极外侧型腰椎间盘突出症的磁共振神经根成像技术研究进展

极外侧型腰椎间盘突出症的磁共振神经根成像技术研究进展

极外侧型腰椎间盘突出症是一种特殊类型的腰椎间盘突出，普通CT和MRI 常规断面成像不能明确诊断，通常需要行磁共振腰骶脊神经根成像来明确。通过磁共振脊神经根成像，可以提供比较准确的腰骶部脊神经局部解剖信息，非常清晰而且直观地显示腰骶部脊神经根走行，明确神经根受压情况，避免极外侧型腰椎间盘突出症的漏诊。本研究综述了磁共振神经根成像技术在极外侧型腰椎间盘突出中的应用研究进展。

标签：磁共振；神经成像；神经根；极外侧型腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常见病和多发病[1]。本病多发于青壮年，患者痛苦大，如有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫，对患者生活工作均可造成较大影响。多数患者有腰痛合并坐骨神经痛的症状。常见典型腰椎间盘突出症通过详细准确询问病史，体格检查，腰椎X线片及定位准确和高分辨率CT扫描和MRI即可明确诊断。但如遇到特殊类型腰椎间盘突出症，如极外侧型腰椎间盘突出症（椎间孔型和椎间孔外型），则容易漏诊或误诊。

1 极外侧型腰椎间盘突出症（FLLDH）诊断困难

Wang等[2-3]研究显示，极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是指突出或脱出的髓核或碎裂的纤维环等椎间盘组织位于椎弓根内外缘之间或椎弓根外缘以外，机械性压迫或炎性刺激同序数的神经根，造成同序数的神经根支配区域剧烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同时伴有受损神经根支配区域不同程度的皮肤感觉或运动功能损伤。它属于一种特殊类型腰椎间盘突出症，一般分为椎间孔型和椎间孔外型。

过去，部分患者有明显坐骨神经痛症状，但普通CT扫描和MRI常规断面成像未能明确显示腰骶神经根受压，Aaron等[4]认为这类患者因而被误认为“梨状肌综合征”。腰椎间盘突出症好发于L4～5、L5/S1，多伴有椎间盘的退变，Buirski[5]报道有66%的椎间盘在磁共振T2加权像中信号强度下降，以低信号为主。脊神经根在常规TSE T1加权像及T2加权像呈低信号，在脂肪组织高信号衬托下可显示清楚，横断面不能显示神经根的全貌，仅可见一小段神经根甚至是截面像。腰椎间盘突出时，原有的脂肪组织高信号消失，取而代之的是变性椎间盘的低信号，与神经根信号相类似，二者区分起来比较困难，无法明确诊断。普通CT扫描如未包括椎弓根下方层面，会导致漏诊。常规MRI以横断面及冠状面成像，未行矢状面成像，或有矢状面但未包括椎间孔以外区域，无法观察神经根受压情况，亦会漏诊。国内外有很多研究人员做了大量关于腰骶部神经根方面的研究[6-8]，他们主要依据脊髓X线造影、CT脊髓造影、磁共振脊髓成像等早期用来显示脊神经根病变的影像学方法，希望获得关于神经根的有用信息。但是因腰骶段的脊神经根解剖走形比较复杂，所用的这些方法均难以展示神经根走行的全貌，尤其是脊神经的节后段，因而影像学对其直观显示一直不满意[9]。在

神经根得不到良好成像显示，不能明确其与周围组织的关系、无法确认神经根受压的情况下，便不能诊断极外侧型腰椎间盘突出症。所以，为了提高该病的诊断能力，国内外科研工作者一直在寻求更好的神经根影像成像方法。

2 磁共振神经成像技术

磁共振神经成像技术（magnetic resonance neurography，MRN）的概念是1992年，国外Howe等[10]学者在研究家兔前肢外周神经时所提出来的，是用来显示神经大体解剖形态的一种新的成像技术。它能够对神经选择性地成像，所产生的神经纤维束图像分辨率非常高，对神经内部束状细微结构的显示非常满意。磁共振神经成像技术可以特异性地升高被检查神经的信号强度，对神经的显示效果良好，就如同运用DSA技术显示血管一般清楚[11-12]。

3 磁共振神经成像的2种常用成像技术

3.1 弥散加权磁共振神经成像（DW-MRN）[13]

这项技术是先后用平行于神经及垂直于神经的弥散梯度来成像，获得两幅图像，一副神经呈黑色，另一幅神经呈白色，然后将二者进行减影，即可获得只有神经的高分辨率图像[14-15，11]。

3.2 以T2为基础的磁共振神经成像[13]

这种技术是以神经内部的超微结构及不同类型的组织水为基础，通过脂肪抑制技术将神经周围与神经内部神经束间的脂肪成分抑制掉，同时抑制掉肌肉信号，从而获得只留有神经束内膜内液体的T2加权像。选择性水激励脂肪抑制技术（PROSET）[16-17]应用三维快速梯度（3D FFE）序列，选择性激励水或脂肪组织，从而达到选择性地抑制水信号或脂肪组织信号的目的。

