临床诊疗思维课件
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全科医医师的临床诊疗思维医学ppt
❖ “全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病 及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体 重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭） 医学的基本思路。
❖ 必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点 的诊断与鉴别诊断思路。
❖ 必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。
❖ 为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病 的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表 现方面的知识。
❖ 所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线， 扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首 要前提。
常见症状（1）
❖ 偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳 嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、 头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便 血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消 瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧 心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、 失眠、痴呆
（二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长,对健康影响大，
主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
❖ 全面而有重点的体检：应该根据病史和初步 判断全面而又有重点选择性地进行。细致的 体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序
❖ 收集信息 推理 ❖ 详尽 准确
判断
表达、沟通
病史 体检 化验和 辅助检查 结果 病人/家 庭背景及 有关信息
全科医疗的临床思维和诊疗模式培训课件
N
敏感性 = a/a+c 阳性期望值 = a/a+b
特异性 = d/b+d 阴性期望值 = d/c+d
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1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例， 即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者 （假阴性）的概率就越小。
2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴 性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假 阳性）的概率就越小。
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全科医生在药物应用上也应突出自己的特点， 一般应遵循如下原则： 1、可用可不用的尽量不用 2、用药种类和数量应力求“少而精”。 3、选择用药应以经济、有效、安全为目标，
切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向，
掌握新药的相关知识。 5、在药物应用过程中要渗透健康教育。
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34
解决社区常见健康问题的基本策略 1、确定治疗和服务的最终目标 2、全程负责、满足病人的需要 3、加强团队合作，充分利用社区资源 4、与病人及其家庭一起制订最佳处理方案 5、利用时间作为治疗手段 6、注意慢性病患者的处理原则 7、注意社区用药原则
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慢性病患者的处理原则 1、把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。 2、在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。 3、通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症全科状医疗的的临诊床思断维和鉴诊疗别模式分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
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全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的 全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。
许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任 何处理便已缓解。
还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治 疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生 来负责处理。
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以下解释
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26
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪 低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少 主动就医，更不可能去专科医生那里就医。
概括现发生率要远远多于不常 见疾病的异常表现发生率。
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13
（一）常见症状与问题
病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。
全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾 病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有 多大；
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33
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数
社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。
值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。
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（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于 专科医生
许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任 何处理便已缓解。
还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治 疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生 来负责处理。
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以下解释
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（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪 低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少 主动就医，更不可能去专科医生那里就医。
概括现发生率要远远多于不常 见疾病的异常表现发生率。
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（一）常见症状与问题
病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。
全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾 病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有 多大；
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（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数
社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。
值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。
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（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于 专科医生
全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人 联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以 主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。
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5
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
（二）常服务的人口特征和社区环境。
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全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的：
病史采集的能力；
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
临床思维ppt课件
临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类： • 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明
确诊断。
• 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾 病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以 排除。
• 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料 予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
讨论 患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日 2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。 既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。 患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感 染史。故我们认为患者并发多发性神经炎 可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神 经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应 引起临床医师注意。
