护理业务查房记录表
护理业务教学查房记录表
科室：□业务查房□教学查房时间：2020年月日时
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
诊断
护理级别
特级一级
二级三级
主持人
主查人
参加人员
签字：
护理业务查房/教学查房目的
简要病例汇报及护理查体（简要病情、护理查体的阳性体征）
护理诊断/护理问题、护理措施及护理评价（体现专科特色）
备注：
1.科室每月进行一次护理业务查房与教学查房，认真填写查房记录表，科室存档。
2.护理部参加查房后，请科室将厂房记录一式两份，一份一周内交与护理部，一份科室存档。
医院护理部查房记录表 (3)
1.保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
2.给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，不可随意调节输液速度。
3.注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
4.其他护理:
①病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
病因治疗
1. 尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出
2．对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。
3. 抗体克与供氧:对伴发过敏性体克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
1.患者血压低、心率快，处于低血容量体克状态，继续加重可致DIC、多脏器功能衰竭导致呼吸心跳骤停。
2.患者全身皮肤剥脱，裸露面积较大，滲出量大，容易继发感染、电解质紊乱等相关疾病，可致感染性体克，死亡率极高。
3.患者目前无尿，全天尿量少于100m1，现多考虑肾脏灌注不足导致肾前性肾功能异常，如肾功能恢复慢或进一步恶化，可危及患者生命。
2019年9月13日09:15
患者神志清，精神差，查体:体温:36.8℃脉搏:97次/分血压：109/65mmHg 呼吸:24次/分，SPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转.
2019年9月14日10:20
全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音租，未及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转。患者血小板较前明显下降，考虑感染所致，予以升血小板治疗。
护理业务查房记录文本表
五、健康指导
1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。
2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。 (2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐惧。
6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。
8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。
5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。
6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
1、预防感染。
2、坚持饮食控制。
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查。
科室护理业务查房记录内容
科室护理业务查房记录内容科室护理业务查房记录日期：病区：病床号：医生姓名：尊敬的医生：您好！根据您的要求，我们在您查房的过程中认真记录了患者的病情及治疗情况。
以下是我们的查房记录：一、患者基本情况患者姓名：性别：年龄：入院日期：入院诊断：主诉：病程：二、体格检查（根据患者的病情进行详细记录：体温、呼吸、心率、血压，及头颈、胸部、腹部、四肢等部位的观察和检查结果）三、治疗情况1. 给药情况（列举患者接受的药物和给药途径，包括药名、剂量、给药时间和途径等）2. 治疗措施（记录患者接受的治疗措施，如输液、吸氧、采血、造口等）3. 检验检查（详细记录患者进行的各项检验和检查结果）4. 特殊护理措施（如翻身、导尿、换药等特殊护理措施的执行情况）四、患者病情观察（根据患者的病情和症状进行详细记录，并注明是否有变化）五、问题及处理（记录在查房过程中发现的问题，如异常症状、不良反应等，并描述相关处理措施）六、患者与家属沟通情况（记录与患者及家属的交流情况，以及他们对病情和治疗的理解和反馈）七、其他事项（如患者的衣物整理、床铺清洁等）八、护理建议（根据患者的病情和治疗情况，提出专业的护理建议）九、备注（记录其他需要注意的事项，如患者的特殊要求、突发事件等）在此，我们反馈以上情况供您参考，请您根据患者的具体情况制定下一步的治疗方案，并提供对患者的进一步医嘱。
如有需要，请随时与我们联系。
护士签名：日期：十、患者病情分析及评估在查房中，我们对患者的病情进行了综合分析和评估。
根据体格检查和相关检验检查结果，患者的体温稳定在正常范围，呼吸、心率平稳，血压也有所下降。
头颈、胸部、腹部和四肢未发现异常现象。
此外，根据患者的主诉和病程评估，症状呈现缓解趋势，病情整体向好。
