无恶心呕吐，无视物旋转，无胸闷、气促、呼吸困难，体查：T.36.5℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/70mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，无压痛及反跳痛，余可，科主任查看完病人后认为“颈椎病”诊断成立，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
医生签名：2013.6.3 8:00今日查看病人，患者诉头痛、头昏较入院时好转，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽部充血，双肺呼吸音清，无罗音，腹部平软，无压痛及反跳痛余可，今日三大常规、生化检查报告回示正常，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
医生签名：2013.6.4 8:00 末次病誌最后诊断为“颈椎病”。
患者无头痛头昏，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛及反跳痛，余可，治疗指示无特殊变化，准予今日出院，出院医嘱：1、注意休息。
颈椎间盘突出病历书写范文
颈椎间盘突出病历书写范文英文回答：Chief Complaint:Neck pain.Headache.Numbness and tingling in the left arm.History of Present Illness:The patient is a 35-year-old male who presents with a6-month history of neck pain. The pain is constant and aching, and it radiates to the left shoulder and arm.The patient's pain is worse with certain neck movements, such as bending forward or turning to the left. He also reports occasional headaches and numbness and tingling inthe left arm.The patient has tried conservative treatment, including physical therapy and pain medication, but his symptoms have not improved.Past Medical History:No significant past medical history.Physical Examination:Neck: Examination of the neck reveals tenderness to palpation over the C5-C6 level. There is also limited range of motion in the neck, with pain on flexion, extension, and rotation.Neurologic: Neurologic examination reveals decreased sensation in the left arm and hand. There is also weakness in the left arm and hand.Imaging Studies:MRI of the cervical spine: The MRI shows a herniated disc at the C5-C6 level. The herniated disc is compressing the left nerve root.Diagnosis:Cervical disc herniation at C5-C6。
颈椎间盘突出的病历
颈椎间盘突出病历
病例一：
患者：XXX，男性，48岁，公司职员
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：颈部疼痛伴右上肢放射痛一周，加重2天。
现病史：患者一周前无明显诱因出现颈部疼痛，伴右上肢放射痛，尤以夜间为甚，影响睡眠。
患者曾自行贴敷膏药，症状稍有缓解，但2天前疼痛突然加重，难以忍受。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。
体查：颈部活动受限，C4-5棘间及右侧压痛明显，右上肢放射痛，肌力及感觉无明显异常。
影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-5间隙稍变窄；CT示C4-5间盘突出。
初步诊断：颈椎间盘突出（C4-5）
病例二：
患者：XXX，女性，56岁，退休工人
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：头晕、头痛、颈部不适2月余。
现病史：患者2月前无明显诱因出现头晕、头痛、颈部不适，伴有左上肢麻木。
患者在当地诊所接受针灸治疗，症状有所缓解，但未完全消失。
近一周来，症状加重，影响日常生活。
体查：血压正常。
颈部活动受限，C5-6棘间及左侧压痛明显。
左上肢放射痛，前臂桡侧皮肤感觉减弱。
肱二、三头肌腱反射正常。
