吻合口瘘科室PPT课件
合集下载
食管胃吻合口瘘PPT课件
防
吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合 口瘘发生的主要组织学基础和保障
加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针 距边距，适度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力 组织片，加强吻合口的密闭性和坚固性
加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整，
确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗 压/抗酸/抗酶）能力
吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，
打结力度不够致吻合口闭合强度不足，在张力/压力的
干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜下组织裸露暴露
于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口
溃疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘
9
各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
食管胃吻合口瘘形成的原因 技术原因---预
各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率 食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相
关 颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘
发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率 1%左右
3
食管胃吻合口瘘的病理生理及危害
吻合口瘘是一个十分凶险的并发症，其病理生理过程 对机体全身及局部均构成严重危害
技术原因
吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障，是吻合口 愈合的前提和关键影响因素，是导致吻合口瘘形成的 最为主要的原因之一，同时也是预防吻合口瘘发生的 主要环节
导致吻合口瘘形成的技术原因主要为：组织闭合技术、 组织对合技术和吻合器使用技术
吻合口闭合不良：吻合针距边距、打结力度掌握不当， 留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合 口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合口组 织，周围缺乏有活力的可移行包埋组织，难以形成自 愈，形成极早期/早期瘘
吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合 口瘘发生的主要组织学基础和保障
加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针 距边距，适度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力 组织片，加强吻合口的密闭性和坚固性
加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整，
确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗 压/抗酸/抗酶）能力
吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，
打结力度不够致吻合口闭合强度不足，在张力/压力的
干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜下组织裸露暴露
于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口
溃疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘
9
各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
食管胃吻合口瘘形成的原因 技术原因---预
各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率 食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相
关 颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘
发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率 1%左右
3
食管胃吻合口瘘的病理生理及危害
吻合口瘘是一个十分凶险的并发症，其病理生理过程 对机体全身及局部均构成严重危害
技术原因
吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障，是吻合口 愈合的前提和关键影响因素，是导致吻合口瘘形成的 最为主要的原因之一，同时也是预防吻合口瘘发生的 主要环节
导致吻合口瘘形成的技术原因主要为：组织闭合技术、 组织对合技术和吻合器使用技术
吻合口闭合不良：吻合针距边距、打结力度掌握不当， 留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合 口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合口组 织，周围缺乏有活力的可移行包埋组织，难以形成自 愈，形成极早期/早期瘘