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双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感 觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正 常。
脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。 粪常规：白细胞>15个/高倍视野，红细胞 3-5个/高倍视野。血常规：白细胞 5.8×109/L，中性0.63。粪培养可见福氏 痢疾杆菌生长。
入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经 炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药 物治疗，住院5天后腹痛、腹泻停止，粪常 规恢复正常，但神经系统症状无好转。加 用泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程
临床思维步骤
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病
机制的可能性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
• 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的
临床诊疗思维 PPT
– 问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。
– 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点 和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目 性。
诊断疾病的纲要
• 体检
– 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和 正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊 断疾病的重要依据。
诊断思维的基本原则
• 常见病与多发病原则 • 一元论与多元论原则 • 器质性与功能性疾病原则 • 可治性疾病诊断原则 • 实事求是原则 • 简化思维程序原则
诊断疾病的纲要
• 诊断是对疾病的探索。
• 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理 后，对病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。
临床实践
• 从临床中学习，多参加临床实践 • 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充
• 病史采集 • 体格检查 • 辅助检查 • 临床观察
临床实践 方法
科学思维
• 含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能 够达到正确认识结果的思维。
• 对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立 疾病的诊断、治疗决策
横向思维与纵向思维
• 纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑 认真解决，直至获得问题的答案。
• 横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。 举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断 探究、观察事物的不同方面。
临床思维中应注意的问题
• 现象与本质的关系 • 主要与次要的矛盾 • 局部与整体的结合 • 典型与不典型的区别
★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置， 即第一位；
★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以 备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；
– 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点 和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目 性。
诊断疾病的纲要
• 体检
– 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和 正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊 断疾病的重要依据。
诊断思维的基本原则
• 常见病与多发病原则 • 一元论与多元论原则 • 器质性与功能性疾病原则 • 可治性疾病诊断原则 • 实事求是原则 • 简化思维程序原则
诊断疾病的纲要
• 诊断是对疾病的探索。
• 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理 后，对病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。
临床实践
• 从临床中学习，多参加临床实践 • 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充
• 病史采集 • 体格检查 • 辅助检查 • 临床观察
临床实践 方法
科学思维
• 含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能 够达到正确认识结果的思维。
• 对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立 疾病的诊断、治疗决策
横向思维与纵向思维
• 纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑 认真解决，直至获得问题的答案。
• 横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。 举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断 探究、观察事物的不同方面。
临床思维中应注意的问题
• 现象与本质的关系 • 主要与次要的矛盾 • 局部与整体的结合 • 典型与不典型的区别
★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置， 即第一位；
★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以 备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；
全科医疗的临床思维和诊疗模式ppt课件
四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵
（一）从疾病入手的诊疗思维 1. 寻找诊断依据 2. 鉴别诊断 3. 疾病分类与分型 4. 疾病程度 5. 有无并发症性 6. 有无伴随病
（二）全科医疗中的疾病管理内涵
1. 具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容 2. 应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期 筛检 3. 提出该病的转诊指征 4. 综合性的长期的系统的疾病管理内容 5. 康复要点 6. 护理要求 7.中医中药及其其他替代医学服务 8.患者管理
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件 具体的精神症状
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的 或易漏诊误诊
的疾病
（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。
6.有手术指征的危重患者； 7.传染病或疑似传染病； 8.与上级协作医院商定的特定转诊患者； 9.精神性障碍疾病的急性发作期； 10.各种大出血、咯血患者； 11.新生儿、1岁以下婴儿期患者； 12.患者强烈要求转诊； 13.其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术 问题等）。
（二）确认转诊的依据，明确转诊的目的 1.化验、辅助检查； 2.确诊； 3.治疗：门诊或住院治疗； 4.专科复诊、随访； 5.规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病
全科医生在药物应用上也应突出自己的特 点，一般应遵循如下原则： 1.可用可不用的尽量不用 2.用药种类和数量应力求“少而精”。 3.选择用药应以经济、有效、安全为目标，
临床思维 ppt课件
出院时情况 ***********************
出院诊断（1）
（2）
（3）
出院后医嘱注意事项（1）
（2）
医师签名
30 ppt课件
复习思考题
1、确定诊断的基本步骤有哪些？ 2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？ 3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？ 4、列举临床诊断的内容和格式。 5、病历的重要性包括哪些？ 6、病历书写基本要求和注意事项是什么？ 7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格
9 ppt课件
四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
10 ppt课件
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
（7）各科会诊意见
（8）家属、有关人员反映意见
（9）阶段小结
26 ppt课件
转科记录 Refered notes
患者**(*)性，**岁(籍贯)(民族)*婚，(职业) (主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)**** (重要的体检发现)*** (辅助诊断检查结果、初步诊断)*** (病情演变和本科进行治疗及结果)*** (转出时情况和会诊意见)*** (转科后注意事项)***
6 ppt课件
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
7 ppt课件
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行
临床诊断思维概述PPT课件
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实验室及辅助检查结果
❖ 三大常规 ❖生化、免疫学、病原学 ❖辅助检查、特殊检查、有创检查
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病历摘要
❖患者的一般资料：姓名、性别、年龄 ❖主诉 ❖主要的现病史、既往史、个人史、家族史 ❖体格检查：主要的阳性和阴性体征 ❖实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结
皮疹、结节等 ❖ 淋巴结: ❖ 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
.
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体格检查
❖ 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 ❖ 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 ❖ 心：视、触、叩、听诊 ❖ 血管：脉搏、周围血管征。 ❖ 腹部：视、触、叩、听诊。 ❖ 脊柱四肢： ❖ 肛门、外生殖器： ❖ 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 ❖ 专科情况：
.