影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-6间隙略变窄；MRI示C5-6间盘突出，压迫脊髓。
初步诊断：颈椎间盘突出（C5-6）。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
颈椎病首次病程记录
首次病程记录（一）2013．6.18 10：151、病例特点：①岁性患者，病程1天。
②临床表现：头痛、头昏、视物旋转③既往病史：既往“颈椎病”病史5年余，④体查：T：36.5℃，R:20次/分，P:80次/分。
BP：120/70mmHg神清合作，自主体位，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无增大，颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处,心界不大,心率80次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾不大，右肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
未引出病理反射征。
⑤辅助检查：缺2、初步诊断：颈椎病3、诊断依据：（1）头痛、头昏、视物旋转1天（2）体查无异常（3）既往“颈椎病”病史5年余，4、鉴别诊断：无需鉴别5、病历分型：B型6、诊疗计划：①按内科护理常规；②完善相关检查③予以抗眩晕、扩血管补液等对症支持治疗。
医生签名：病程记录（二）2013.6.2 8:00今日随科主任一起查看病人，患者因头痛、头昏2天入院，无恶心呕吐，无视物旋转，无胸闷、气促、呼吸困难，体查：T.36.5℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/70mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，无压痛及反跳痛，余可，科主任查看完病人后认为“颈椎病”诊断成立，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
医生签名：2013.6.3 8:00今日查看病人，患者诉头痛、头昏较入院时好转，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽部充血，双肺呼吸音清，无罗音，腹部平软，无压痛及反跳痛余可，今日三大常规、生化检查报告回示正常，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。
医生签名：2013.6.4 8:00 末次病誌最后诊断为“颈椎病”。
患者无头痛头昏，无心悸，胸闷，无恶心呕吐，无呼吸困难，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛及反跳痛，余可，治疗指示无特殊变化，准予今日出院，出院医嘱：1、注意休息。
颈椎间盘突出病历范文
颈椎间盘突出病历范文
病人姓名:______ 性别:______ 年龄:______ 职业:______
主诉:______
现病史:患者自____年____月____日起出现______(如颈部疼痛、肩部酸痛等症状),于____年____月____日到我院就诊。
既往史:______(是否有相关疾病史、手术史、外伤史等)
个人史:______(生活方式、嗜好等)
体格检查:
一般情况:______(体温、血压、脉搏等)
神经系统检查:______(颈部活动受限情况、肌力、感觉、反射等)
其他系统检查:______
辅助检查:
线检查:______
/检查:______
其他检查:______
诊断:颈椎间盘突出症
治疗:
1.药物治疗:______(止痛、消炎、营养神经等药物)
2.物理治疗:______(牵引、推拿、电疗等)
3.手术治疗:______(适应症、手术方式等)
4.其他治疗:______
出院情况:______(症状改善情况、嘱咐等)医师签名:______。
颈椎病病历
颈椎病病历病历编号：2021-XXXX患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：办公室职员主诉：颈部疼痛、僵硬现病史：患者张三于近期出现颈部疼痛和僵硬的症状，疼痛感逐渐加重，影响了日常生活和工作。
起初仅感到轻微的不适，渐渐地疼痛扩散到颈部的肩膀和上背部，并伴有颈部活动受限的情况。
患者没有外伤史，也没有进行过任何剧烈活动。
既往史：患者过去没有类似的症状，身体健康状况良好，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病。
体格检查：颈部活动受限，伴有明显的疼痛反应。
颈椎区域有明显的压痛，颈部肌肉紧张。
神经系统检查未发现明显异常。
辅助检查：1. X光片：颈椎正位片显示C4-C7椎间盘空间狭窄，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI检查：显示C5-C6、C6-C7椎间盘突出，压迫脊髓。
诊断：颈椎病（颈椎间盘突出）治疗过程：1. 非手术治疗：- 给予患者短期休息，避免过度用力和不良姿势。
- 采用物理疗法，包括热敷、冷敷、理疗和按摩，以缓解疼痛和肌肉紧张。
- 应用非甾体抗炎药（NSAIDs）减轻疼痛和炎症反应。
- 进行颈部牵引疗法，以减轻椎间盘压力。
- 进行康复运动疗法，包括颈部肌肉强化和伸展锻炼，以增加颈椎的稳定性和灵活性。
2. 手术治疗：- 如果非手术治疗无效，且病情严重影响生活质量，可以考虑手术治疗。
