腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧

卡，手术结束。
5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：
①一定要进入正确的手术层面。
如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层,正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”)。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。
３.ＴAPP的手术步骤：
①戳孔位置：
一般选用脐孔（1０mm)做为观察孔,在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个５mｍ的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下５cｍ处。
②腹膜的切开:ﻫ进人腹腔后,首先要辨认5条韧带:①脐中韧带：位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶,位于脐中韧带的两侧,膀胧位于两条脐内侧韧带之间；③脐外侧韧带：是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶,位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cｍ弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带,以免损伤膀胧,切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。ﻫ③疝囊的分离：ﻫ斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”,较大的“脂肪瘤”应予切除,否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管,引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离,残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断,强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中,精索须充分“盆壁化”（ｐerｉetaｌizatiｏn)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm,这一步骤非常重要,否则补片会覆盖在疝囊上,引起斜疝的复发。同时要注意的是,男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉,剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合,外至腰大肌和骼前上棘,上至联合肌健上至少3cｍ,内下方至耻骨梳韧带下3ｃm,外下方至精索“盆壁化”６～8ｃm,以保证能植入１0cm×15cｍ的补片。ﻫ⑤补片的平铺和固定：ﻫ通常选用10cm×１５cm的补片,根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平,卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口,包绕精索后再行固定,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛,目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。ﻫ⑥腹膜的关闭：
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻,甚至肠漏。
4.ＴEP的手术步骤:
①戳孔位置：
有多种选择,可以向前述的TＡPP的戳孔一样,也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。
②进入并建立腹膜前间隙：ﻫ在脐下１cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个1２mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪,显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口,在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌,显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10ｍm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。ﻫ③疝囊的分离：同TＡＰP。ﻫ④腹膜前间隙的分离:同ＴAPP。
直疝疝囊位于直疝三角内,须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚,称为“假性疝囊”,不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束,后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带,必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。ﻫ④腹膜前间隙的分离：
腹股沟疝的腹腔镜TEP和ＴAＰＰ的外科解剖和手术技巧
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腹股沟疝的腹腔镜ＴＥP和TAPP的外科解剖和手术技巧
1.简史ﻫ腹腔镜疝修补术（laparｏscoｐic ingｕｉnaｌｈｅrnia repair，LIＨR)在1982年就有了报道,不过当时Ｇeｒ医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪９0年代初起步的。1991年,Ａrreguｉ首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(ｔransabdomiｎalｐreperｉtｏnｅaｌprｏsthｅtiｃ，ＴAPP)。公元1992年,Fitｚgiｂｂｏngｓ首次实施了腹腔内网片修补术（inｔraperitoneａl oｎlaｙmesh, IPOM）。公元199３年，Ｐhiｌlｉpｓ、Ｍckeｒnan及Laｗ各自实施了全腹膜外补片修补术（tｏtallｙｅxtraperitｏｎｅalprｏｓthetic,TＥP)。
2.腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小。越来越多的RＣT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比,有更快的术后恢复，更低的复发率,更低的疼痛不适率,同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。ﻫ腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。 因为在开展腹腔镜疝修补术前,“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”(Ｗ．Ｊ.ＬＹTLＥ,１945)。大部分医生很难相像PHS补片或者Kugｅl补片放在腹膜前是个什么情形,所以就觉得腹膜前技术很难。但自从有了腹腔镜技术,大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术,这种对腹膜前解剖的认识,对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。ﻫ目前,国内外也出现了机器人做TAPＰ的报道,除了费用昂贵外,机器人手术彰显了很多优势,如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。