吻合口瘘科室PPT课件
2、肝功能检查：白蛋白下降，肝酶谱升高及胆 红素升高。
3、血清电解质：低钾、低钠、微量元素缺乏 4、营养不良者，出现总淋巴细胞计数下降，反
映营养状态的短半衰期蛋白质下降。
26
（三）特殊检查 1、口服骨炭或染料：适用于肠瘘形成初期。 2、瘘管组织活检：以明确有无结核、肿瘤等病
变。 3、B超及CT检查：帮助发现深部脓肿、积液或占
术后吻合口瘘
1
定义
• (1)胃肠道吻合处肠壁完整性的缺失，造成 肠腔内外空间的相通。 大多数发生在术后3-12d。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
2
流行病学
• 国外文献报道1% 年 931 例直肠癌保肛手术
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
12
2、吻合口张力是导致吻合口瘘的另一重要原 因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上的 一大特点是缺乏浆膜层的保护，因而对张 力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更易 发生吻合口瘘的一大因素。
34
22
（2）全身 体温升高 休克 水、电解质及酸碱平衡失调 脓毒血症 多系统多器官功能衰竭
23
2、局限性腹腔内脓肿期 多发生于瘘发病后7～10 天。病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿所 在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后 重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出大 量的脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和引 流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。
收集在无菌容器内，经处理后再经空肠造瘘管 回输入患者肠道。 （7）促进蛋白质合成与组织修复 重组人生长 激素
30
2．瘘管形成期 （1）加强营养 除低位肠瘘外，病人仍应
3、血清电解质：低钾、低钠、微量元素缺乏 4、营养不良者，出现总淋巴细胞计数下降，反
映营养状态的短半衰期蛋白质下降。
26
（三）特殊检查 1、口服骨炭或染料：适用于肠瘘形成初期。 2、瘘管组织活检：以明确有无结核、肿瘤等病
变。 3、B超及CT检查：帮助发现深部脓肿、积液或占
术后吻合口瘘
1
定义
• (1)胃肠道吻合处肠壁完整性的缺失，造成 肠腔内外空间的相通。 大多数发生在术后3-12d。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
2
流行病学
• 国外文献报道1% 年 931 例直肠癌保肛手术
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
12
2、吻合口张力是导致吻合口瘘的另一重要原 因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上的 一大特点是缺乏浆膜层的保护，因而对张 力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更易 发生吻合口瘘的一大因素。
34
22
（2）全身 体温升高 休克 水、电解质及酸碱平衡失调 脓毒血症 多系统多器官功能衰竭
23
2、局限性腹腔内脓肿期 多发生于瘘发病后7～10 天。病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿所 在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后 重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出大 量的脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和引 流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。
收集在无菌容器内，经处理后再经空肠造瘘管 回输入患者肠道。 （7）促进蛋白质合成与组织修复 重组人生长 激素
30
2．瘘管形成期 （1）加强营养 除低位肠瘘外，病人仍应
直肠癌术后吻合口漏PPT课件
引流管的护理
保持引流管的通畅，定期挤压引流管， 防止引流液逆流，同时注意观察引流 液的颜色和量。
饮食护理
在吻合口漏得到控制之前，应禁食禁 水，通过肠外营养支持提供足够的营 养。
预防感染
保持手术部位的清洁干燥，定期更换 敷料，遵医嘱使用抗生素预防感染。
康复指导
运动与活动
在医生允许的情况下，逐步恢复正常的运动和活 动，以促进身体的康复。
营养支持可以通过肠外营养或肠内营 养途径，提供足够的营养物质，促进 吻合口愈合。
禁食和胃肠减压可以减少消化液进入 腹腔，减轻腹腔感染，有利于吻合口 愈合。
抗生素治疗可以控制感染，预防感染 扩散，有利于吻合口愈合。
手术治疗
手术治疗是直肠癌术后吻 合口漏的次选方法，一般 是在非手术治疗无效的情 况下考虑。
营养与饮食
根据医生的建议逐步恢复正常饮食，保证足够的 营养摄入。
ABCD
排便习惯的调整
对于永久性结肠造口的患者，需要适应新的排便 习惯，保持造口周围皮肤的清洁干燥。
复查与随访
定期进行复查，以便及时发现和处理可能出现的 复发或并发症。
患者心理支持
心理疏导
对患者进行心理疏导，帮助他们克服 恐惧、焦虑等情绪，增强战胜疾病的 信心。
影像学检查
进行腹部CT或MRI扫描，观察 吻合口及周围组织结构，判断 是否存在异常。
综合诊断
结合患者病史、临床表现、实 验室及影像学检查结果，进行 综合分析，做出最终诊断。
03 直肠癌术后吻合口漏的治 疗
非手术治疗