- 常见的手术方法包括椎间盘切除术、植骨融合术和人工椎间盘置换术。
- 手术后需要进行康复训练和定期随访。
预后：颈椎病的预后通常良好，大多数患者通过非手术治疗可以缓解症状。
手术治疗的患者需要根据医生的建议进行术后康复和生活方式调整，以保持颈椎的健康状态。
注意事项：1. 避免长时间保持一个姿势，尤其是低头或长时间使用电子产品。
2. 坚持适当的颈部锻炼，保持颈椎的灵活性。
3. 避免过度用力和剧烈活动，注意颈部的保护。
4. 定期进行颈椎的检查和随访。
结论：颈椎病是一种常见的颈部疾病，临床上以颈部疼痛和活动受限为主要表现。
通过详细的病史、体格检查和辅助检查，结合非手术和手术治疗方法，可以有效缓解症状并改善患者的生活质量。
颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
颈椎间盘突出病历范文
颈椎间盘突出病历范文# 颈椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室白领、出租车司机等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子啊，就跟被施了魔法似的，难受得很呐！”患者愁眉苦脸地说。
患者自述颈部疼痛伴右上肢放射性疼痛、麻木已经有[X]个月了，刚开始的时候呢，只是偶尔有点疼，就没当回事儿。
可是最近啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，特别是在长时间低头看手机或者伏案工作之后，就跟有人拿小针在扎似的，而且右胳膊也跟着发麻，拿东西都没什么力气了，严重影响了日常的生活和工作。
三、现病史。
患者回忆说，平时的工作就需要长时间坐在电脑前，一坐就是好几个小时，像被胶水粘在椅子上一样。
工作间隙呢，就爱刷手机放松放松，这一刷也是半天不抬头。
大概在[具体几个月前]的时候，感觉脖子后面有点酸，当时以为是累着了，就自己捏捏，也没见好。
后来这疼痛就开始蔓延到右肩膀，再接着就顺着胳膊一直麻到手指头了。
这期间也试过贴膏药，就像给脖子穿上了一件“止痛外衣”，可是这衣服不顶事儿啊，疼痛还是时好时坏的。
晚上睡觉的时候更难受，想找个舒服的姿势比登天还难，有时候疼得翻来覆去睡不着觉，感觉自己都快变成“烙饼”了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，小时候调皮，从树上摔下来过一次，当时就是擦破了点皮，脑袋也没磕坏，也没觉得脖子有啥问题。
平常也没有什么特殊的疾病，没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是偶尔感冒了吃点药就好了，就像给身体里的小病菌来一场“小战斗”，每次都是药到病除。
五、家族史。
患者的家族里也没有类似颈椎间盘突出这样的疾病，家里人身体都还算健康。
就像一片健康的小森林，每棵树都茁壮成长，没什么歪脖子的“病树”。
患者的父母都是长寿老人，平时生活自理，还能种种花、溜溜弯呢。
六、体格检查。
颈间盘突出病例模版
3. 定期复查，密切关注症状变化。
七、结语
颈椎间盘突出是一种常见的颈部疾病，办公室工作的人群要特别注意颈部健康，避免久坐和长时间固定一个姿势。如果出现颈部疼痛、手臂麻木感和无力感等症状，应及时就医，接受专业治疗。希望张三能够早日康复，重拾健康的生活。
张三于某年某月某日来到我院神经外科就诊，详细描述了自己的主要症状。经过体格检查和影像学检查，确诊为颈椎间盘突出。
三、诊断结果
1. 临床表现
颈部疼痛，放射至肩部和上肢；手臂麻木感和无力。
2. 影像学检查
颈椎MRI示C5/C6椎间盘突出，压迫神经根。
四、治疗方案
1. 药物治疗
非甾体抗炎药物缓解疼痛，促进康复。
2. 物理治疗
针灸、理疗等物理疗法缓解症状。
手术治疗
对于症状严重，经药物和物理治疗无效的患者，可考虑手术治疗。
五、治疗效果
经过两个月的药物治疗和物理治疗，张三的颈部疼痛明显缓解，手臂麻木感和无力感也有所减轻。康复专家建议他继续进行物理治疗，并注意工作姿势，避免久坐。
六、生活指导
1. 避免长时间保持一个姿势，避免久坐久站。
颈间盘突出病例模版
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：办公室工作
主要症状：颈部疼痛，麻木感，手臂无力
既往病史：无
家族病史：无
一、病史回顾
张三在办公室工作多年，长期保持久坐的姿势，加上工作压力大，导致颈部疼痛多年。最近出现手臂麻木感和无力感，影响了日常生活和工作。经过朋友介绍，他来到医院就诊。
二、就诊情况
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姓名：奥巴马.男.55岁。
床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症住院号：ZY2015000518病程记录（一）2015-05-18 15：20患者：奥巴马.男.55岁,陕西省重型机器厂退休职工,家住：西安市未央区奥家庙刘北堡97号。
患者10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，于近日突然加重，自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻木等症状，卧床休息后可见缓解，因此未予重视，曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药胶囊”等口服药物进行治疗，但上述症状改善并不明显，尤其是停服药物后又再次发作，且有加重之势，今日遂来就诊于我院中医骨伤科，门诊疑似“颈椎间盘突出”收住入院。
