临床诊断学意识障碍共67页PPT资料

4.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、 低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
5.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、 一氧化碳、吗啡等。
6.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射 病、触电、高山病等。
7．颅脑非感染性疾病： ①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜 下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压 脑病等；
意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无 应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等 防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射可存在。
①轻度昏迷： ②中度昏迷： ③深度昏迷：
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。 深、浅反射均消失。
记理情 忆解感 、、 思定 维向
语复 言杂 、运 感动 官
意识障碍
切尔西胜阿森纳夺杯 特里被踢昏迷双方群殴
昏迷了近20年的植物人特里·沃利斯
沙龙再次陷入重度昏迷 苏醒希望非常渺茫
韩国专家李钟郁就任世卫组织总干事
意识障碍：
（ disturbance of consciousness ）是 指人对周围环境及自身状态的识别和觉察 能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能 活动（意识、感觉和运动）受损所引起， 严重的意识障碍表现为昏迷。
昏迷程度 疼痛刺激 无意识自发动作 腱反射 瞳孔对光反射 生命体征
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
有反应 可有
重刺激可有 很少
无
无
存在
存在
减弱或消失 迟钝
消失
凡能引起大脑半球和“开关”系统不同 部位与不同程度的损害，均可发生不同程 度的意识障碍。
病因
常用的分类方法有以颅内或颅外病 变分类法,以感染及非感染性疾病进行 分类法,以有无神经定位体征进行分类 法
病因
重症感染 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病
意识模糊（confusion)
比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍
昏 睡 （stupor)
接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入 睡 醒时回答问题模糊或答非所 问
昏 迷（coma)
严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度 减轻或转为清醒 分为三阶段
昏迷（coma）按程度分为三个阶段
1、重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性 菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑 炎、脑型疟疾）等。
2.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、 低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。
3.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起 的Adams-stokes综合征等。
意识内容 知觉情感意志行为等（皮层功能）
开关系统 维持觉醒状态（投射系功能）
意识(Consciousness)
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating syste
“开关系统”
头外伤后----由于剪切力对颅脑的损伤, 出现继发的弥漫性轴索损伤
意识来自百度文库碍--临床分类
(1)嗜睡（somnolence） (2)意识模糊（confusion） (3)昏睡（stupor） (4）昏迷（coma）
（5）谵妄（delirium）
嗜 睡 （somnolence)
最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问 题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡
上行性网状激活系统
Ascending Reticular Activating System
激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内 容
意识维持
冲内 动感
觉
脑
干丘
网
大 脑
冲外 动感
状 结
脑
构
皮 层
觉
二、发生机制
意识
激活
“开关系统” 维持
觉醒状态
意识内容
外界剌激
②颅脑占位性疾病：脑肿瘤；
③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性 颅内外血肿；
④癫痫。
发病机理
幕上结构性病变引起昏迷的发病机理
靠近中线的病变,因累及第三脑室和丘脑内侧群, 或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能 而引起昏迷
幕上一侧占位病变的早期阶段,一般不引起昏 迷,肿物逐渐增大，压力向下传导, 推移、阻断深 部丘脑激活机制,或使间脑中央部的上行网状激活 系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍。随着 颅内压增高,脑组织移位引起天幕切迹疝,可阻断中 脑网状结构的上行投射功能,继而发生昏迷。
是人对周围环境及自身状态的识 别和察觉能力
意识清晰，反应敏锐精确，思维 活动正常，语言流畅准确，表达能 力机敏
“从无梦的睡眠醒来之后，除非再次入睡或 进入无意识状态，否则在白天持续进行的， 知觉、感觉或觉察的状态”
意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科 学、心理学、计算机科学、社会学、哲学 等。
意识组成
幕下结构性病变引起昏迷的发病机理
位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占 位性病变,可直接压迫和破坏脑干网状结构, 阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射,引 起昏迷
弥漫性脑病引起昏迷的发病机理
脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏---大脑 皮质兴奋性降低
高血糖、高血钠----脑细胞脱水
尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、 全身重度感染---某些毒素可选择性地抑制 大脑皮质或脑干网状结构的易损伤结构
特异性上行投射系统 主要包括传导内侧丘系, 脊髓丘系, 三
叉丘系, 外侧丘系及传导视觉和内脏感觉 的传导束 非特异性上行投射系统
主要指上行性网状激活系统,包括脑干网 状结构、丘脑的非特异性神经核、丘脑下 部等
脑干网状结构
在脑干内纵横交错的 神经纤维交织成网 网眼内散布着大小不 等的神经细胞胞体 执行复杂的神经功能 觉醒与睡眠的调节、 心血管反射中枢、呼 吸调节
临床诊断思维
1 确定有无意识障碍
2
须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、
精神分裂症（木僵或缄默）鉴别
2 判断意识障碍深浅程度
3
外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、
GCS评分
4 3 病史询问、体格检查、必要的实验室检查
4 定位诊断－－－界定大脑病损水平
5 定性诊断
意识定义
是大脑高级神经中枢功能活动的 综合表现