非手术治疗是直肠癌术后吻合口漏的 首选方法，主要包括禁食、胃肠减压、 营养支持、抗生素治疗等措施。
出现腹膜炎症状，如腹 痛、腹胀、恶心呕吐等。
食管胃吻合口瘘课件
食管胃吻合口瘘的发现诊断
根据吻合口瘘发生与发现诊断的时间关系可以 分为 吻合口瘘的早期：诊断于发生后1---2天，往往 提示局部污染---感染严重且易播散，全身急性 炎症反映较重，但此时吻合口局部组织炎症反 映较轻，有手术治愈的机会 吻合口瘘的晚期：诊断于发生后3天以上，往 往提示局部污染---感染趋于局限固定，全身急 性炎症反映轻，但吻合口局部组织炎症反映较 重，治愈性手术失败的机会大，手术治疗应慎 重考虑 吻合口瘘发现诊断，有助于治疗方案的设计和 选择
食管胃吻合口瘘形成的原因
造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因 素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘 形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因 主要原因 技术原因 生物原因 物理原因 化学原因 次要原因 生理原因 感染原因 营养原因 器械原因 人为原因 护理原因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
食管胃吻合口瘘形成的原因 技术原因
食管胃吻合口瘘形成的原因 技术原因---预防
吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合 口瘘发生的主要组织学基础和保障 加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针 距边距，适度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力 组织片，加强吻合口的密闭性和坚固性 加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整， 确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗 压/抗酸/抗酶）能力 熟练掌握吻合器操作技术，选择合适的吻合器型号 良好充分的切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因的重 要环节 克服心理障碍和顾虑，谨慎、自信、从容、适度的操 作，也是预防吻合口瘘的重要技术环节
食管胃吻合口瘘
原因 预防 治疗
食管胃吻合口瘘的概念 狭义的食管胃吻合口瘘：吻合线的瘘， 吻合口闭合/愈合不良 广义的食管胃吻合口（区）瘘：各种原 因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻 合口闭合/愈合不良
《吻合口瘘》PPT课件
抗酶）能力 • 熟练掌握吻合器操作技术，选择合适的吻合器型号 • 良好充分的切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因的重要环节 • 克服心理障碍和顾虑，谨慎、自信、从容、适度的操作，也是预
防吻合口瘘的重要技术环节
医学PPT
9
食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因
• 食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗 干扰能力弱的一个重要主体因素
• 吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻 合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜 下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃 疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘
• 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
医学PPT
8
食管胃吻合口瘘形成的技术原因---预防
• 血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈 部、胸内吻合口瘘发生率显著差异
医学PPT
13
食管胃吻合口瘘形成的物理原因--预防
• 胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口 纵向张力
• 加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度 偏紧打结，必要时周围组织包埋吻前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用 声门开放式咳嗽，咳嗽时颈部伤口加压，保持胃管引 流减压的功效，留置胃管一周以上，使环咽肌处于半 开放状态，尽量减少吻合口愈合过程的物理干扰
• 阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形 成有效网络，影响组织愈合
• 缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱 • 食管胃组织相容性差，抗酸能力弱 • 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口
的自愈
医学PPT
10
食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防
• 避免过多过广的残端游离导致残端缺血 • 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 • 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺
