窄QRS波群心动过速鉴别诊断
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点窄QRS波心动过速（narrow QRS complex tachycardia）是一种心律失常的类型，其QRS波宽度小于0.12秒。
在临床实践中，鉴别诊断窄QRS波心动过速的要点对于正确选择治疗和提高患者的预后至关重要。
本文将从不同的角度探讨窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点，以帮助读者更好地理解和应用相关知识。
一、窄QRS波心动过速的定义窄QRS波心动过速是指QRS波的宽度小于0.12秒的心动过速。
通常包括窦性心动过速、房性心动过速、房室交界性心动过速等类型。
在鉴别诊断时，首先需要对心电图上的QRS波进行准确测量，以明确心动过速的类型。
二、窄QRS波心动过速的临床特征窄QRS波心动过速的临床特征通常包括心动过速的发作时间、持续时间、伴随症状等。
在患者就诊时，医生需要详细了解患者的病史，对心动过速的临床特征进行全面评估，以确定心动过速的类型和可能的原因。
三、窄QRS波心动过速的心电图特征窄QRS波心动过速的心电图特征是鉴别诊断的关键。
不同类型的心动过速在心电图上有着特异的表现，如窦性心动过速的P波形态规则、房性心动过速的P波未成对出现、房室交界性心动过速的P波可逆性改变等。
通过仔细观察和分析心电图特征，可以更准确地诊断窄QRS波心动过速的类型。
四、窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点1. 注意心动过速发作的时间和持续时间，及时记录患者的症状和体征。
2. 仔细观察心电图上的P波形态、R波的高度和宽度、T波形态等特征，分析心动过速的类型。
3. 注意窄QRS波心动过速的可能原因，如代谢性因素、药物反应、心脏结构性疾病等，及时进行相关检查和评估。
4. 在鉴别诊断过程中，排除其他类型的心动过速，如室上性心动过速、室性心动过速等，以避免误诊和延误治疗。
五、窄QRS波心动过速的治疗及预后对于窄QRS波心动过速，及时准确的鉴别诊断对于选择合适的治疗方法至关重要。
一般而言，窄QRS波心动过速的治疗包括药物治疗、介入治疗和心脏起搏器植入等。
窄QRS波群心动过速鉴别诊断
目 录
• 窄QRS波群心动过速的概述 • 鉴别诊断方法 • 常见窄QRS波群心动过速疾病的鉴别 • 窄QRS波群心动过速的特殊情况 • 窄QRS波群心动过速的治疗与预防