十一、治疗效果及风险评估根据患者接受的治疗措施和给药情况，治疗效果良好。
药物治疗和特殊护理措施均得到有效执行和监测，且患者没有出现明显的不良反应。
基于当前情况，我们评估风险较低，但仍需继续密切观察患者的病情变化，并及时调整治疗方案。
医院护理部查房记录表 (2)
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
护理部行政查房记录表
5、骨胸外科：14、31、33、34床均无床头卡；13床床单元脏，23床插线板直接放在病床上；41床床头柜上有烟及打火机，还有数个烟头。
6、神经泌尿外科：保存药品专用冰箱内有鸡爪。
7、普外科：病人均不知晓自己输什么药，起何作用。
1、护士应加强责任心，做好优质护理工作，加强对病人的宣教。
2、要及时巡视病房，严格按照《护理技术操作规范标准》执行。
3、加强晨晚间护理，保持床单元的整洁，给病人一个舒适的环境。
4、要严格执行三查八对制度。
5、科室护士长要加强病房管理。
6、科室护士长要重视科室药品管理，定期查看药品效期，及时发现过期药物。
8、妇产科：15、17床均未摇平，16床床单有血迹。
9、儿科：抽查病人均不知自己的管床护士，C11（XX会之女）手腕带（双）上住院号均填写错误（将数字写反）。
10、感染科：保存药品专用冰箱内胰岛素注射液有几支过期（有效期为17年11月）。
11、五官科：4床无床头卡。
对于以上不足之处杨维凤主任提出以下整改措施：
2、各科护士长已安排好春节期间备用物资。
3、各科室消防安全情况均良好，门窗已检查。
4、外出病人均作外出登记，并做好《劝阻病人外出告知书》的签字。
存在问题：
1、康复科：护士值班室插线板放在窗帘上。
2、心内科：巡视卡签字潦草，多数病人不知道自己的管床护士。
3、呼吸内科：11床（XX）头孢哌酮组液体输注过慢，滴速约为10滴/min。
时间
查房科室
各护理单元
主持人
XXX
记录人
XXX
查房内容
药品管理、科室物资管理、病区消防................
护理业务查房记录表2019-09 -11
科护理查房记录表查房时间责任护士查房者查房类型业务查房主持人查房方式1、PPT（）2、现场查房（√）3、其他参加人员患者姓名病室床号护理级别疾病诊断1、急性左侧脑梗死；2、高血压病2级很高危组；3、2型糖尿病病情介绍患者于2天前无明显诱因下出现言语欠清、右肢乏力，尚能行走及持物，间有头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体抽搐，无意识障碍。
今日为求进一步检查及治疗，遂由家属陪同至我院门诊就诊，拟“急性左侧脑梗死”收入本科。
入院体检：T37℃，P80次／分，R20次／分，BP158／116mmHg。
神清，轻度构音障碍，对答切题，自主体位，查体合作；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧眼球各运动方向充分，无眼震及复视；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛。
四肢肌张力正常，右肢肌力5-级，左肢肌力5级。
既往史：有高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史7年，近来口服“二甲双胍”、“卡托普利”控制血糖及血糖，血糖、血压控制不详。
有“混合痔”病史2年。
否认脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。
入院后予告病重。
体查：查体：T36.3℃，P60次／分，R18次／分，BP140／86mmHg。
神清，轻度构音障碍, 右上肢近端肌力3级，远端肌力3+级，右下肢肌力3级，左肢肌力5级。
阳性症状言语欠清，吞咽困难，咳嗽、咳痰，发热辅助检查胸部DR示：两肺未见实质性病变。
颈动脉彩超未见异常。
腹部彩超示：轻度脂肪肝。
胆、脾未见明显异常。
泌尿系彩超示：前列腺稍大。
双肾、膀胱未见局灶性病变。
心脏彩超示：轻度主动脉瓣返流，轻度三尖瓣返流。
头颈MRA示：1、左侧基底节、放射冠、半卵圆中心腔隙性急性（亚急性）脑梗塞。
2、双侧基底节、双侧放射冠多发腔隙性脑梗塞。
3、双侧筛窦炎。
4、颅脑MRA示：右侧大脑前动脉A1段结节状突起，小动脉瘤待排，建议进一步检查。
护理部业务查房记录
２０13、０1。
25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013－01—2５主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名:床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折２左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员:护士长＊＊*。
责任护士＊＊＊＊各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折２左股骨课上骨折3左3。
7肋骨骨折,4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长与护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织得业务查房。