防吻合口瘘的重要技术环节
医学PPT
9
食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因
• 食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗 干扰能力弱的一个重要主体因素
• 吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻 合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜 下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃 疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘
• 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
医学PPT
8
食管胃吻合口瘘形成的技术原因---预防
• 血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈 部、胸内吻合口瘘发生率显著差异
医学PPT
13
食管胃吻合口瘘形成的物理原因--预防
• 胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口 纵向张力
• 加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度 偏紧打结，必要时周围组织包埋吻前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用 声门开放式咳嗽，咳嗽时颈部伤口加压，保持胃管引 流减压的功效，留置胃管一周以上，使环咽肌处于半 开放状态，尽量减少吻合口愈合过程的物理干扰
• 阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形 成有效网络，影响组织愈合
• 缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱 • 食管胃组织相容性差，抗酸能力弱 • 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口
的自愈
医学PPT
10
食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防
• 避免过多过广的残端游离导致残端缺血 • 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 • 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺
直肠癌术后吻合口漏 ppt课件
20
4.2合理的手术操作
4.2.1保证吻合口良好血供：(1)肠系膜下动脉高位结 扎。Rutegard等对1101例直肠癌患者的研究结果显 示：行肠系膜下动脉高位结扎并不会增加术后吻合 口漏的发生率。行低位直肠癌手术时常规在距离肠 系膜下动脉根部0.5 cm处结扎、切断该血管，以方 便将结肠拉至盆底行低位吻合，关键是术中游离及 剪裁左半结肠系膜时应注意保护结肠的边缘血管弓 （尤其是左结肠动脉升降支分叉点），则不会影响 下拉肠管的血运。
直肠癌术后吻合口漏 ppt课件
11
近年来腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用越来越广
泛，多个大型临床中心研究结果表明：直肠癌腹腔 镜手术与传统开腹手术比较未增加术后吻合口漏的 发生率。欧洲COLORⅡ临床试验研究结果表明： 直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与开腹手 术组分别为12.58% (58/461)和10.42%( 25/240)， 两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
❖ 直肠癌术后直肠阴道瘘是吻合口漏的特殊临床表现， 近年来随着新辅助放疗技术的开展，该并发症的发 生率有所升高，国外研究报道其发生率为0. 9% 9.9% 。国内有学者报道其发生率为10. 16%。
直肠癌术后吻合口漏 ppt课件
9
既往研究结果表明吻合口漏的发生与多种因素有关，
其危险因素主要包括：男性、高龄、肥胖、营养不 良、吸烟、美国麻醉医师协会( American Society ofAnesthesiology，ASA)分级、糖尿病史、术前行 新辅助放化疗、手术时间延长、术中出血量大、吻 合口位置、吻合口张力过高、吻合口血运不佳、非 甾体类药物的应用等。虽然上述因素在不同的临床 研究中得到证实，但是不同研究单位报道的危险因 素的全面性不尽相同，且也存在各家报道不一的情 况。
食管癌术后吻合口瘘PPT课件
7
疾病相关知识
吻合口瘘是食管、贲门切除,食管重建手术后最常 见的并发症。如吻合口瘘发生于胸腔内,死亡率较 高。随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支 持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率 在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成 极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。 因此,有效治疗胸内吻合口瘘,提高护理质量,减少 死亡仍是胸外科的一个重要任务。
6
• 10月13日体温39.4℃，后体温持续高于正常值 • 10月13日spo2进行性下降至74%，双肺呼吸音粗，
