社会人群讲义医疗保障
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• 劳动保障行政部门根据参保居民的区域分布选择城 镇居民医疗门诊定点社区卫生服务机构，并向社会 公布其主要服务承诺。
• 参保居民可自主就近选择一家社区卫生服务机构作 为自己门诊定点医疗机构（医保年度内不作调整）
• 定点社区卫生服务机构与居民签订医疗服务协议， 由社区医师作为居民的家庭医生，为居民提供门诊 基本医疗服务和健康指导。
超过10万元以上的费用，居民医疗保险基金不再支付。
居民门诊医疗补助
参保居民在自己选定的社区卫生服务机 构发生的符合医疗保险结付范围的门诊 医疗费用，在600元以内可享受50%的 医疗补助。
门诊就医方式
• 双向选择 愿意承担居民门诊医疗服务的定点社区
卫生服务机构，包括社区卫生服务中心（站）、门 诊部、诊所可向市劳动保障行政部门提出定点服务 承诺申请。
参保居民就医程序
• 参保居民须持本人《社会医疗保险病历》《社会保险卡（I C卡）》到定点社区卫生服务机构就医时，使用IC卡可直接 享受50%的补助。
• 居民因病情需要到定点医院检查治疗时，由选定社区卫生 服务机构按逐级转诊的原则为其办理转诊手续，居民在定 点医院发生的门诊费用由个人现金垫付后，回社点社区卫 生服务机构按规定在限额内报销；住院费用在定点医院按 规定结付。
• 本市57年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，80 年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）；
• 按《苏州市征地补偿和被征地农民基本生活保障试行办法》 享受按月领取生活补助费和征地保养人员（以下简称保养人 员）。
居民医疗保险缴费标准
• 个人缴费200元，财政补贴350元 • 60年代精减退职人员由单位按每人1500元的标准，一
居民医保免免缴对象
• 持有《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救 济（补助）金领取证》、《苏州市区低保边缘 困难人群生活救助领取证》、《苏州市特困职 工救助证》的居民和持有《中华人民共和国残 疾人证》的完全或大部分丧失劳动能力的残疾 人员可持有效证件、身份证或户口薄到劳动保 障事务所办理居民保险费免缴登记手续。劳动 保障事务所将符合免缴医疗保险费的居民花名 册，在每年办理申报缴费手续时报送市社保经 办机构。
重症残疾人劳动能力鉴定
• 持有《中华人民共和国残疾人证》的本市残疾 人员，经本人申请，由市残联统一组织申报劳 动能力鉴定，经苏州市劳动鉴定委员会鉴定， 伤残达到1-4级完全丧失劳动能力或伤残等级 达到5-6级重症残疾人员，凭《苏州市劳动鉴 定结论通知书》、本人身份证、户口簿，到户 籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理居民保 险费免缴登记手续。
• 居民已选定社区卫生服务机构的，医保年度内不办理居外医 疗手续，其在外地发生急诊住院费用到市社保中心报销，门 诊费用回选定社区卫生服务机构按规定在限额内报销。
• 参保居民经市级以上医院诊断需转上海、南京上级医院住院 治疗的，应有市级医院办理转诊手续，经社保中心确认后， 居民转院发生的费用由个人现金结付后，到市社保中心按规 定报销。
次性缴至社保经办机构，原单位门诊医疗包干费不再 发放
• 征地保养人员原由社保经办机构按20元/月标准发放的 门诊医疗包干费停止发放，由社保经办机构直接转入 居民医疗保险基金
• 低保、低保边缘、特困职工家庭及已完全丧失或大部 分丧失劳动能力的重症残疾居民的医疗保险费由财政 承担。
• 2007年1月1日起，户籍迁入苏州市区不足10年且无医 疗保障的城镇老年居民可参加市区城镇居民医疗保险， 医疗保险费用由个人全额缴纳（550元）。
社保经办机构与定点社区医疗费结算
• 定额考核结算 • 考核原则：以收定支，总量控制、节余奖励、超支分
担。结算控制指标为45元/人/月 • 年终总清算时，未达到控制指标的结余部分，按居民
医疗保险基金实际结付率的50%奖励给定点社区卫生 服务机构； • 超过控制指标的10%以内的部分，基金结付50%； • 超过控制指标的10%以上的部分，基金不再支付。
少儿医保政策
• 少儿医保参保范围
凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以 及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原 则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险 （简称“少儿医疗保险”） 以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政 等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高 中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。
居民医疗保险费补缴标准
• 参加居民医疗保险后应当连续不间断缴费 • 参保居民应参保而未参保的，首次参保时应当补缴
“应参保年度”的个人缴费部分；
• 参保后中断缴费再次参保时，应补缴“中断缴费年度” 的个人缴费部分；
• 2007年1月1日后户籍从外地迁入人员，符合我市参加 城镇居民医保条件的，应经户籍所在派出所出具证明 后，可由个人全额缴费参加居民医疗保险。户籍迁入 时间满10年后，参加居民医疗保险的缴费部分可享受 财政补贴。
居民住院医疗保险待遇
住院起付标准：三类（市级）医院800元、二类（区级）医 院600元、一类（乡镇）医院400元。
超过起付标准，符合医疗保险结付规定的费用，居民医保 基金按以下标准结付： 1万元以内结付50%，个人自负50%； 1-2万元以内结付55% ，个人自负45%； 2-4万元以内结付60%，个人自负40%； 4-10万元以内结付70%，个人自负30%;
• 享受医疗救助的参保居民就诊程序为：先持就医证卡在公 惠医院就诊并按规定享受医疗救助待遇后，自负费用凭公 惠医院医保票据回社区卫生服务机构按规定享受报销。
参保居民居住外地及转外住院费用结付
• 参保居民须到外地长期居住1年以上的，由本人持就医证卡 至社保中心办理居外医疗手续，其在外地指定医院发生的费 用，由个人现金结付后，到市社保中心按规定报销。
精品
社会人群医疗保障
城镇无保障老年居民
社
会
60年代精减退职人员
人
征地保养人员
群 范
重症残疾人 围
少年儿童
城镇居民医保参保对象
• 具有本市户籍但无用人单位、尚未享受医疗保险待遇，年龄 为男60周岁、女50周岁以上的居民（以下简称老年居民）；
• 就业年龄段持有《中华人民共和Hale Waihona Puke Baidu残疾人证》，已完全丧失 或大部丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）；
• 参保居民可自主就近选择一家社区卫生服务机构作 为自己门诊定点医疗机构（医保年度内不作调整）
• 定点社区卫生服务机构与居民签订医疗服务协议， 由社区医师作为居民的家庭医生，为居民提供门诊 基本医疗服务和健康指导。
超过10万元以上的费用，居民医疗保险基金不再支付。
居民门诊医疗补助
参保居民在自己选定的社区卫生服务机 构发生的符合医疗保险结付范围的门诊 医疗费用，在600元以内可享受50%的 医疗补助。
门诊就医方式
• 双向选择 愿意承担居民门诊医疗服务的定点社区
卫生服务机构，包括社区卫生服务中心（站）、门 诊部、诊所可向市劳动保障行政部门提出定点服务 承诺申请。
参保居民就医程序
• 参保居民须持本人《社会医疗保险病历》《社会保险卡（I C卡）》到定点社区卫生服务机构就医时，使用IC卡可直接 享受50%的补助。
• 居民因病情需要到定点医院检查治疗时，由选定社区卫生 服务机构按逐级转诊的原则为其办理转诊手续，居民在定 点医院发生的门诊费用由个人现金垫付后，回社点社区卫 生服务机构按规定在限额内报销；住院费用在定点医院按 规定结付。
• 本市57年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，80 年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）；
• 按《苏州市征地补偿和被征地农民基本生活保障试行办法》 享受按月领取生活补助费和征地保养人员（以下简称保养人 员）。
居民医疗保险缴费标准
• 个人缴费200元，财政补贴350元 • 60年代精减退职人员由单位按每人1500元的标准，一
居民医保免免缴对象
• 持有《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救 济（补助）金领取证》、《苏州市区低保边缘 困难人群生活救助领取证》、《苏州市特困职 工救助证》的居民和持有《中华人民共和国残 疾人证》的完全或大部分丧失劳动能力的残疾 人员可持有效证件、身份证或户口薄到劳动保 障事务所办理居民保险费免缴登记手续。劳动 保障事务所将符合免缴医疗保险费的居民花名 册，在每年办理申报缴费手续时报送市社保经 办机构。