4 磁共振神经成像技术（MRN）的优势及在极外侧型腰椎间盘突出症中的运用

弥散加权磁共振神经成像（DW-MRN），可獲得只有神经的分辨率非常高的图像，该技术对神经具有高度的选择性。T2为基础的磁共振神经成像，以选择性水激励脂肪抑制技术（PROSET）为代表。PROSET成像技术的图像特点为：在椎管硬膜囊、脊神经根、椎间盘组织和腰大肌等显示为强度不等的高信号，而脂肪组织和椎体（因其中的黄骨髓含较多脂肪细胞）为低信号。经MPR（多平面重组）、MIP（最大强度投影）处理，然后再结合原始图像，便能够清晰地显示脊神经根的形态，从而得到非常良好的神经根节内段、神经节及部分节后段走行显示效果，对于神经根的完整性显示具有明显的优势。该技术的优越性：此序列利用水激励成像，可清晰地展示腰骶丛神经硬膜囊、神经根鞘的外形以及脊神经根的节内段、神经节和部分节后神经的形态结构，因而该成像序列成为目前磁共振扫描腰骶丛神经成像的常规序列。因此对于观察脊神经根症状疾病，如腰椎间盘突出症，和对揭示神经根病变部位及病因具有非常良好的效果。选择性水激

励脂肪抑制技术（PROSET）以其独特的成像方式，依靠组织高信号与低信号对比明显的特征，能突出显示硬膜囊内的脊髓、马尾神经、神经根及相应鞘袖，甚至使脊神经节和节后神经纤维都能够清楚展示，这是常规MRI没有办法达到的。常英娟等[18-19]研究认为，在对腰骶神经的显示中，如果采用PROSET序列成像，将具有非常明显的优势。利用PROSET技术可以较直观地显示椎管内神经，神经根及鞘袖的轮廓，还可以追踪显示腰骶神经由脊髓发出经椎间孔走行至椎管外，对脊神经根形态走行进行较全面的显示，这些都是常规MRI所不及的[20]。Woo等[21]国外学者研究发现，脊神经根的形态学改变是诊断有临床症状的椎间孔外型腰椎间盘突出症非常重要的方面。王红等[22]研究指出，椎间盘突（膨）出是腰骶部好发疾病，MRI或常规CT扫描对病变的显示有其各自的优势，但其各自却都不能完全展示神经根鞘受压和移位的全貌。PROSET序列成像，得到的原始图像能清晰显示脊髓硬膜囊缘的椎间盘压迹，局部神经根鞘受压向侧方移位等表现。我们能够从不同角度观察椎间盘髓核突（膨）出的位置和局部神经根鞘受压，从而能够解释日常诊疗活动中所遇到的患者临床症状与常规CT及MRI 等影像表现不符现象。巴兆玉等[23]指出PROSET成像技术能为腰椎间盘手术提供直观的影像学图像资料，在术前可充分了解腰神经根的形态走行、其与周围结构的关系和明确责任椎间盘病变对脊神经根压迫的情况，为手术过程中充分清除病变椎间盘组织和提高手术安全性提供了重要信息。李红等[24]认为，PROSET 图像观察结果与脊神经根的解剖和以往文献上研究报道的结果一致[25-26，19]。因此笔者认为将PROSET序列成像所获得的图像用于对腰骶神经根进行观察是可行的，其显示的神经根是非常真实和完整的。MRN越来越多地运用于腰骶神经根成像，用来诊断一些症状典型，但普通影像学检查无明显阳性发现的特殊类型腰椎间盘突出症，如患者具有持续、剧烈的下肢根性疼痛，但普通CT或MRI 常规断面成像未能明确显示病变或显示病变较轻微，与疼痛症状不符，而又高度怀疑椎间盘突出的患者。

Winkler等[27-29]研究指出常规MRI可判断突出椎间盘对神经根的压迫和椎管内肿瘤的情况，但存在一定局限性。尤其对属于特殊类型的极外侧型腰椎间盘突出症和沿神经根走行生长的神经源性肿瘤（特别是穿越椎间孔呈“哑铃形”的肿瘤）而言，不能显示神经根受压、移位的全貌，极易因混淆而导致误诊。而极外侧型腰椎间盘突出症和这类神经源性肿瘤二者本身就属于发生率低的少见病，往往不能引起临床医师主观上足够的重视，客观上脊神经根显示条件的制约，都造成了误诊并不少见。曾凡伟等[30-32]报道“脊神经根纤维瘤误诊为腰椎间盘突出症”。此时，可行磁共振PROSET成像扫描，此方法能无创、全面、清晰地显示腰神经根走行及其周围结构的全貌，可清楚显示正常的脊神经节内段、神经节或部分节后段被梭形或哑铃形的肿瘤组织所代替，并沿神经根走向发展，从而将极外侧型腰椎间盘突出症与发生于椎间孔附近的神经鞘瘤和神经根纤维瘤相鉴别。

磁共振神经根成像，它还可以同时作为术后观察使用。以往，欲对部分病例行术后对比，但因针对神经根鞘等结构没有合适的成像方法及手段，故无法做术后对比观察。韩秉艳等[33]学者研究发现腰椎间盘突出症患者在手术后行PROSET序列成像，所显示的原来受压神经根鞘袖外观形态及走行均基本恢复正常；或受压神经根鞘袖内脑脊液充盈程度明显增加、信号增强，硬膜囊受压消失。而且，该技术非常适用于行经皮内窥镜腰椎间盘切除而又未放置内固定的极外侧