可闻及散在湿啰音，加大氧流量不能缓解，协助 麻醉科医生行气管插管，呼吸机辅助呼吸 • 10月15日床旁行气管切开术 • 10月15日胸管引流出混浊液体300ml，后持续引 流出浑浊液体 • 10月21日痰培养检出嗜麦芽寡养单胞菌 • 10月25日停用呼吸机辅助呼吸 • 10月26日给予伤口拆线，伤口愈合佳，无红肿感 染及渗出
4
实验室检查
• 胃镜：距门齿35cm左右食管中下段，见一大小约1.5*2.5 凹陷性溃疡面，其上附有厚白苔，周围粘膜呈火山口样隆 起，边界欠清。
• 术前病检：可疑为鳞状细胞癌。 • 术后病检：低分化鳞状细胞癌侵及肌层。 • 上消化道造影 ：提示食管中上段占位性病变。 • 胸部CT ：食道中上段管壁增厚，考虑肿瘤样病变。 • 白细胞值：14.2（10/10）13.7(13/10) 14.6(16/10)
2
• 个人史：出生于本地，无疫区居住及生活 史，否认吸烟及饮酒嗜好，否认药物不良 嗜好，否认冶游史，否认精神创伤史；已 婚，25岁结婚，现育1子1女，均体健。
• 家族史：否认遗传性疾病及传染性疾病史。 父母已故，死因不详。
3
体格检查
T36.4℃，P84次/分,R21次/分， BP140/73mmHg，大小便正常，体重无明显 下降。神清，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵 敏，瞳孔无黄染，口唇无紫绀，气管居中， 浅表未扪及淋巴结肿大，胸廓无畸形，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，肝脾肋 下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）， 双下肢无浮肿。
疾病相关知识
吻合口瘘是食管、贲门切除,食管重建手术后最常 见的并发症。如吻合口瘘发生于胸腔内,死亡率较 高。随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支 持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率 在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成 极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。 因此,有效治疗胸内吻合口瘘,提高护理质量,减少 死亡仍是胸外科的一个重要任务。
6
• 10月13日体温39.4℃，后体温持续高于正常值 • 10月13日spo2进行性下降至74%，双肺呼吸音粗，
可闻及散在湿啰音，加大氧流量不能缓解，协助 麻醉科医生行气管插管，呼吸机辅助呼吸 • 10月15日床旁行气管切开术 • 10月15日胸管引流出混浊液体300ml，后持续引 流出浑浊液体 • 10月21日痰培养检出嗜麦芽寡养单胞菌 • 10月25日停用呼吸机辅助呼吸 • 10月26日给予伤口拆线，伤口愈合佳，无红肿感 染及渗出
4
实验室检查
• 胃镜：距门齿35cm左右食管中下段，见一大小约1.5*2.5 凹陷性溃疡面，其上附有厚白苔，周围粘膜呈火山口样隆 起，边界欠清。
• 术前病检：可疑为鳞状细胞癌。 • 术后病检：低分化鳞状细胞癌侵及肌层。 • 上消化道造影 ：提示食管中上段占位性病变。 • 胸部CT ：食道中上段管壁增厚，考虑肿瘤样病变。 • 白细胞值：14.2（10/10）13.7(13/10) 14.6(16/10)
2
• 个人史：出生于本地，无疫区居住及生活 史，否认吸烟及饮酒嗜好，否认药物不良 嗜好，否认冶游史，否认精神创伤史；已 婚，25岁结婚，现育1子1女，均体健。
• 家族史：否认遗传性疾病及传染性疾病史。 父母已故，死因不详。
3
体格检查
T36.4℃，P84次/分,R21次/分， BP140/73mmHg，大小便正常，体重无明显 下降。神清，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵 敏，瞳孔无黄染，口唇无紫绀，气管居中， 浅表未扪及淋巴结肿大，胸廓无畸形，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，肝脾肋 下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）， 双下肢无浮肿。
《吻合口瘘》PPT课件
第十六页，共30页。
食管胃吻合口瘘形成的原因(yuányīn)----其他 原因 • 生(理yuá原nyī因n) ：食管胃吻合术后迷走神经切断，胃解剖异位，生理
功能受限，排空障碍(zhàng ài)，胃液潴溜，加重了吻合口瘘的 物理/化学原因
• 感染原因：吻合口周围的感染及炎症反应，可严重影响 吻合口的愈合过程和最终的愈合
• 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
第八页，共30页。
食管胃吻合口瘘形成的技术(jìshù)原因---预防
• 吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的主要组织学 基础和保障
• 加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针距边距，适度(shìdù)偏 紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口的密闭性和坚固性
第十二页，共30页。
食管胃吻合口瘘形成的原因(yuányīn)----物理原 因(yuányīn)
• 胸内吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气 、深呼吸、体位，增高的腹腔内压，经胃内 容（液、气）介质传导(chuándǎo)至胸内吻合口， 由于环咽肌闭合，增高的内压与胸段食管腔 外的负压形成腔内外压力差，如果超过吻合 口的承受力，导致吻合口破裂，形成吻合口 瘘
• 营养原因：术前营养不良，围手术期营养受限导致组织水肿影 响吻合口愈合
• 器械原因：器械自身故障，导致切割不全、闭合钉闭合不良 、脱落等，造成吻合口闭合不良