今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例,虽然全身多处骨折就是我科得常见病,但就是其并发症多,死亡率、致残率高、但若能及时给予恰当得治疗与护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房,我们共同提高该病得医学相关知识,共同探讨治疗该病得措施及方法,减轻致残率,促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系,由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导,多提宝贵意见、下面由责任护士＊*汇报简要病史。
二、查房步骤一、听:首先全体参加者来到示教室,听取责任护士＊＊汇报病史简要病史:患者男性,62岁,因车祸伤致头痛,出血胸痛,双下肢疼痛伴活动受限1+小时于２０13年１月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续,左股骨下段骨折,右股骨粗隆间骨折。
头部MRI:左侧上颌窦,蝶窦积液、颅内未见异常。
于１月2日以骨折病收入我科、查体:神志清楚,言语清晰,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左眼眶外侧见约7ｃm弧线裂口,左上唇有lｃｍ皮肤裂伤,口鼻内有血迹,左髓部压痛,扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形,可见明显肌肉萎缩,感觉如常。
左股骨下段近膝处畸形,反常活动,压痛,扣及骨擦感,活动受限,左下肢明显肌肉萎缩,小腿明显,远端感觉可、T: 36。
0℃、P: 1０0次/分、Ｒ:20次/分、BＰ: 111／77ｍmHg。
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文
《护理业务查房记录》
时间：2021年9月15日
地点：XX医院
主管护士：张美丽
查房人员：护士长李晓琳、护士王晓华、护士赵小红
患者姓名：王先生
年龄：65岁
病房号：201
住院天数：5天
主诉：胸闷、气喘
查房内容：
1. 早晨给患者量体温，36.8℃，生命体征平稳。
2. 查房时发现患者无法清楚吐气，呼吸困难，立即通知医生进行咨询。
3. 给患者做好清洁，更换床单、枕巾，保持病房整洁。
4. 帮患者做好被子的整理，提醒患者保持床位整洁，并提供护齿套。
5. 根据医嘱及时给患者服用药物，并记录用药情况。
6. 为患者进行生活照顾，帮助患者进行康复锻炼。
总结反思：
患者病情稳定，但仍需密切观察患者的生命体征变化，根据患者的病情及时进行护理干预。
护士应认真记录患者生命体征和用药情况，及时向主管或医生反映患者的病情变化，并做好相关的护理措施。
以上为本次护理查房记录，如有不足之处，欢迎各位护士提出宝贵意见，共同提高护理水平。
护理业务查房记录表
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项，观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
护理查房记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。
患者生命体征平稳，无异常。
2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。
夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。
（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。
（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。
（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。
（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。
4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
护理部主任查房记录
护理部主任查房记录日期：[日期填写]主任：[主任姓名填写]院区：[院区填写]---患者姓名：[患者姓名填写]住院号：[住院号填写]病区：[病区填写]1. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者精神状况良好，言语清晰，无明显不适。
- 生命体征：血压：[血压数值填写]，心率：[心率数值填写]，呼吸：[呼吸数值填写]，体温：[体温数值填写]。
- 医嘱执行情况：护士按时给予患者口服药物，更换导尿管，输液顺利。
2. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者表现出疼痛不适，及时给予镇痛药物缓解疼痛。
- 饮食情况：患者进食较差，及时联系营养科做出相应的调整。
- 护理措施：按照医嘱为患者更换包扎，保持伤口清洁。
3. 查房时间：[查房时间填写]查房内容：- 患者一般情况：患者情绪较低落，及时开展心理护理，与患者交流沟通。
- 特殊护理：为患者进行皮肤护理，防止压疮的发生。
总结：通过查房记录，患者整体情况稳定，生命体征正常，医嘱执行良好，护理措施得到及时执行。
特殊情况及时处理，并开展相应的护理措施。
需要继续指导护理团队做好患者的心理护理工作，加强与患者的交流和沟通。
同时，注重营养科与护理的紧密协作，及时调整饮食方案，确保患者的营养摄入。
护理部将继续做好护理工作，提高患者的满意度。
---该文档由护理部主任查房记录整理，供相关人员参考和记录患者情况，请妥善保存。
以上是一份护理部主任查房记录的样例，根据实际需要进行相应的调整和编辑。
护理业务查房记录表
九、照顾护士部主任归纳
加强前提照顾护士，如洗头、揩浴、调易服服.