临床主要症状：颈、肩、背部疼痛，头痛、头晕，右上肢放射性疼痛、麻木，颈椎转侧受限，右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重，卧床休息或上肢平放时疼痛及麻木症状减轻，长时间低头及劳累后症状亦可明显加重，休息后可暂时稍有缓解，右上肢肌力无异常。
头痛、头晕时无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗，无上肢功能受限，无下肢踩棉花感，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。
闻诊：无特殊气息及异味。
切诊：脉搏细弱。
体格检查：体温：36.7℃；脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重 76Kg；血压：110mmHg/85mmHg。
神志清楚，病痛面容，发育正常，营养一般，形体消瘦，自动体位，查体合作，语音清晰，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈-静脉无怒张，1姓名：奥巴马.男.55岁。
床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症住院号：ZY2015000518肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。
双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区叩诊无击痛；肠鸣音4次/分。
头颅、胸廓、脊柱、四肢无畸形，脊柱及周身关节无肿胀、压痛，运动度正常。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白，闻诊：无特殊异味。
切诊：脉搏细弱。
常规检查：1.十二通道心电图检查。
检验室检查：1.血细胞分析。
2.尿液分析。
3.粪便常规检验。
以上诸项检查单据已开出，待回报。
辅助检查：1.颈椎磁共振(MRI)检查报告提示：颈4-5 5-6 6-7椎间盘突出，退行性改变，神经根受压。
2.颈椎X线光片检查报告提示：颈椎生理曲度变直，颈椎椎体骨质增生。
专科检查：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形，上肢外观正常无畸形无特殊，颈椎、脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，颈4-5 5-6 6-7棘突旁压痛明显，余病理反射未引出。
中医辩证依据：患者：何敬；男；55岁；自述10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，近几日加重。
中医认为：久病不愈则耗伤气血，气血两虚则脑失所养。
因而出现头痛、头晕。
气虚则血运不畅，经脉不通，不通则痛，因而出现颈肩疼痛及右上肢放射性疼痛、麻木等症状。
卧床休息后可见缓解，患者发病前无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗。
望诊：面色少华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。
闻诊：2姓名：奥巴马.男.55岁。
床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症住院号：ZY2015000518无特殊气息及异味。
切诊：脉搏细弱。
中医辩证及四诊合参认为：本病当属祖国医学的“眩晕”范畴。
西医诊断依据：颈肩疼痛、头晕伴右上肢放射性窜痛、麻木月余。
颈4-5 5-6 6-7棘突旁压痛明显，颈椎、脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，余病理反射未引出。
初步诊断：西医初步诊断：颈椎间盘突出。
中医初步诊断：眩晕 (气血亏虚)。
诊疗计划：1．继续完善相关检查，进一步明确诊断。
2．普食并予以颈椎病专科常规护理。
3．依据患者的上述症状、体征、病史及相关检查结果对该病进行辨证论治。
治疗原则：营养神经、抑制水肿、辨证论治、益气养血。
治疗方法：颈椎牵引、中频电疗、中医正骨、针刺点穴。
并根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
西安市第六医院中医骨伤科住院医师：陈水君病程记录（二）2015-05-19 16：26患者入院第二天，一般情况尚好，生命体征平稳，体温：36.3℃；脉搏：74次/分；呼吸：20次/分；血压：110mmHg/90mmHg。
纳食少，二便自调，仍诉头痛、头晕、右上肢疼痛、麻木，颈肩部僵疼痛，活动受限，夜不能眠，余无其他不适。
诊疗计划：中医诊断依据：入院症见：患者神清，精神可，头晕、头痛伴3姓名：奥巴马.男.55岁。
床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症住院号：ZY2015000518右上肢疼痛麻木，血压正常，发病前无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，流涕、咽痛，无潮热盗汗等症。