• 人为原因：手术操作粗暴，组织挫伤严重，误伤重要血管是导 致吻合口愈合受限的主要原因
• 护理原因：术后护理不当，过早进食，进食不规律无节制也可影 响吻合口的愈合过程
• 加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整，
确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗压/抗酸/抗 酶）能力
食管胃吻合口瘘形成的原因(yuányīn)----其他 原因 • 生(理yuá原nyī因n) ：食管胃吻合术后迷走神经切断，胃解剖异位，生理
功能受限，排空障碍(zhàng ài)，胃液潴溜，加重了吻合口瘘的 物理/化学原因
• 感染原因：吻合口周围的感染及炎症反应，可严重影响 吻合口的愈合过程和最终的愈合
• 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
第八页，共30页。
食管胃吻合口瘘形成的技术(jìshù)原因---预防
• 吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的主要组织学 基础和保障
• 加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针距边距，适度(shìdù)偏 紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口的密闭性和坚固性
第十二页，共30页。
食管胃吻合口瘘形成的原因(yuányīn)----物理原 因(yuányīn)
• 胸内吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气 、深呼吸、体位，增高的腹腔内压，经胃内 容（液、气）介质传导(chuándǎo)至胸内吻合口， 由于环咽肌闭合，增高的内压与胸段食管腔 外的负压形成腔内外压力差，如果超过吻合 口的承受力，导致吻合口破裂，形成吻合口 瘘
• 营养原因：术前营养不良，围手术期营养受限导致组织水肿影 响吻合口愈合
• 器械原因：器械自身故障，导致切割不全、闭合钉闭合不良 、脱落等，造成吻合口闭合不良
• 人为原因：手术操作粗暴，组织挫伤严重，误伤重要血管是导 致吻合口愈合受限的主要原因
• 护理原因：术后护理不当，过早进食，进食不规律无节制也可影 响吻合口的愈合过程
• 加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整，
确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗压/抗酸/抗 酶）能力
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 有效预防措施： 1. 充分游离 2. 吻合角度 3. 肛管减压
14
• 3、操作技术上的误差是导致吻合口瘘最主 要 的因素。在应用吻合器进行吻合时如果 荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过大， 可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻合器 收紧时中心偏位均可造成吻合不满意，形 成吻合口瘘。
15
• 4、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中是造 成吻合口瘘的一个可能因素，尤其是在低 位吻合术的病员中，为此术后宜留置引流 管以保持盆腔内无积液或积血，如用负压 吸引压力不宜过高，引流管的侧孔也不宜 过大，以肠壁组织吸入后拔管时反而引进 损伤。
中流量瘘：指每日流出肠 液量200～500ml
低流量瘘：指每日流出肠 液量少于200ml
5
危险因素
男性 高龄 肥 胖
中低位直肠
（10cm，尤其 5cm下）
术前
营养不良 吸 烟 低蛋白
术前行新辅助 放化疗
贫血 肠道准 备 糖尿病史
6
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
12
2、吻合口张力是导致吻合口瘘的另一重要原 因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上的 一大特点是缺乏浆膜层的保护，因而对张 力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更易 发生吻合口瘘的一大因素。
术后早期（术后4-5d）吻合口瘘部分因此原 因引起。
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
13
造成吻合口张力的原因有二：
• 其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合； 其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪汁 自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对 吻合口产生张力。
7
危险因素 •术后
非甾体抗 炎药使用
贫血
血糖控制 低蛋白
8
危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
9
欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与 开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学 意义 (P>0.05)。
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2017年3月份发生吻合口瘘7例（目前在院6例）
3
按部位分
高位瘘：包括胃、十二指肠和距 十二指肠空肠悬韧带100cm 以内的空肠瘘
低位瘘：在十二指肠空肠悬韧带 100cm以下的小肠瘘和结