记录人：xxxx
责任护士:xxxx
一、病情介绍
0C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志领会，齐身情况及粗神好，慢性喘息性病容，颜里及单眼睑浮肿，心唇沉度收绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、没有克没有及仄卧.辅帮查看：胸部CT示：①肺部熏染;②左肺下叶肺没有弛;③左侧包裹性液气胸，肺构制被压缩约10%，左侧胸膜删薄粘连.④纵隔淋凑趣多收肿大.进院遵医嘱赋予抗炎、吸氧、心电监测、仄喘、强心利尿、对于症收援治疗,按内科I级照顾护士.于2014年2月19日13:09病情佳转，遵医嘱停I级照顾护士，给II级照顾护士.
2、病情瞅察：稀切瞅察死命体征战病情变更，当出现下热骤落至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、慢躁没有安、里色惨黑、肢热出汗、尿量缩小（小于30ml/h）等早期戚克征象，坐时报告医死.准确记录24小时出进量.
3、用药照顾护士：①嘱患者遵医嘱服药，没有成随意减少或者减量.②如果爆收矮血糖，应坐时采取步伐，并报告医死.③瞅察药物疗效及没有良反应.
6、用氧照顾护士：注意用氧仄安，告知患者及家属用氧的手段及注意事项.
四、照顾护士目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸艰易爆收.
2、患者皮肤完佳，无褥疮爆收.
3、置管功夫无尿路熏染；革除导尿管后小便统制本领革新.
4、情绪宁静、死命体征稳固.
5、患者及家属相识徐病回复期的知识.
6、能有顺序性的排便.
7静仄安,室内无伤害东西,东西搁置以便当患者止径为宜.（2）正在部分活动中必须有人照瞅,免得爆收不料.正在患者举止凡是死计料理时，要有耐性，赋予富足的时间，切忌催促慢躁.（3）给患者脱宽紧沉巧、防滑、合足的硬底鞋，脆持大天搞燥、防滑，防止止走跌倒制成骨合.
医院护理部查房记录表 (1)
护理查房入科时观患者神志成深昏迷状，气管插管处接呼吸机辅助呼吸模式为：CPAP （PEEP：5cmH2O PS :10cmH2O FiO2：40%）被动体位，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约为5mm，对光反应消失。
颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起心尖搏动无弥散，心音有力，律齐。
腹平坦，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
病情动态变化2019年3月25日--4月1日病史总结如下：3.25患者主因心肺复苏术后三天，以缺血缺氧性脑病由外院转入，入科时观患者神志成深昏迷状，带入经口气管插管距门齿23cm，入科后立即接呼吸机辅助呼吸，带入右锁骨下深静脉置管，回抽可见回血，带入尿管在位通畅，引出淡黄色清亮尿液，左上肢肢具外固定，皮温正常，间断抽搐。
入科后立即给与乌拉地尔，艾司洛尔，力月西，丙泊酚，舒芬太尼持续泵入，且体温高，遵医嘱留取双管双臂血培养后协助医生更换深静脉置管，给与冰毯冰帽及冬眠合剂进行亚低温治疗。
3.26请神经外科医生会诊后于3：00在全麻下行颅骨去骨瓣减压术，7小时后术毕返回病房，带入双侧硬膜外引流管，均引出血性液，术后测血压为82/50mmHg，遵医嘱给与去甲肾维持血压，持续亚低温，脱水降颅压，呼吸机辅助呼吸及营养支持治疗。
3.27患者脑水肿仍明显，病情危重，调整脱水降颅压方案为：甘露醇250ml Q6H＋甘油果糖250ml Q12H＋速尿10mg QD＋地塞米松10mg减轻脑渗出，鲁米钠0.1g Q8H抗惊厥。
3.28血常规示:白细胞17.54,中心粒细胞0.18，淋巴细胞比率0.07，持续脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
3.29脑血管超声多普勒检查示：脑血管痉挛，给予尼莫地平改善脑血管痉挛，持续亚低温脑保护，脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
护理查房记录表
护理查房记录表护理查房记录表查房时间：15.07参加人员：护士XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX责任患者姓名：XXX科室：202-8床护理级别：二级诊断：会厌炎查房类型：医院床号：科内1号1.XXX病历汇报：患者是一位63岁的老年女性，主诉为咽痛并憋闷已有4小时余。
