家庭贫困调查表
家庭情况调查表(贫困证明)
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地村委会或居委会（盖章）
201年 月 日
武汉软件工程职业学院学生及家庭情况调查表
系部：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
Hale Waihona Puke 姓名年龄与学生关系
工作（学习）单位
乡镇或街道民政部门（公章）
县或区民政部门（公章）
201年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表仅供参考。
家庭情况调查表及贫困证明
健康状况
葛瑞之
葛建国
任会恩
葛密
葛甜
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：母亲因事故右手受重伤至今不能干重活。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：多年欠债。
其他情况：。
签章
学生本人
□医疗支出较大□其它（填写）
确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系联系电话：盖章单位联系电话：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
团员
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
贫困证明
(学校)：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、要收入来源：（填写）
家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明_2
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
高中学生家庭经济困难情况调查表1、2
高中（中职）学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
贵港市高级中学
班别：（格式：1401）
填表时间：年月日
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年级
家庭成员数
入学前户口
□城市□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
低保户
□是 □否
建档立卡户
□是 □否
1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
库区移民
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
学校：
贵港市高级中学
学生个人基本情况
姓名
性别
贫困户入户家庭情况入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：
家庭经济困难学生情况调查表.docx
附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
庭
家庭人均月收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
经
济
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员下岗情况：。
况
信
家庭欠债情况：。
其他情况：。
息
经办人签字：
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称：
章本监
民政部（加盖公章）人护
人门年月日。
贫困生学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数毕业学校个人 Nhomakorabea特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
学生资助管理中心
职业
年收入
（元）
健康
状况
工
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
贫困生证明表格家庭情况调查表
普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表表(请用碳素笔填写，金额部分涂改无效)
学校:院(系):专业:年级:
填表说明
1.此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2.申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3.申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。
4.单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。
各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5.此表一式两份（学校和有关单位各一份）。
6.申请国家助学贷款未满18岁的同学，父母或监护人必须到校办理相关手续。
7.学校对所填信息将作抽样调查，如有弄虚作假者，一经发现，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。
经济困难学生家庭情况调查表-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
经济困难学生家庭情况调查表-实用文件整理范本（2022年参考新模板）所在学院：专业：学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－说明：1、此《调查表》是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校家庭经济困难学生认定和开展帮困助学工作，不涉及其他事项。
不准备申请享受校内外各项帮困助学政策的学生可以不填写此表。
2、孤残、单亲、烈士子女必须提供证明原件。
3、本表一式两份，每年填写一次，必须全部为原件，涂改无效，开学后一周内交各学院学工办。
实验初中贫困学生家庭经济困难情况调查表
20年月日
学校盖章
经办人签字：
单位盖章：
20年月日
青神县实验初中贫困学生及家庭情况调查表
学校：青神县实验初中班级：20级班填表时间：20年月日
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
年月
民族
是否
住校
□住校□未住校
政治面貌