肠瘘
4
按流出的流量分
高流量瘘：指每日空腹流出 肠液量超过500ml
18
2、营养不良：最常见的病理生理改变。 肠液丢失→大量消化酶和蛋白质的丧失、 机体免疫能力降低→并发症的发生→负 氮平衡、贫血、低蛋白血症→恶液质、 机体脂肪和肌肉的大量消耗→死亡
19
3、消化液腐蚀及严重感染 由于大量含消化酶的肠液的外溢，瘘口
周围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、 感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发局 限性或弥漫性腹膜炎，并发腹壁深部和腹腔内 脓肿、脓毒败血症。
24
3、瘘管形成期 大多发生于肠瘘发病后1～2月。 引流通畅，腹腔脓肿缩小，瘘管形成。感染基本 控制，营养状况逐渐恢复，全身症状较轻甚至消 失，仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。
4、瘘管闭合 瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病 人临床症状消失。
25
辅助检查
（一）实验室检查
1、血常规：可见贫血，感染时WBC及中性粒细 胞计数明显升高，严重感染时出现中毒颗粒及 血小板计数下降。
20
临床表现
1、腹膜炎期 多于腹部手术后3～5天 （1）局部 消化道症状
体表创口 见脓液、消化液、肠 内容物及气体流出
周围皮肤腐蚀 红肿、糜烂、剧 痛，甚至继发感染， 破溃出血
21
注意观察瘘口排出物的性状
高位肠瘘－漏出液中往往含大量的胆汁、胰液等， 日排出量大，多呈蛋花样或米黄色、稀糊状，刺 激性强，腹膜刺激征明显，全身反应重； 低位肠瘘－排出量小，刺激性弱，但其内含有粪 渣，不利于引流，而细菌量大，可造成严重的腹 腔感染。
10
Meta分析中，腹腔镜组吻合口 漏发生率为 7.6%，而开腹手术 组为 8.9%，两者比较，差异无 统计学意义 (P>0.05)
11
（一）、吻合口瘘的原因
吻合口瘘的原因较多，常常并非由单一因素 造成。 1、血供障碍 良好的血供是保证吻合口 愈合的必要条件，如果吻合口缺血，必然 影响其正常愈合。 术后7d左右发生吻合口瘘多由于血运障碍 引起。
2、肝功能检查：白蛋白下降，肝酶谱升高及胆 红素升高。
3、血清电解质：低钾、低钠、微量元素缺乏 4、营养不良者，出现总淋巴细胞计数下降，反
映营养状态的短半衰期蛋白质下降。
术后吻合口瘘
1
定义
• (1)胃肠道吻合处肠壁完整性的缺失，造成 肠腔内外空间的相通。 大多数发生在术后3-12d。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
2
流行病学
• 国外文献报道1% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
16
• 5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合口瘘的危 险因素。
• 6、全身状态和糖尿病 患者的全身状态与吻合口愈合有较大关
系，如贫血，低蛋白血症，高龄，特别 是 糖尿病对吻合口影响极大，如术前未能诊 断，合理处理，非常容易形成吻合口瘘。
17
病理生理
1、水和电解质、酸碱平衡的紊乱：高位瘘表 现较严重，失液量可达每日7000ml，若未 得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、 肾功能衰竭、循环衰竭和休克等；电解质的 丧失因肠瘘的部位不同各异。
22
（2）全身 体温升高 休克 水、电解质及酸碱平衡失调 脓毒血症 多系统多器官功能衰竭
23Βιβλιοθήκη 2、局限性腹腔内脓肿期 多发生于瘘发病后7～10 天。病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿所 在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后 重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出大 量的脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和引 流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。
14
• 3、操作技术上的误差是导致吻合口瘘最主 要 的因素。在应用吻合器进行吻合时如果 荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过大， 可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻合器 收紧时中心偏位均可造成吻合不满意，形 成吻合口瘘。
15
• 4、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中是造 成吻合口瘘的一个可能因素，尤其是在低 位吻合术的病员中，为此术后宜留置引流 管以保持盆腔内无积液或积血，如用负压 吸引压力不宜过高，引流管的侧孔也不宜 过大，以肠壁组织吸入后拔管时反而引进 损伤。
中流量瘘：指每日流出肠 液量200～500ml
低流量瘘：指每日流出肠 液量少于200ml
5
危险因素
男性 高龄 肥 胖
中低位直肠
（10cm，尤其 5cm下）
术前
营养不良 吸 烟 低蛋白
术前行新辅助 放化疗
贫血 肠道准 备 糖尿病史
6
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
12
2、吻合口张力是导致吻合口瘘的另一重要原 因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上的 一大特点是缺乏浆膜层的保护，因而对张 力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更易 发生吻合口瘘的一大因素。