患者晨起后，无明显原因及诱因突然感到咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感到气闷及呼吸困难。
患者立即前来我院就诊，门诊检查后诊断为“急性会厌炎”，并收入院治疗。
患者自发病以来，未出现视物不清、面部麻木等其他不适症状，神志清晰，精神可，未进食。
患者既往病史中有冠心病十多年，但无糖尿病病史。
入院时生命体征正常，血压为136/72mmHg，喉镜检查发现咽部粘膜充血程度为++，会厌红肿程度为+++。
医嘱为：1.Ⅱ级护理；2.低盐、低脂饮食，行必要辅助检查；3.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、手术治疗。
2、XXX介绍致病因素：会厌急性感染的致病因素包括病毒和细菌，也可由变态反应、物理、化学刺激引起。
该病起病急、发展快，易引起上呼吸道阻塞。
会厌部急性炎症常由细菌感染所致。
由于会厌舌面部粘膜比较松弛，所以红肿以此处最显著，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，但很少深入声门以下。
此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体引起，少数病例可发展成局部脓肿，溃破后逐渐消退。
1.感染是该病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、XXX他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染。
2.变态反应全身性变态反应亦可引起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。
3.外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物、放射线损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变。
4.邻近器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。
亦可继发于急性传染病。
3、XXX介绍病种的临床表现：急性会厌炎的典型症状包括：发病急骤，发热、畏寒、头痛、全身不适、吸气期呼吸困难，咽部疼痛、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清，犹如口中含物。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
九、护理部主任总结
加强基础护理,如洗头、擦浴、更换衣服。
记录人:xxxx
责任护士:xxｘx
一、病情介绍
病情摘要:患者于２0１9年２月7日1６:48新入,入院查T:36。00C、P:１20次/分、R:21次／分、BP:100／60mmHｇ,神志清楚,全身情况及精神差,急性喘息性病容,颜面及双眼睑浮肿,口唇重度发绀,诉:咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查:胸部CT示:①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸,肺组织被压缩约10％,左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2０19年2月１9日１3:０９病情好转,3、ｘx:按时开窗通风、
八、各科护士长补充
1、ｘxｘ:(1)指导患者多饮水,有利于痰液得排除。(2)积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。
2、xxx:(1)监测血糖、(２)指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xｘx:急性期绝对卧床休息。
4、xxx:指导家属留置尿管得注意事项,观察尿量及颜色。
５、排便指导:危重期训练病人床上排便,养成定时排便得习惯。ﻫ 6、病情稳定后,鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
１、预防感染。
2、坚持饮食控制、
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律,按时作息,避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查。
七、科室护士补充
1、xxxx:(1)睡眠形态紊乱 与病情有关。(２)指导患者及家属心电监护仪得使用及注意事项。
6、营养失调/低于机体需要量:与体内胰岛素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关、