既往体质较弱，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：面色少华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。
闻诊：无特殊气息及异味。
切诊：脉搏细弱。
均为后天失调，脾气亏虚，气血生化无源，脑失所养而成本病。
因此中医辩证及四诊合参认为：本病当属祖国医学的“眩晕”范畴。
治疗原则：补气养血、温经通脉、舒筋活络。
选：（归脾汤剂）加味。
处方组成：党参15g 黄芪15g 白术10g 当归10g 茯苓15g 远志10g 木香10g 龙眼肉15g 酸枣仁15g 川芎10g 钩藤10g 红枣三枚生姜三片炙甘草10g以上处方已开出（三剂每日一剂水煎分早晚温服）。
治疗方法：中医正骨、手法复位、针刺点穴。
选：（毫针针刺，手指点穴）。
穴位处方：百会穴气海穴脾俞穴肝俞穴肾俞穴足三里风池穴太阳穴内关穴头维穴印堂穴合谷穴阿是穴神门穴以上处方选穴采取（毫针补法、艾灸温法、点穴通法）上、下午分治。
诊疗计划：西医诊断依据：头晕，头痛伴右上肢麻木一周，颈椎生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，颈椎3-4 4-5 5-6棘突（小关节）偏歪，右侧背阔肌、斜方肌、大、小圆肌压痛明显，局部有条索状粘连物堆积。
双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、4姓名：奥巴马.男.55岁。
床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症住院号：ZY2015000518按压、叩顶试验阳性。
颈椎磁共振(MRI)检查报告提示：颈3-4 4-5 5-6椎间盘突出，神经根受压，颈椎退行性改变。
颈椎（正斜位）X线光片提示：颈椎4-5 5-6椎体骨质增生。
以此西医初步诊断：颈椎间盘突出。
西医认为：本病应与颈部软组织损伤及肩周炎相鉴别。
治疗原则：松弛肌肉、营养神经、抑制水肿。
治疗方法：颈椎牵引、中频电疗、消炎镇痛。
以上诸项治疗已执行、待观察，并根据病情的变化及时调整治疗方案。
西安市第六医院中医骨伤科住院医师：陈水君病程记录（三）2015-05-20 14：26查房记录：患者入院第三日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，查体：体温：36.7℃；脉搏：75次/分；呼吸：20次/分；血压：115mmHg/90mmHg。
神志清楚，纳食尚可，二便自调，夜间睡眠一般。
自诉头痛、头晕症状稍有缓解，右上肢疼痛、麻木的程度较入院前稍有减轻，望诊：神清，精神可，面容清淡，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。
闻诊：无特殊气息及异味。
切诊：脉弦细。
余无其他不适症状。
实验室检查回报：血细胞分析、尿液分析、粪便常规等以上诸项检查均为正常。
心电图检查:窦性心律。
心电图检查正常。
西医初步诊断：“颈椎间盘突出”。
治疗原则：松弛肌肉、营养神经、抑制5姓名：奥巴马.男.55岁。
床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症住院号：ZY2015000518水肿。
西医认为：本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史，有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征给予鉴别。
中医初步诊断：眩晕 (气血亏虚)。
治疗原则：补气养血、温经通脉、舒筋活络。
选:（归脾汤剂）加味。
治疗方法：中医正骨、手法复位、针刺点穴。
选:（毫针针刺，手指点穴）。
本病中医应与头痛相鉴别，眩晕常见伴有头痛，其主次轻重临床当加以区别。
一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛则以头部疼痛为主要症状，在病因上，眩晕以内伤为主，头痛则涉及外感、内伤两个方面，在病机性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。
以上诸项治疗方法均已执行，续观。
西安市第六医院中医骨伤科住院医师：陈水君病程记录（四）2015-05-21 14：40查房记录：今日查房:见患者一般情况可，生命体征平稳，查体：体温：36.7℃；脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重：76Kg；血压：110mmHg/90mmHg。
神志清楚，自动体位，查体合作，语音清晰，对答切题。
心肺功能及神经系统正常，望诊：神清，面色少华，舌质淡红，舌苔薄白。
闻诊：无特殊气息及异味。
切诊：脉弦细。
专科情况：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形，上肢外观正常无畸形无特殊，颈椎、脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，颈3-4 4-5 5-6棘突旁压6姓名：奥巴马.男.55岁。
床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症住院号：ZY2015000518痛减轻，右侧背阔肌、斜方肌、大、小圆肌压痛减轻，局部条索状粘连物大多数已分离，且压痛明显减轻，余病理反射未引出。
纳食尚可，二便自调，夜间休息可。
自诉右上肢疼痛、麻木的症状较以前明显减轻，有时偶感头痛头晕，但较前已有减轻，余无其他不适征兆。