术后早期（术后4-5d）吻合口瘘部分因此原 因引起。
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
13
造成吻合口张力的原因有二：
• 其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合； 其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪汁 自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对 吻合口产生张力。
7
危险因素 •术后
非甾体抗 炎药使用
贫血
血糖控制 低蛋白
8
危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
9
欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与 开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学 意义 (P>0.05)。
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2017年3月份发生吻合口瘘7例（目前在院6例）
3
按部位分
高位瘘：包括胃、十二指肠和距 十二指肠空肠悬韧带100cm 以内的空肠瘘
低位瘘：在十二指肠空肠悬韧带 100cm以下的小肠瘘和结
肠瘘
4
按流出的流量分
高流量瘘：指每日空腹流出 肠液量超过500ml
18
2、营养不良：最常见的病理生理改变。 肠液丢失→大量消化酶和蛋白质的丧失、 机体免疫能力降低→并发症的发生→负 氮平衡、贫血、低蛋白血症→恶液质、 机体脂肪和肌肉的大量消耗→死亡
19
3、消化液腐蚀及严重感染 由于大量含消化酶的肠液的外溢，瘘口
周围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、 感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发局 限性或弥漫性腹膜炎，并发腹壁深部和腹腔内 脓肿、脓毒败血症。
24
3、瘘管形成期 大多发生于肠瘘发病后1～2月。 引流通畅，腹腔脓肿缩小，瘘管形成。感染基本 控制，营养状况逐渐恢复，全身症状较轻甚至消 失，仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。
4、瘘管闭合 瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病 人临床症状消失。
25
辅助检查
（一）实验室检查
1、血常规：可见贫血，感染时WBC及中性粒细 胞计数明显升高，严重感染时出现中毒颗粒及 血小板计数下降。
20
临床表现
1、腹膜炎期 多于腹部手术后3～5天 （1）局部 消化道症状
体表创口 见脓液、消化液、肠 内容物及气体流出
周围皮肤腐蚀 红肿、糜烂、剧 痛，甚至继发感染， 破溃出血
21
注意观察瘘口排出物的性状
高位肠瘘－漏出液中往往含大量的胆汁、胰液等， 日排出量大，多呈蛋花样或米黄色、稀糊状，刺 激性强，腹膜刺激征明显，全身反应重； 低位肠瘘－排出量小，刺激性弱，但其内含有粪 渣，不利于引流，而细菌量大，可造成严重的腹 腔感染。
10
Meta分析中，腹腔镜组吻合口 漏发生率为 7.6%，而开腹手术 组为 8.9%，两者比较，差异无 统计学意义 (P>0.05)
11
（一）、吻合口瘘的原因
吻合口瘘的原因较多，常常并非由单一因素 造成。 1、血供障碍 良好的血供是保证吻合口 愈合的必要条件，如果吻合口缺血，必然 影响其正常愈合。 术后7d左右发生吻合口瘘多由于血运障碍 引起。
2、肝功能检查：白蛋白下降，肝酶谱升高及胆 红素升高。
3、血清电解质：低钾、低钠、微量元素缺乏 4、营养不良者，出现总淋巴细胞计数下降，反
映营养状态的短半衰期蛋白质下降。
术后吻合口瘘
1
定义
• (1)胃肠道吻合处肠壁完整性的缺失，造成 肠腔内外空间的相通。 大多数发生在术后3-12d。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
2
流行病学
• 国外文献报道1% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
16
• 5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合口瘘的危 险因素。
• 6、全身状态和糖尿病 患者的全身状态与吻合口愈合有较大关
系，如贫血，低蛋白血症，高龄，特别 是 糖尿病对吻合口影响极大，如术前未能诊 断，合理处理，非常容易形成吻合口瘘。
17
病理生理
1、水和电解质、酸碱平衡的紊乱：高位瘘表 现较严重，失液量可达每日7000ml，若未 得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、 肾功能衰竭、循环衰竭和休克等；电解质的 丧失因肠瘘的部位不同各异。
22
（2）全身 体温升高 休克 水、电解质及酸碱平衡失调 脓毒血症 多系统多器官功能衰竭
23Βιβλιοθήκη 2、局限性腹腔内脓肿期 多发生于瘘发病后7～10 天。病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿所 在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后 重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出大 量的脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和引 流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。