７、有便秘得危险:与长期卧床,活动量减少有关、
8、潜在并发症:感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭、
三、护理措施ﻩ
1、一般护理:(1)休息与体位:抬高床头,有利于患者呼吸。病室保持安静,严格限制探视、各项护理操作集中,动作轻柔。(2)基础护理:ａ.口腔护理每天2次,以增进食欲,保持口腔清洁,预防口腔感染、ｂ、尿道口护理每天2次,并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁,修剪指甲。ｄ。保持床单元得清洁、干燥、平整,每2—3h协助患者翻身并进行拍背护理,以利于痰液得排除,遵医嘱给超声雾化吸入,每天2次。(3)饮食护理:以清淡为主,避免偏食及高糖油腻食物,多选高纤维食物,限制总能量、脂肪、胆固醇得摄入,蛋白质适量,增加膳食纤维得摄入,少量多餐,按时就餐,并且要保证进食安全、(４)保持大便通畅,为病人提供安全而隐蔽得排便环境。
3、安全指导:(1)环境舒适安全,室内无危险物品,物品放置以方便患者行动为宜。(２)在个人活动中必须有人照瞧,以免发生意外。在患者进行日常生活料理时,要有耐心,给予充足得时间,切忌催促急躁。(3)给患者穿宽松轻便、防滑、合脚得软底鞋,保持地面干燥、防滑,避免行走跌倒造成骨折。
4、生活护理指导:(１)鼓励患者进行力所能及得生活自理;家属可根据患者自理能力,关心督促与帮助其进行个人卫生料理。如:洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。(2)家属应倾注于耐心与爱心,满足其心理需求,消除病人得悲观情绪,鼓励患者战胜疾病得信心、
二、护理诊断与问题
1、气体交换受损:与气道内粘液得堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少,不能维持自主呼吸有关。ﻫ２、体温过高:与细菌引起肺部感染有关、
3、皮肤完整性受损得危险:与长期卧床有关、
4、焦虑:与担心疾病有关。
５、知识缺乏:缺少相关得用药与自我护理知识,病人对尿糖监测,饮食调节,皮肤得自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识得教育有关。
8、无并发症发生。
五、健康指导
1、入院评估:责任护士评估患者对所患疾病得认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。
2、入院宣教:(1)向患者及家属介绍住院环境及住院须知。 (2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属,向她们介绍医院及病房得布局及各项制度,介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士,使患者对医护人员产生信任感,消除其对陌生环境得恐惧。
６、用氧护理:注意用氧安全,告知患者及家属用氧得目得及注意事项。
四、护理目标
1、患者呼吸通畅,无呼吸困难发生。
２、患者皮肤完好,无褥疮发生。
3、置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善、
4、情绪稳定、生命体征平稳。
５、患者及家属了解疾病恢复期得知识。
6、能有规律性得排便。
7、患者情绪稳定,焦虑减轻。
4、心理护理:及时发现病人得心理问题,有针对性地进行心理护理,随时向病人通报疾病好转得消息,鼓励病人做自己力所能及得事情,减少病人得依赖性、指导家属充分理解病人,给予各方面得支持,从而纠正病人得心理障碍,树立战胜疾病得信心、
5、生活护理:协助满足患者生活需要,鼓励患者进行力所能及得生活自理;消除病人得悲观情绪,鼓励患者战胜疾病得信心。
2、病情观察:密切观察生命体征与病情变化,当出现高热骤降至常温以下,脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少(小于３0ｍl／h)等早期休克征象,立即报告医生。准确记录24小时出入量。
３、用药护理:①嘱患者遵医嘱服药,不可随意增加或减量、②如果发生低血糖,应立即采取措施,并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室:xx科查房日期:ｘx年x月x日 １5:00
参加人员:xｘｘｘxxxxxxｘx及实习同学
病人姓名:xxxｘ 性别:女 年龄:５0岁 床号:23床
诊断:1、重症肺炎;2、心功能Ⅲ级;３、液气胸;４、糖尿病;5、乙型脑炎后遗症。
记录内容(病情摘要、护理问题、护理措施等)