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病历的重要性
病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 可作为健康保健档案和医疗保险依据； 可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、
学术水平的内容。
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病历的种类
❖按媒介：电子病历、纸质病历
❖按用途：
住院病历： 完整病历、入 院记录、首次病志、病程记录、会诊记 录、手术记录、麻醉记录、操作记录、 抢救记录、转科记录、出院记录、死亡
辅助检查
查体
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临床诊断思维概述
思维在诊断中的表达（二）
归纳、整理、分析 初步诊断
实践
第一次飞跃 第二次飞跃
临床验证与修正
认识
.
培训课件临床诊疗思维.ppt
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9
演绎法
• 演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演 绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。
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10
归纳法
• 归纳法：从个别和特殊的临床表现推导 出一般性或普遍性结论。
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11
类比法
• 类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同
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缜密思维
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综 合的过程。
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5
临床实践
• 从临床中学习，多参加临床实践 • 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充
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6
• 病史采集 • 体格检查 • 辅助检查 • 临床观察
临床实践 方法
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科学思维
• 含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能 够达到正确认识结果的思维。
• 对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立 疾病的诊断、治疗决策
• 临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验 越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实 际，也就越能作出正确的诊断。
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临床思维的方法
• 推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
• 缜密思维 • 横向思维与纵向思维
• 并发症：
房颤
• 伴发疾病：
2型糖尿病
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临床诊断内容和格式
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其 突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理。 如：发热待查（诊），黄疸待查（诊）等，尽量 根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性， 按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。
全科医疗中的临床诊治思维与策略PPT课件(1)
全面详细的病史：主诉为主线的现病史、个人 的既往史、家族史、社会行为史都至关重要， 据之可对80%的问题做出初步判断。
注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人 按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。
全面而有重点的体检：应该根据病史和初步判 断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检 对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
（五）全科医学的系统性整体性思维
环境 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
身心疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
疾病 分析性还原性思维
被感觉到、被检查出来 发展 静止
病理过程
二、全科医疗 临床诊治思维方法
（一）以问题为导向的诊疗思维模式
■以病人为中心，问题为导向的诊疗思维非常 重要。在基层医疗和卫生保健服务中，大部 分健康问题尚处于早期未分化阶段，大多数 病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病 （或一过性的）引起，往往无需也不可能做 出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是 由于心理社会因素引起的。
（四）“以病人为中心”的服务模式
■以病人为中心的服务模式指导下的 “全人照 顾”模式--整体医学。重视患病部位与全身 的关系，既看病又看人。
■医患伙伴性的互动式、合作式共同参与的诊疗 模式。
■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊 疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出 潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、 社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察 和解决问题。
归缩诊断法模拟图
咳铁锈色痰（定性病菌） 咳嗽（定位为呼吸系统病） 急性发热（首先考虑定性为急性炎症性）
结论：右下肺链球菌肺炎
注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人 按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。
全面而有重点的体检：应该根据病史和初步判 断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检 对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
（五）全科医学的系统性整体性思维
环境 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
身心疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
疾病 分析性还原性思维
被感觉到、被检查出来 发展 静止
病理过程
二、全科医疗 临床诊治思维方法
（一）以问题为导向的诊疗思维模式
■以病人为中心，问题为导向的诊疗思维非常 重要。在基层医疗和卫生保健服务中，大部 分健康问题尚处于早期未分化阶段，大多数 病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病 （或一过性的）引起，往往无需也不可能做 出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是 由于心理社会因素引起的。
（四）“以病人为中心”的服务模式
■以病人为中心的服务模式指导下的 “全人照 顾”模式--整体医学。重视患病部位与全身 的关系，既看病又看人。
■医患伙伴性的互动式、合作式共同参与的诊疗 模式。
■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊 疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出 潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、 社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察 和解决问题。
归缩诊断法模拟图
咳铁锈色痰（定性病菌） 咳嗽（定位为呼吸系统病） 急性发热（首先考虑定性为急性炎症性）
结论：右下肺链球菌肺炎
临床诊疗思维ppt课件
3
临床思维要点
如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍,也没 有什么捷径。