□团员
□非团员
户籍所在地
□城镇□农村
家庭
人口数
共计人，有、、、
、、、。
个人
特长
贫困
类型
□父母双亡□父母双残或单残□父母精神不正常，丧失劳动能力□学生本人残疾
□贫困烈士子女或少数民族学生□父母为低保户□父母一方已故或单亲家庭
□因不可抗拒的自然灾害造成贫困□家庭成员久病无力医治，造成贫困
□人口较多劳动力少导致贫困□父母离异抚养能力差□其他原因造成家庭经济困难的
上期末考试成绩占全年级名次
占年级第名
担任何种学生干部
家庭通讯信息
详细通讯地址
省市县乡村社（或：）
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
称呼
工作（学习）单位
职业
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均月收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签字盖章
学生本人签字
家长或监护人签字
(贫困助学)家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表
三一文库（）
〔(贫困助学)家庭情况调查表、国家助
学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫
困证明 500字〕
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
第1页共4页
学校：
普通高等学校国家助学金申请表
学校：
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，
愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
24。
贫困生证明表格家庭情况调查表
贫困生证明表格家庭情
况调查表
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效) 学校: 院(系): 专业: 年级:
填表说明
1. 此表为申请国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款、社会资助、勤工助学等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。
4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。
各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5. 此表一式两份（学校和有关单位各一份）。
6. 申请国家助学贷款未满18岁的同学，父母或监护人必须到校办理相关手续。
7. 学校对所填信息将作抽样调查，如有弄虚作假者，一经发现，取消在校期间获得的所有资助，并给予纪律处分。
家庭经济困难学生情况调查表(A4双面打印,一式两份)
广东技术师范学院学生家庭经济困难情况调查登记表注：1、此表双面打印，由二级学院存档。
2、签章栏的“该生家庭”可供选项（非经济困难家庭、一般困难家庭、特殊困难家庭、低保家庭）关于填写《家庭经济困难学生调查登记表》的说明1.此登记表用于建立我院家庭经济困难学生档案，为学生申请国家助学贷款、助学金、接受社会资助和勤工助学等提供参考依据。
2.农民的收入，请将农作物转换为货币计算。
3.家庭主要成员信息每一栏必须如实填写。
家庭成员包括父母、兄弟姐妹及父母长期赡养的直系亲属。
4.相关格式要求：出生年月1990.01；入学时间2012.09；学制四年制（三年制）。
5.家庭通讯地址为家庭现居地地址。
6.如果有以下情况，必须由相关部门出具相关证明：1)家庭遭受自然灾害情况：遭受非常严重自然灾害（全倒户、绝收户、有家庭成员死亡或重伤，遭受较严重自然灾害（房屋部分倒塌、失收户、有家庭成员受伤），遭受一般严重自然灾害（房屋损坏、有家庭成员受轻伤）（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具受灾证明，并注明受灾类别）2)自己或父母重大残疾且无劳动能力，自己或父母残疾且严重影响劳动能力。
（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具残疾人证明）3)本人或家人患重大疾病，有较严重慢性病，且影响劳动能力。
（以上情况须由户籍所在地县级（含）以上人民医院或三甲医院出具诊断证明，并提供就诊发票复印件）4)无经济来源或收入较差的烈士子女、有家庭成员因见义勇为而死亡或负伤（重伤、一般伤害、轻伤）的收入较差家庭子女。
（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明，受伤害的要附上县以上人民医院或三甲医院诊断证明）5)低保户、特殊经济困难家庭、经济困难家庭、一般经济困难家庭。
（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明）6)如果个人情况是孤儿、单亲的，必须由村委或居委会出具证明，并由街道办事处或镇以上人民政府（民政部门）盖章确认。
家庭经济困难情况调查表附件2、3
黔南民族师范学院家庭经济困难学生建档申请登记表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
一பைடு நூலகம்照片
身份证号码
政治面貌
民 族
学 号
入学前户口
□城镇 □农村
系 别
专 业
级 班
家庭人口数
孤 残 □是 □否
烈士子女 □是 □否
社会捐资就读 □是 □否
家庭遭遇
自然灾害 □是 □否
家庭通讯
信息
详细通讯地址
邮 政
编 码
家庭有效
联系电话
（区号）－
在校联
系电话
学生陈述申请建档理由及申请档次
A.家庭经济一般困难 □
B.家庭经济困 难 □
C.家庭经济特殊困难 □ 学生签字：
年 月 日
注：可另附详细情况说明。
注：此表一式两份，系、学生资助管理中心各保留一份。
附件3：
黔南民族师范学院家庭经济困难学生认定表
系：学号：序号：
姓名
性别
年级、班级
申
请
理
由
签字：
年月日
家
庭基本情况
关系
姓名
工作单位
职务
月收入
备注
家庭通讯地址
联系电话
学生承诺
本人向学院学生资助管理工作领导小组、系学生资助管理工作组和年级（或班级）评议小组承诺：所提供的家庭经济困难材料真切确实，无弄虚作假行为。若提供材料虚假、失真，造成一切后果由本人承担。
学生签字：
年 月 日
年级（或班级）评议小组意见
（全班人，参加评议人，辅导员（或班主任）签字：
同意该同学符合贫困生条件的人。）年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生