烧伤休克期补液的护理及常见并发症

烧伤休克期补液的护理及常见并发症

2015年4月烧伤科护士分层培训

一、休克期概念：

也叫急性体液渗出期。烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，导致有效循环血容量不足及细胞急性缺氧。体液渗出在伤后2-3h 最为急剧。8h 达高峰，随后逐渐减缓。上述病理过程一般持续48h ，大面积>48h ，中、小面积<48h 。Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上均有发生休克的可能。

烧伤性休克的表现：

◇ 尿量减少：成人<30ml/h ，小儿<1ml/(kg.h ）

◇ 心率>120次/min ，脉搏细速无力

◇ 口渴

◇ 烦躁不安，神志淡漠

◇ 恶心呕吐，应激性溃疡

◇ 末梢循环不良，指端发绀

◇ 血压和脉压差的变化：血压下降，脉压差<4KPa

◇ 血氧饱和度下降

二、补液量的计算

（1）II 0、III °烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量=体重（kg ）×烧伤面积×1.5（成人）+基础需水量）

每成人儿童第一个中、

60-第一个24小时内

第二个24小时内1%面积、公

斤体重补液量

（为额外丢失）

1.5ml 1.8ml 婴儿

2.0ml 24小时的1/2 晶体液：胶体液重度

2:1 2:1 2:1 同左特重

1:1 1:11:1同左基础需水量2000ml 80ml/kg 100ml/kg

同左

（2）有额外水分丧失时，如气管切开患者，应酌情增加补液量。

（3）公示不足时根据补液的速度追加电解质和交体，比例为1:1—2。水分可不增加，如至伤后24h 的时间较长，可按以下公式增加水。平均补入2000ml ×（1—伤后时间/24）。

三、补液的种类

（1）晶体：首选乳酸钠林格氏液、平衡盐溶液（含碳酸氢钠、醋酸钠、枸橼酸钠），次选等渗盐水等。

（2）胶体：首选血浆，也可用血浆代用品（包括右旋糖酐、706代血浆、聚明胶肽）、白蛋白或全血，Ⅲ°烧伤应输新鲜血。

（3）水：常用5%GS（等渗）、10%GS（高渗）、转化糖电解质注射液。

四、补液的目的：

复苏“终极目标”概念：

●尽快恢复、维护良好的血液灌流，

●提供组织充足、有效的氧供，

●清除氧债，纠正酸中毒，

●恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡。

五、补液的护理

1 、入院后评估

对患者的烧伤面积、深度、烧伤时间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的液体种类、量）、有无呼吸道烧伤及其他合并伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据。烧伤面积越大、深度越深、治疗越晚，休克发生率越早，程度越重。及时处理好休克期，关系到患者预后的好坏。

2 、快速建立有效静脉通道

一般采用静脉留置针，选择体表大静脉（头v 、贵要v 、大隐v 等）进行穿刺，原则先上肢后下肢，先粗后细。大面积烧伤及外周静脉穿刺困难者，可行深静脉插管或静脉切开。休克期内要保证有2 条以上静脉通路，三路液体分别同时输入长期液和水分、晶体、胶体，以保证三种成分的液体同时进入患者体内，液体24h维持。

3 补液速度和方法

（1）遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。

（2）过去认为，伤后6-8h为渗出高峰，故应在伤后第1个8h输入晶体及胶体总量的1/2，后16h输入余量的1/2量，基础水分每8h各输入1/3。伤后第2个24h补给第1个24h晶体+胶体总量的一半，水分量同第1个24h。目前证实，渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h，因此入院后即应尽快输液，烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000 ml，再输入胶体液，在伤后3-4h内输入胶晶总量的30%，伤后第一个8h输人总量的60-65%可能更符合实际需要。水分平均输给。

（3）延迟复苏的患者常规的复苏方案进行补液治疗远不能满足需要，须于入院后1-2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，尽快纠正休克，休克纠正前不补水。尿量达到100ml/h后，调慢补液速度。当开始复苏时间在伤后6h或之后的，常需在2-3小时内补足第一个24h计划输液量的1/2.。部分烧伤患者由于伤后补液不及时或补液不够，

造成复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。在第一个24h纠正低血容量状态后，第二个24h的输液速度就可以均速滴入。若第1个24h因补液量偏少，休克渡过不平稳的病员，则在第2个24h酌情增加补液量。

（4）注意液种交替，特别注意不要在一段时间内输入大量水分，以免造成细胞外液稀释性低渗致脑水肿或急性胃扩张。对于小儿烧伤患者休克期使用输液泵泵点液体控制输液速度。.补液时要根据各种监测指标调整输液速度，对快速补液，应在严密观察下进行，有条件者需连续测定CVP、肺动脉契压和血压，防止补液不足或过量。注意不可将液体在白天全部输注完毕，以免夜间创面持续渗液却未能及时得到补充，使休克期延长。

4.观察要点

（1）尿量。监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指标之一。应每小时观察记录1次，观察尿液的颜色、PH值、尿比重的变化。排除尿管因素外，少尿或尿量过多又是鉴别补液量不够或过量的重要指标。如肾功能正常，尿量间接反映血容量的情况，尿量减少常出现在血压下降之前，因此，尿量是判断血容量是否足够的一个重要、简便、可靠，也是比较敏感的指标。一般情况下，补液复苏至少要维持尿量在50ml/h 左右，最好达到80-100ml/h 。小儿尿量每公斤体重每小时1毫升左右。大多数患者能维持血容量且平稳渡过休克期。每小时尿量低于此水平者说明血容量不足，时间延长会引起休克、肾功能衰竭，必须加快胶体和晶体溶液的输入速度，使尿量维持在要求的水平。超过这一水平时表示补液过量，须减慢补液速度, 可减少胶体和晶体溶液的输入量。强调患者休克严重或病情不平稳的情况下，要10 —30min 观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。老年人、伤前有心脏疾患、合并呼吸道烧伤、肺感染或颅脑损伤的病员，尿量维持成人30ml/h。有血红蛋白尿时尿量应偏高。如果尿色在伤后24h突然变清，尿量突然减少，提示并发急性肾功能衰竭。

（2）神志、精神状况。神志的变化反映脑部的血流灌注情况和缺氧程度。烦躁往往是休克或脑缺血、缺氧的表现，此时使用镇静剂效果不明显。应给予保护性约束，防止坠床及碰伤。当缺氧加深，出现表情淡漠、感觉迟钝时，应加快补液速度，警惕休克加重。若经过补液治疗患者从烦躁转为安静合作，说明休克好转、脑循环得到改善。

（3）脉搏/心率。给予心电监护，动态监测心率、心律变化。烧伤早期均有心率增速，