内科护理学-原发性肝癌

一、概述
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver，简称肝癌）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，我国为高发区，在消化系统恶性肿瘤死亡率中位居第三位，排位于胃癌和食管癌之后。

本病可发生于各年龄段，以40-49岁为最多见，男性多于女性，男女之比大约为2:1-5:1。

（一）病因
本病病因尚未完全肯定。

1.病毒性肝炎原发性肝癌病人中约有1/3有慢性肝炎史。

流行病学调查发现，肝癌高发区人群的HBsAg 阳性率高于低发区，而肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率也高达90%，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有明显关系。

研究提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病也密切有关。

2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙型和丙型病毒性肝炎基础上发生，而在欧美国家肝癌则常发生在酒精性肝硬化的基础上。

3.黄曲霉素黄曲霉素中的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用，流行病学调查结果发现，在粮油、食物受黄曲霉素污染严重的地区，肝癌发病率也较高。

4.其他因素肝癌的发生还与遗传、水源污染、有机氯类农药、亚硝胺类、华支睾吸虫感染等有关。

（二）分型
肝癌按大体形态分为巨块型、结节型、弥漫型和小癌型，按细胞分为肝细胞型、胆管细胞型和
混合型。

（三）转移方式
肝癌的转移方式有血行转移、淋巴转移、种植转移三种。

肝内血行转移发生最早、也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后引起肝内多发性转移灶；肝外血行转移以肺多见，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结等。

淋巴转移以转移至肝门淋巴结最多。

二、护理评估
（一）症状与体征
原发性肝癌病人起病较隐匿，早期多无任何临床症状和体征，一般是经AFP普查检查出的早期肝癌，又称亚临床肝癌。

中晚期病人主要表现有：
1.肝区疼痛为常见的首发症状，约占31%-74%。

多呈肝区持续性刺痛或钝痛。

当肝表面的癌节结破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，出现腹部剧痛和急腹症的表现，如出血量大，还会引起晕厥或休克。

2.胃肠道症状主要为食欲减退和腹胀，也可有恶心、呕吐及腹泻等。

3.全身症状可有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等。

4.转移灶症状如咳嗽、咯血、气短，头痛、呕吐和神经定位体征等。

5.最常见的体征是肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等节结或巨块，边缘不规则，常伴有不同程度的压痛。

黄疸常在病程晚期出现。

伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹腔积液、静脉侧支循环形成等表现。

（二）并发症
1.肝性脑病是肝癌晚期的严重并发症，大约的肝癌病人因此死亡。

2.上消化道出血上消化道出血约占肝癌死亡原因的，常因合并食管、胃底静脉
曲张，破裂时发生呕血和（或）黑便。

晚期还可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。

3.肝癌结节破裂出血当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。

4.继发感染原发性肝癌病人在长期消耗或因放射治疗、化学治疗导致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱。

再加上长期卧床等因素，易并发肺炎、败血症、肠道感染等。

（三）辅助检查
1.肿瘤标志物的检测
（1）甲胎蛋白（AFP）测定是肝癌早期诊断的重要方法之一。

对肝癌的普查、诊断、判断疗效、预测复发等有重要作用，其准确率达98%左右。

AFP诊断肝癌的指标是：①>500ug/L 持续4周，②由低浓度逐渐升高不降，③在200ug/L以上的中等水平持续8周。

（2）谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90%，特异性达97.1%，小肝癌中GGT-Ⅱ阳性率达78.6%。

2.超声显像超声显像可显示直径为2cm以上原发性肝癌，对早期定位诊断有较大价值，结合AFP有利于早期诊断。

3.CT 是诊断肝癌较常用的方法，阳性率达90%以上，可显示直径2cm以上的肿瘤，如结合肝动脉造影或注射碘油的肝动脉造影，对1cm以下的肿瘤检出率可达80%以上，故为目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

4.X线肝血管造影可显示1-2cm的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测结果，可检出早期肝癌。

5.MRI 对显示子瘤和癌栓有价值，能清楚地显示肝细胞癌内部结构特征。

6.放射性核素扫描能显示直径3-5cm以上的肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿、血管瘤等相鉴别。