01
CATALOGUE
窄QRS波群心动过速的概述
定义与分类
定义
窄QRS波群心动过速是指QRS时限 小于0.12秒的心动过速。
房速
QRS波形态正常，心房活动呈现规律性，频率一般在100-160次/分。
房扑
QRS波形态正常或呈二度房室传导阻滞型，心房活动呈现快速而不规律性，频 率一般在250-300次/分。
房速与室速的鉴别
房速
QRS波形态正常，心房活动呈现规律性，频率一般在100-160次/分。
室速
QRS波形态异常，心房活动呈现规律性或不规则性，频率一般在100-250次/分 。
05
CATALOGUE
窄QRS波群心动过速的治疗与预防
药物治疗
抗心律失常药物
对于症状较轻的患者，可选用抗心律失 常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮 等。
VS
心脏起搏器
对于药物治疗无效或症状严重的患者，可 考虑植入心脏起搏器，以控制心率和改善 症状。
非药物治疗
电复律
对于伴有血流动力学障碍的患者，可采用电复律治疗，通过电刺激使心脏恢复正常节律。
心电图特征
QRS时限小于0.12秒，心 律规则或稍不规则，可伴 有ST段和T波的改变。
鉴别诊断
需与其他类型的心动过速 进行鉴别，如房颤、房扑 、室颤等。
特殊检查
必要时可进行心脏电生理 检查、超声心动图等特殊 检查以明确诊断。
02
CATALOGUE
窄QRS波及宽QRS波心动过速鉴别与诊断方法
诊断SVT的第一步
QRS波是宽（>120ms）还是窄（<120ms） R-R间期规则还是不规则
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
宽QRS波 室上速伴差传 逆传型AVRT 单形性室速
顺传型AVRT
逆传型AVRT
病例2
男性，42岁，突发心悸气紧
发作时心电图
未发作时心电图
诊断
房颤伴预激
处理
出现心绞痛、心力衰竭、血压下降,休克及 晕厥表现,应立即给予同步电复律
禁用静脉注射毛花苷C、维拉帕米或β受体 阻滞剂等阻滞房室结传导的药物
心律平和胺碘酮
预激综合征旁道的定位
房颤、房扑、多源房速伴差传 房颤、房扑伴预激 多形性实速
其他有助于诊断SVT的依据
心动过速发作时的心率 诱发及终止的机制 P 波/QRS/ST的形态 出现束支阻滞时R-R间期的变化 按摩颈动脉窦或给予腺苷后心电图的变化
窄QRS心动过速的鉴别诊断
根据P波的位置鉴别
1、ECG上寻找P′波
将窦性心律心电图与心动过速发作时ECG 图形相减，相减后余下的部分为P′波
根据P波的位置鉴别
2. P波位于QRS波之间.
2.1 RP′< P′R 顺向型房室折返性心动过速 ( O-AVRT ) 房室结折返性心动过速（慢快型)(AVNRT(S-F)) 若RP′≤70ms，AVNRT可能性大，若RP′>70ms 多数为AVRT. 2.2 RP′≥P′R 房性心动过速 ( AT ) 非阵发性交界性心动过速 ( NPJT ) 房室结折返性心动过速（快慢型）(AVNRT(F-S)) ST
近年 Ho 等提出AVR导联 ST段抬高可用来鉴 别窄QRS波心动过速。
AVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径 路 ,几乎同步激动间隔及左右心房 ,逆传 P 波向量垂直于aVR ,因此在大多数AVNRT无aVR导联的 ST段抬高。
AVRT
逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横 向肌纤维激动心房 ,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经 房间隔向右房传导 ,逆传激动向量为向上、向右 ,在 aVR导 联上多形成正向 P 波、 ST段抬高。
见明显的电交替现象。
前沿瞻望
ST - T改变与 aVR 导联 ST 段抬高对AVNRT 与AVRT的鉴别意义
前沿瞻望
Riva等提出PSVT发作时心电图 ST - T 改变可作 为区别AVRT与AVNRT 的一个有用指标 ,在窄QRS心 动过速时，在一个或多个导联ST段下降>0.2mv或T 波倒置提示心动过速机制是通过旁路进行折返。 AVRT时ST段下降的程度显著比AVNRT大。
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P:QRS>1 房扑（2:1）
【心系列705】窄QRS波心动过速：这些鉴别诊断方法不可不知
【心系列705】窄QRS波心动过速：这些鉴别诊断方法不可不知窄QRS 波心动过速一般为QRS 时间≤ 0.10 s、心率＞100 次/min 的心动过速，绝大多数窄QRS 波心动过速为室上性心动过速，但也包括少数分支型室速也表现为窄 QRS 波心动过速。
分类1. 原发性房性心律失常：窦房结折返性心动过速（SNRT）、心房扑动（AFL）以及心房颤动（AF）、房内折返性心动过速（IART）、自律性房速（AAT）、多源性房性心动过速（MAT）等。
2. 折返性心动过速（包括房室结以及旁路）：房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。
鉴别诊断1. 心率：房速的频率通常为100~220 次/min，房扑的心房频率为250~350 次/min，二者皆有重合，临床上如果心动过速时心率在 150 次/分左右，首先要想到房扑 2:1 的可能，并注意观察 II III aVF 是否存在大锯齿波，是否有等电位线，临床上予以鉴别。
2. P 波与 QRS 波之间的关系（即 PR 间期与 RP 间期的比例）：在心动过速中，如果能识别 P 波将有助于诊断。
根据 P 波位置又分为：① RP 间期＜PR 间期常为 AVNRT 以及 AVRT。
在 AVNRT 中 P 波的位置在 QRS 波内或者紧跟其后，在 II III aVF 导联会出现类似于 s 波，在aVR，V1 导联会出现类似于r＇波，并且此时若RP 间期＞70ms，多数为 AVRT 若≤ 70ms，则 AVNRT 可能性大；② 若RP 间期＞PR 间期则需要考虑为房速，非典型的AVNRT （快慢型），以及慢旁路参与的AVRT。
若无P 波可见首先要想到心房纤颤的可能，具体观察 RR 间期是否匀齐：若匀齐，则是否有大锯齿波即 FL 波，若无则为 AVNRT 的可能。
因在 AVNRT 的 P 波多为逆传型，半数隐藏于 QRS 中不得辨认，半数紧接 QRS 波之后出现，在下壁导联酷似 s 波。
一文读懂窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断
一文读懂窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms的心动过速，除房室旁路引起的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他均起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动过速，根据房室结是否依赖和心电图RP长度的不同又有着不同的分类。