重症残疾人劳动能力鉴定
• 持有《中华人民共和国残疾人证》的本市残疾 人员，经本人申请，由市残联统一组织申报劳 动能力鉴定，经苏州市劳动鉴定委员会鉴定， 伤残达到1-4级完全丧失劳动能力或伤残等级 达到5-6级重症残疾人员，凭《苏州市劳动鉴 定结论通知书》、本人身份证、户口簿，到户 籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理居民保 险费免缴登记手续。
• 居民已选定社区卫生服务机构的，医保年度内不办理居外医 疗手续，其在外地发生急诊住院费用到市社保中心报销，门 诊费用回选定社区卫生服务机构按规定在限额内报销。
• 参保居民经市级以上医院诊断需转上海、南京上级医院住院 治疗的，应有市级医院办理转诊手续，经社保中心确认后， 居民转院发生的费用由个人现金结付后，到市社保中心按规 定报销。
次性缴至社保经办机构，原单位门诊医疗包干费不再 发放
• 征地保养人员原由社保经办机构按20元/月标准发放的 门诊医疗包干费停止发放，由社保经办机构直接转入 居民医疗保险基金
• 低保、低保边缘、特困职工家庭及已完全丧失或大部 分丧失劳动能力的重症残疾居民的医疗保险费由财政 承担。
• 2007年1月1日起，户籍迁入苏州市区不足10年且无医 疗保障的城镇老年居民可参加市区城镇居民医疗保险， 医疗保险费用由个人全额缴纳（550元）。
社保经办机构与定点社区医疗费结算
• 定额考核结算 • 考核原则：以收定支，总量控制、节余奖励、超支分
担。结算控制指标为45元/人/月 • 年终总清算时，未达到控制指标的结余部分，按居民
医疗保险基金实际结付率的50%奖励给定点社区卫生 服务机构； • 超过控制指标的10%以内的部分，基金结付50%； • 超过控制指标的10%以上的部分，基金不再支付。
少儿医保政策
• 少儿医保参保范围
凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以 及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原 则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险 （简称“少儿医疗保险”） 以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政 等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高 中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。
居民医疗保险费补缴标准
• 参加居民医疗保险后应当连续不间断缴费 • 参保居民应参保而未参保的，首次参保时应当补缴
“应参保年度”的个人缴费部分；
• 参保后中断缴费再次参保时，应补缴“中断缴费年度” 的个人缴费部分；
• 2007年1月1日后户籍从外地迁入人员，符合我市参加 城镇居民医保条件的，应经户籍所在派出所出具证明 后，可由个人全额缴费参加居民医疗保险。户籍迁入 时间满10年后，参加居民医疗保险的缴费部分可享受 财政补贴。
居民住院医疗保险待遇
住院起付标准：三类（市级）医院800元、二类（区级）医 院600元、一类（乡镇）医院400元。
超过起付标准，符合医疗保险结付规定的费用，居民医保 基金按以下标准结付： 1万元以内结付50%，个人自负50%； 1-2万元以内结付55% ，个人自负45%； 2-4万元以内结付60%，个人自负40%； 4-10万元以内结付70%，个人自负30%;
• 享受医疗救助的参保居民就诊程序为：先持就医证卡在公 惠医院就诊并按规定享受医疗救助待遇后，自负费用凭公 惠医院医保票据回社区卫生服务机构按规定享受报销。
参保居民居住外地及转外住院费用结付
• 参保居民须到外地长期居住1年以上的，由本人持就医证卡 至社保中心办理居外医疗手续，其在外地指定医院发生的费 用，由个人现金结付后，到市社保中心按规定报销。
精品
社会人群医疗保障
城镇无保障老年居民
社
会
60年代精减退职人员
人
征地保养人员
群 范
重症残疾人 围
少年儿童
城镇居民医保参保对象
• 具有本市户籍但无用人单位、尚未享受医疗保险待遇，年龄 为男60周岁、女50周岁以上的居民（以下简称老年居民）；
• 就业年龄段持有《中华人民共和Hale Waihona Puke Baidu残疾人证》，已完全丧失 或大部丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）；