★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置， 即第一位；
★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以 备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；
★③要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思
临床诊疗思维
4
临床思维的要素
如：发热待查： ①伤寒； ②恶性组织细胞增段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
临床诊疗思维
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诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
初步诊断
临床诊疗思维
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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
临床诊疗思维
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诊断思维的基本原则
• 常见病与多发病原则 • 一元论与多元论原则 • 器质性与功能性疾病原则 • 可治性疾病诊断原则 • 实事求是原则 • 简化思维程序原则
临床诊疗思维
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诊断疾病的纲要
• 诊断是对疾病的探索。
• 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理 后，对病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。
– 问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。
– 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点 和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目 性。
临床诊疗思维
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诊断疾病的纲要
• 体检
– 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和 正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊 断疾病的重要依据。
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如：发热待查： ①伤寒； ②恶性组织细胞增多症待排除。
临床诊疗思维
疾病治疗的思维
• 临床思维包括诊断思维，其实也包括治疗的思维。
临床诊疗思维
临床诊疗思维
诊断疾病的纲要
• 诊断是对疾病的探索。
• 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对 病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。
• 逻辑判断符合疾病客观事实－诊断正确
• 不符合客观存在
－－诊断错误
临床诊疗思维
诊断疾病的纲要
通过采集病史、体格检查、必要的 辅助检查等对病情进行调查和搜集 资料。
关于“临床思维”的思考
生命的依托 救死扶伤
临床诊疗思维
临床思维（Clinic thingking）
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等 过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别， 做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思 维过程。
临床诊疗思维
临床思维要点
如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的 诀窍,也没有什么捷径。
• 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
• 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
• 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
• 并发症：
房颤
• 伴发疾病：
2型糖尿病
临床诊疗思维
临床诊断内容和格式
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其 突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理。 如：发热待查（诊），黄疸待查（诊）等，尽量 根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性， 按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。
临床诊疗思维
临床实践
• 从临床中学习，多参加临床实践 • 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充
临床诊疗思维
• 病史采集 • 体格检查 • 辅助检查 • 临床观察
临床实践 方法
临床诊疗思维
科学思维
• 含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到 正确认识结果的思维。
• 横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。举一 反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察 事物的不同方面。
临床诊疗思维
临床思维中应注意的问题
• 现象与本质的关系 • 主要与次要的矛盾 • 局部与整体的结合 • 典型与不典型的区别
临床诊疗思维
诊断思维的基本原则
• 常见病与多发病原则 • 一元论与多元论原则 • 器质性与功能性疾病原则 • 可治性疾病诊断原则 • 实事求是原则 • 简化思维程序原则
• 缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过 程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质。
• 为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、 多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。
临床诊疗思维
横向思维与纵向思维
• 纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解 决，直至获得问题的答案。
临床诊疗思维
• 病史
• 一个详细可靠、条理清楚的病史，在一般情况下已经能解决诊断的基本 问题或足以提供确诊的重要依据。
• 病史采集要全面系统、真实可靠，详尽而完整的病史要反映出疾病的动 态变化及个体特征。
• 问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。 • 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点和结合实际的化验
或有针对性的特殊检查，避免盲目性。
临床诊疗思维
诊断疾病的纲要
• 体检
• 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的 体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要 依据。
• 在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，可以应边查边问，边查 边思考。
临床诊疗思维
诊断疾病的纲要
临床诊疗思维
演绎法
• 演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验 验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符 合诊断标准。
临床诊疗思维
归纳法
• 归纳法：从个别和特殊的临床表现推导 出一般性或普遍性结论。
临床诊疗思维
类比法
• 类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同
临床诊疗思维
缜密思维
• 辅助检查
• 辅助检查是对每个病例体检的补充，是诊断疾病的重要手段，在某些情 况下可具有决定性作用。
• 要善于在获得病史及体检结果基础上选择合适的、必要的检查，
临床诊疗思维
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
初步诊断
临床诊疗思维
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
临床诊疗思维
临床误诊原因
• 病史资料不完整、准确
• 观察不细致
• 检验结果有误差
• 先入为主，主观臆断
• 医学知识不足，缺乏临床经验
• 症状、体征不明显
• 伪病
临床诊疗思维
临床诊断内容和格式
（一）病因诊断 （二）病理形态诊断 （三）病理生理诊断 （四）疾病的分型与分期 （五）并发症的诊断 （六）伴发疾病诊断
临床诊疗思维
临床诊断内容和格式