关于窄QRS波心动过速，我们该怎样鉴别诊断呢？窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断是一直困扰临床医生的难题。
窄QRS心动过速可分为：房室折返性心动过速（AVRT），约占60%-70%；房室结折返性心动过速（AVNRT），约占30%-40%；房性心动过速（AT），5%-10%。
常见窄QRS波心动过速类型房室结折返性心动过速（ANVRT）房室折返性心动过速（AVRT）房性心动过速（AT）2：1心房扑动（AFL）窦性心动过速（SNT）窦房折返性心动过速（SART）一房性心动过速特点：1. P波在QRS波前；2. 房率越快，PR越长（房室结激活时PR也可能短，反之RP也可以长也就是说是变化的）；3. P波形态可定位房速（P波起源位置不同，形态有所变化，比如起源低位房速，P波可能倒置）——多数为折返机制，少数为触发机制。
如上图，当难以鉴别时，可使用药物用于诊断或鉴别：•药物或迷走刺激完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止；•.屏气试验可见房室阻滞，房性心动过速未终止。
房速2:1房室传导，心动过速不受影响（影响心室节律）心电图特点：1. 可见warming-up（温醒）和colling-down（冷静）现象（自主性房速特征）；2. 可被心房程序刺激诱发或终止（非特异）（折返性房速）；3. 可被心房起搏拖带（折返环上起搏可出现心房起搏拖带，频率越快，房速越快，不在折返环上未必，停止起搏，房速恢复原来节律）；4. 心室起搏夺获心房时，停止起搏出现（V-A-A-V激动顺序）；5. 心室起搏也可不夺获心房。
房速时心室起搏夺获心房，停止后成V-A-A-V激动顺序HRA：高位右房；HISd：希氏束；STIM：刺激；RVA：右室心尖部二2:1房扑2:1房扑是室上速的一种特殊类型，房扑心房频率比房速快，一般不会出现1:1的房扑2:1是指两个房波一个室波叫。
心内窄QRS心动过速鉴别诊断
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窦性心动过速
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房性心动过速
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房性心动过速
自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速
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自律性房性心动过速
心率通常是150-200次/分。 P’波形态与窦性不同。 常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室
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折返的三要素：
存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发
生单向阻滞的径路逆传
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心房 房室结
希氏束
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窦律
房早
房早诱发AVNRT
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一、慢-快型AVNRT 折返环路特点：
•慢径前传 •快径逆传
传导，但心动过速不受影响。 P’波之间存在等电位线。 发作及终止时心率逐渐改变。 刺激迷走神经不能终止心动过速发作。
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自律性房性心动过速
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折返性房速
P’波与窦性形态不同 PR间期通常延长。 常见房室传导阻滞，呈2:1下传。 突发突停。 刺激迷走神经通常不能终止心动过速。
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AVRT 和AVNRT的鉴别
房室折返性心动过速
发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。
逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电 位线。
与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频
电信号
左侧旁路：逆传激动首先激动左房，
逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。
窄QRS心动过速的鉴别
十、窄QRS心动过速的鉴别诊断
三．窄ＱＲＳ心动过速的治 疗
药物治疗
非药物治疗
药
药物选择
物
治
疗
AVNRT、O－AVRT：首选ATP、异搏定、其次心 律平，有心功能不全首选西地兰 A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺 碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因 酰胺 房内折返性心动过速（ IART ）、窦房折返性 心动过速（ SART ）、房性心动过速（ AAT ）： 主要以控制心室率为主： β 阻滞剂、钙拮抗 剂、洋地黄，转复：Ⅰc、Ⅲ类 成功率 4060%
二 顺向型 房室折返性心动过速发 生机制
折返
旁路传导快，不应 期长；房室结传导 慢，不应期短 激动从心房下传， 经房室结缓慢传导， 下传心室，然后通 过旁路逆行传回心 房，完成一次折返 循环 若是循环周而复 始，则发生折返性 心动过速。心房和 心室都是折返环径 必需部分
注：顺向型房室折返性心动过速，QRS波 为室上性，房室结，希氏束作为折返环的 前传支，房室旁路作为折返环的逆传支
二、房性心动过速
房速（AT）常因房内折返激动引起，也可 由于心房自律性增高或触发活动所致。折 返性房速常是阵发性的，约50%的房速成人 患有器质性心脏病。自律性房速与器质性 心脏病有关，或与洋地黄毒性作用有关。
二、房性心动过速
房性心动过速的特性：
1.心电图上P′波是规则的，心房率在 140～250次/分之间。 2.P′波的形状和电轴取决于异位心房起搏 灶的位置。 P′的形状通常与窦性P波不 同，异位起搏灶最常位于右房上部，因此 在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF导联。P′波常是 直立的。 3.如果房速起源自左房，则在导联 Ⅰ、V5 、V6和下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF） P′波通常是倒立的。（图2）
窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断
AVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径
路 ,几乎同步激动间隔及左右心房 ,逆传 P 波向量垂直于aVR ,因此在大多数AVNRT无aVR导联的 ST段抬高。
AVRT 逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向
心内电生理检查
心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序
心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激
特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激
药物： ATP、心律平
迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气
总节
窄QRS波心动过速的心电图特点
心电图特征
AVNRT
AVB（自发或诱发） 2:1传导可见
少数为触发机制
房性心动过速
5. 无休止性 房速少见
6. 危害大， 血流动力 学障碍
7. 形成心动 过速性心 肌病
——异常自律 性
房性心动过速
起源位于心房，不依赖于房室结参与
房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部
房性心动过速
房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞， 出现房室阻滞时，心动过速不受影响。
根据P波的位置
对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波
1. P波位于QRS波之间. RP<PR AVRT AVNRT(SF) AT(伴Ⅰ°AVB)
RP>PR
AT PJRT AVNRT(F-S) ST AFL
伴I°房速
短RP 长RP
根据P波的位置
3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为：
窄QRS波心动过速的鉴别诊断【下】
窄QRS波心动过速的鉴别诊断【下】三、体表心电图特殊规律对NQRST的鉴别在临床工作中，人们在鉴别NQRST中逐渐总结了一些规律：Bix定律：瑞典心脏病学家Harold Bix曾提出：当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS中间看到P(或F)波，就应该考虑到可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS波内。
Bix法则的心电图特点：①为节律规整的窄QRS心动过速，心室率多在150bpm左右；②在两个QRS波中间可见P(或F)波，P(或F)波可为直立或倒置；③因QRS波内重叠有P(或F)波，所以QRS波形态可能与窦性或房室传导比例不同时略不同(在终末部或起始部)；④房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在QRS内的心房波。
Bix法则主要用于室上性心动过速与房扑的鉴别。
刺激迷走神经使房室传导比例改变以显露隐藏的P(或F)波均有助鉴别。
QPS电交替：QRS电交替是QRS波形态或振幅(i＞0．1mV)交替的现象。
Bar等的研究中，QRS电交替现象在50个AVRT中有11个，10个PJRT中发现1个，AVNRT中没有发现。
他们认为QRS电交替对AVNRT和AVRT的鉴别有帮助，并且认为QRS电交替一个可能的原因是束支系统不应期的改变。
Kalbfleisch等认为QRS电交替依赖于心动过速的机制和频率。
对于每一种心动过速类型，QRS电交替的出现则依赖于心动过速的频率。
当矫正了心率后，QRS电交替是对AVRT的独立的预测因素。
ST段改变ST段改变：关于ST—T改变对AVNRT和AVRT的鉴别作用的研究较多。
AVRT比AVNRT出现sT段下降的频率高，且sT段下降的幅度深，也较常出现T波倒置。
四、根据食道心电图鉴别NQRST经食管心房调搏导联心电图，能很好地显示P波，对区别房性与室性心动过速极为有用，常用于评价窦房结的功能，对房室结双径传导及预激综合征等进行电生理研究，以及筛选治疗心律失常的最佳药物也有一定帮助，而且设备要求简单，操作方便，安全可靠，适合于基层医院普及应用。
窄QRS波群心动过速的鉴别诊断
窄QRS波群心动过速的鉴别诊断窄QRS波群心动过速指QRS时间＜0.11s，频率＞100次/min的心动过速。
其绝大部分为室上性心动过速，包括窦性心动过速、窦房折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速（AVNRT）及顺向型房室折返性心动过速（AVRT）等。
部分特发性室性心动过速的患者，尤其是儿童，其QRS时间也可＜0.11s。
AVNRT及AVRT为最常见的类型，临床医师不易鉴别。
今天查房的患者男性，51岁。
因反复心悸20年，加重3个月就诊。
患者20年来无明显诱因下反复发作心悸，突发突止，每次持续数分钟至数小时，近3个月发作频繁，曾在外院诊断为阵发性室上性心动过速。
入院体检：心率65次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，腹部检查（-）。
常规心电图未见异常（图略），为进一步明确诊断，行食管电生理检查。
食管电生理检查中以150次/min S1S1刺激诱发窄QRS波群心动过速（图1），房室呈2：1传导，心房率158次/min，心室率79次/min，P-波分别出现在QRS波群终末部及两QRS波群中间，P-波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，V1形成假性r’波，心动过速持续数分钟后偶见房室呈3∶2传导合并心室内差异性传导，并由1次室性期前收缩终止心动过速（图2箭头示）。
图1患者食管电生理检查的心电图图2患者的心电图给予基础周期800ms 的S 1S 2心房期前刺激（图3），S 1-S 2间期460ms 时，S 2-R 2间期240ms，S 1-S 2间期450ms（递减10ms）时，S 2R 2跳跃性延长至330ms，并在R 2中出现一次P -波（图3箭头示），在V1形成假性r’波，食管导联R 2-P -间期＜70ms，S 1-S 2间期缩短至350ms 时，S 2-R 2间期进一步延长至350ms 后诱发出窄QRS 波群心动过速（图4），频率与图1一致，但房室呈1：1传导，心室率为图1的两倍，P -波出现在QRS 波群终末部，在V1形成假性r’波，食管导联R-P-间期＜70ms，P -波形态及R-P -间期均与图1一致。