心理咨询预约登记表+评估

预约来访者登记表

推荐/转介绍-填写来访者登记表（发生事件及起因栏不用填写），余需要填写-不涉及具体信息采集，从沟通角度建立关系-告知咨询师方便沟通的时间-来访者主动联系咨询师

网络或其它渠道-填写来访者登记表-建立关系，完善登记表-约定来访者和咨询师都方便的时间-咨询师主动联系来访者

注意：

1.登记表给咨询师时需记录电话反馈的时间

2.网络或其它渠道来访者完善登记表的过程中注意节奏的把控，比如对方现在状态不好，需要倾诉，咨询顾问扮演的就是倾听者，不要随意打断对方谈话，不要在不合适的时候生搬硬套地去提问采集信息；

3.注意适当引导来访者按照登记表的需求完善信息

4.发生事件及起因，以时间为顺序采集

5.紧急联系人非常重要，留2个，如果采集信息时来访者不愿意暂缓，咨询师咨询时建立关系后再行获取

发生事件及起因填写

时间为顺序

诱因

持续时间（推算起始时间），加重时间（如3日前来访者感上述情况加重，开始出现...）

目前状态：重点在于情绪，学习或工作，生活方面

消极观念及自杀倾向（重点）：既往有没有，目前有没有

模板：

来访者2+月前因学习压力大等诱因开始出现心情低落，睡眠差，诉脑子里有一男两女与其对话，周围的物体也能与自己对话，情绪不好时更明显，伴思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，有消极观念，有较为具体的自杀计划，无自杀行为史，于XX医院精神科就诊确诊为“抑郁症”，行药物治疗后病情有所好转，现来访者情绪基本稳定，偶有情绪波动，且伴随自残行为（用笔或铅笔刀划自己的手臂，伤口较浅）不愿去学校上学，请假在家休息。

消极观念及自杀史：

消极观念：

你在心情特别不好的时候有出现过活着没有意思，走极端的想法吗？

如果有，强烈吗？

自杀史：

自杀离你遥远吗？

在你以前心情特别不好的时候有做过极端的行为吗？

抑郁症模板

来访者诉1+年前开始因学习压力大，父母关系紧张等诱因开始出现心情低落，高兴不起来，不自主哭泣，伴随思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，偶有头晕，头痛躯体不适，兴趣减退，食物欠佳，说吃饭只是为了续命，有消极观念，诉有点强烈，但可控，又诉自杀离自己不遥远。

来访者诉偶尔会觉莫名其妙地开心，会特别想说话，但仍然是只跟喜欢社交的对象，控制不住想抖腿，回想起来会觉得自己不正常

来访者诉曾看到过圆形头的鸟儿，还穿着鞋，看到墙上有很多眼睛，均当时觉得没什么，事后觉得诡异，理性告诉自己是不存在的

来访者诉跟人交流紧张，害怕人多的地方，呆在汽车，轻轨这些公共场所会出现呼吸不上来，像溺水一样的感受，但会强迫自己去适应，与人交流说话前会反复纠结组织自己的语言

今年3月来访者曾就诊于重庆医科大学附属第一医院精神科，行住院治疗14天后出院，出院后服药一个月后自行停药

特请蒙教授评估予以进一步诊疗

特殊/紧急情况

即指来访者目前面临生命安全风险的情况（比如目前情绪明显失控且已明确告知马上将要实施自杀行为或评估后觉马上实施自杀行为风险较高），立即联系卢老师，如果在咨询，反复拨打电话卢老师会接听或者敲咨询室门即可

抑郁障碍诊断标准:DSM-5（精神障碍诊断与统计手册.第5版)

抑郁障碍通常具有的特质是，导致一个人感到悲伤、空虚，或易激惹（容易生气或处于坏心境）。有抑郁的人可能难以好好睡觉、思考或执行曾经很正常的日常功能。这一类的障碍在症状的持续时间起病时期及病因上都各不相同。

抑郁障碍包括抑郁症（重型抑郁障碍）、持续性抑郁障碍

对抑郁症的诊断标准

A. 在同一个2周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比的变化，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或愉悦感。注：不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状。

1. 几乎每天和每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人观察到（例如，表现为流泪）注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹）。

2. 几乎每天和每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少（既可以是主观陈述，也可以是观察所见）。

3. 在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的

5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未能达到标准体重）。

4. 几乎每天都失眠或睡眠过多。

5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝）。

6. 几乎每天都疲劳或精力不足。

7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分地、不适当地感到内疚（可以达到妄想的程度，并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。

8. 几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中，或犹豫不决（既可以是主观的陈述，也可以是他人的观察）。

9. 反复出现想死的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有具体计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。

B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病。

注：诊断标准A-C构成了重性抑郁发作。抑郁发作虽然常见于双相I型障碍，但对于双相I 型障碍的诊断而言并不需要。

注：对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的医学疾病或伤残）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状，如强烈的悲伤，沉浸与丧失、失眠、食欲缺乏和体重减轻，这些症状可以类似抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否存在抑郁发作的可能。这个决定必须要根据个人和在丧失背景下表达痛苦的文化常模来作出临床判断。

E. 从无躁狂发作或轻躁狂发作。

注：若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他躯体疾病的生理效应，则此排除条款不适用。

对持续性抑郁障碍的诊断标准

患者在一天中的大部分时间都处于抑郁心境中，并且在至少两年时间里，抑郁的天数多于不抑郁的天数。对于儿童和青少年，持续性抑郁障碍的诊断要求抑郁或易激惹的心境持续至少一年。此外，该诊断障碍的标准还要求出现2个或以上下列症状：

1.食欲不振

2.失眠或睡眠过多

3.精力不足或疲倦

4.低自尊

5.注意力难以集中

6.无望

个体在这2年中（儿童或青少年为1年），个体没有抑郁症状的时间不能持续2个月以上。

在被诊断为抑郁症或持续性抑郁障碍的人中，超过70%的人在一生中的某些时候也患有另一种心理障碍。最常见与抑郁同时出现的心理障碍包括物质滥用，例如酗酒、焦虑障碍、惊恐障碍、以及进食障碍。有时抑郁障碍先出现，再导致其它心理障碍。其它时候，抑郁在其他心理障碍之后发生