7.其他如肝穿活检、剖腹探查等方法均可作为肝癌的诊断手段。

三、治疗原则
原发性肝癌目前最好的根治方法是手术治疗。

诊断明确者应争取尽早手术。

如果剖腹探查肿瘤已不适宜于切除，术中选择肝动脉插管进行局部化学药物灌注或肝血管阻断术，也可以将二者结合，治疗效果优于全身治疗。

还可以采用液氮冷冻或激光治疗。

有条件可以进行肝移植。

在CT或超声定位后，用直线加速或60Co作局部外放射，与化疗以及生物和免疫治疗等联合治疗效果好。

四、护理诊断及措施
（一）肝区痛
肝区痛与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。

护理目标病人能正确应对疼痛，疼痛有所减轻。

护理措施
1.病情观察注意观察疼痛发作的时间，疼痛的部位、性质、程度，疼痛伴随的症状，如恶心、呕吐，有无发热等。

2.一般护理病人应卧床休息，适当活动，但要避免疲劳；病室环境要整洁、安静、舒适，温、湿度适宜；应给予高蛋白、高维生素、适当热量、易消化饮食，避免摄入高脂肪食物。

3.对症护理根据医嘱采取镇痛措施。

最新的镇痛方式为病人自控镇痛（patient control analgesia，PCA），即应用特制泵，连续性输注止痛药；病人可以自行控制，采取间歇性投药；给药途径包括静脉、皮下、椎管内。

此方式用药灵活，可以克服投药的不及时性，降低病人对止痛药的要求，减少病人对止痛药的总需要量和对专业人员的依赖性，增强病人自我照顾和自主能力以及对疼痛控制的能力。

对有恶心呕吐的病人应遵医嘱应用甲氧氯普胺等。

4.用药护理
（1）遵医嘱给病人应用抗肿瘤的化学药物，注意观察药物的疗效，及时发现和处理副作用，如胃肠道反应、骨髓抑制等；要鼓励病人保持积极的心态，配合并坚持完成化疗。

（2）对实施肝动脉栓塞化疗的病人，应做好术前及术后护理。

术前给病人解释有关治疗的方法、步骤及效果，使病人做到心中有数，从而减少病人对手术的疑虑，做好术中的配合工
作。

术后由于肝动脉供血量突然减少，可产生栓塞后综合征，即出现腹痛、发热、恶心、呕吐、血清白蛋白降低、肝功能异常等改变。

应做好相应护理：①术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，注意少量多餐，以减少恶心、呕吐，同时避免因食物的消化吸收过程消耗门静脉含氧量；②密切观察病人病情变化，注意局部有无出血，如发现肝性脑病前驱症状等，应配合医生及时加以处理；③术后应观察体温变化，高热病人应及时采取降温措施，避免机体消耗量增加；④鼓励病人深呼吸和及时排痰，预防肺部感染，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝细胞的代谢；⑤栓塞术1周后，因肝缺血，影响肝糖原储存和蛋白质的合成，应根据医嘱静脉输入白蛋白，适量补充葡萄糖溶液。

准确记录出入量，如出汗、尿量和尿密度，以作为补液的依据。

5.心理护理要关心、体贴病人，首先要掌握患者的基本情况，如对饮食、生活、治疗及护理的需求并尽可能协助解决；要尊重病人，进行任何检查和治疗时须讲清目的和副反应，以消除不必要的顾虑，取得病人积极配合；对情绪紧张或忧虑消极的病人，应避免各种医源性不良刺激；对已了解自己病情且较乐观的病人，应教给有关的治疗知识，让病人参与治疗和护理，发挥其主观能动性和加强与疾病做斗争的信心；同时，使病人处于最佳的心理状态，调动其内在的康复潜力，增强机体的免疫力，对完成疗程和提高疗效极为重要。

（二）有感染的危险
感染的危险性与化疗、放疗导致的白细胞减少、抵抗力下降有关。

护理目标未发生感染，出现感染时能及时发现和控制。

护理措施
1.病情观察密切观察病人的体温、脉搏、呼吸，询问有无咽痛、咳嗽、腹泻、排尿异常等不适。

2.一般护理病房应定期紫外线消毒，减少探视人员，保持室内空气新鲜；病人应注意休息，避免劳累；病人应进食高蛋白、高维生素、适量热量、易消化饮食，多食蔬菜、水果。

3.对症护理指导或协助病人做好皮肤、口腔护理，注意会阴部及肛门部的清洁，减少感染机会；出现呼吸道、肠道、泌尿道等部位感染时应遵医嘱及时用药控制；各项护理工作应严格遵循无菌原则进行操作，防止交叉感染。

（三）其他护理诊断
1.营养失调营养低于机体需要量，与肿瘤消耗、化疗所致摄入减少有关。

2.潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。

3.恐惧与担心疾病预后有关。

五、健康指导
1.帮助病人保持乐观情绪，建立积极的生活方式，有条件者应该参加社会性抗癌组织活动，增强精神支持力量，以提高机体抗肿瘤功能。

2.坚持有规律的生活，防止情绪剧烈波动和劳累，以减少肝糖原的分解，减少乳酸和血氨的产生。

3.全面摄取营养，增强机体抵抗力；戒烟、戒酒，减少对肝脏的损害；注意饮食和饮水卫生。

4.按医嘱服药，忌服对肝脏有损害的药物。

5.定期复查，根据病情发展不同随时调整治疗方案。