医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次 是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾 病之后，伴发病，排列在最后。
• 对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的 诊断、治疗决策
• 临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富， 这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作 出正确的诊断。
临床诊疗思维
临床思维的方法
• 推理
• 演绎推理 • 归纳推理 • 类比推理
• 缜密思维 • 横向思维与纵向思维
★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的 位置，即第一位； ★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所 储备以备不时之需，不能只满足于解决经常遇到 的问题； ★③要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思
临床诊疗思维
临床思维的要素
• 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现 问题、解决问题的方法。
临床诊疗思维
疾病治疗的思维
• 临床思维包括诊断思维，其实也包括治疗的思维。
临床诊疗思维
临床诊疗思维
诊断疾病的纲要
• 诊断是对疾病的探索。
• 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对 病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。
• 逻辑判断符合疾病客观事实－诊断正确
• 不符合客观存在
－－诊断错误
临床诊疗思维
诊断疾病的纲要
通过采集病史、体格检查、必要的 辅助检查等对病情进行调查和搜集 资料。
关于“临床思维”的思考
生命的依托 救死扶伤
临床诊疗思维
临床思维（Clinic thingking）
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等 过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别， 做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思 维过程。
临床诊疗思维
临床思维要点
如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的 诀窍,也没有什么捷径。
• 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
• 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
• 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
• 并发症：
房颤
• 伴发疾病：
2型糖尿病
临床诊疗思维
临床诊断内容和格式
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其 突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理。 如：发热待查（诊），黄疸待查（诊）等，尽量 根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性， 按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。
临床诊疗思维
临床实践
• 从临床中学习，多参加临床实践 • 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充
临床诊疗思维
• 病史采集 • 体格检查 • 辅助检查 • 临床观察
临床实践 方法
临床诊疗思维
科学思维
• 含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到 正确认识结果的思维。
• 横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。举一 反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察 事物的不同方面。
临床诊疗思维
临床思维中应注意的问题
• 现象与本质的关系 • 主要与次要的矛盾 • 局部与整体的结合 • 典型与不典型的区别
临床诊疗思维
诊断思维的基本原则
• 常见病与多发病原则 • 一元论与多元论原则 • 器质性与功能性疾病原则 • 可治性疾病诊断原则 • 实事求是原则 • 简化思维程序原则
• 缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过 程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质。
• 为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、 多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。
临床诊疗思维
横向思维与纵向思维
• 纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解 决，直至获得问题的答案。
临床诊疗思维
• 病史
• 一个详细可靠、条理清楚的病史，在一般情况下已经能解决诊断的基本 问题或足以提供确诊的重要依据。
• 病史采集要全面系统、真实可靠，详尽而完整的病史要反映出疾病的动 态变化及个体特征。
• 问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。 • 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点和结合实际的化验
或有针对性的特殊检查，避免盲目性。
临床诊疗思维
诊断疾病的纲要
• 体检
• 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的 体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要 依据。
• 在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，可以应边查边问，边查 边思考。
临床诊疗思维
诊断疾病的纲要
临床诊疗思维
演绎法
• 演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验 验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符 合诊断标准。
临床诊疗思维
归纳法
• 归纳法：从个别和特殊的临床表现推导 出一般性或普遍性结论。
临床诊疗思维
类比法
• 类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同
临床诊疗思维
缜密思维
• 辅助检查
• 辅助检查是对每个病例体检的补充，是诊断疾病的重要手段，在某些情 况下可具有决定性作用。
• 要善于在获得病史及体检结果基础上选择合适的、必要的检查，
临床诊疗思维
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
初步诊断
临床诊疗思维
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
临床诊疗思维
临床误诊原因
• 病史资料不完整、准确
• 观察不细致
• 检验结果有误差
• 先入为主，主观臆断
• 医学知识不足，缺乏临床经验
• 症状、体征不明显
• 伪病
临床诊疗思维
临床诊断内容和格式
（一）病因诊断 （二）病理形态诊断 （三）病理生理诊断 （四）疾病的分型与分期 （五）并发症的诊断 （六）伴发疾病诊断
临床诊疗思维
临床诊断内容和格式
医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次 是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾 病之后，伴发病，排列在最后。
• 对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的 诊断、治疗决策
• 临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富， 这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作 出正确的诊断。
临床诊疗思维
临床思维的方法
• 推理
• 演绎推理 • 归纳推理 • 类比推理
• 缜密思维 • 横向思维与纵向思维
★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的 位置，即第一位； ★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所 储备以备不时之需，不能只满足于解决经常遇到 的问题； ★③要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思
临床诊疗思维
临床思维的要素
• 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现 问题、解决问题的方法。