规范生酮饮食在儿童神经系统疾病中的应用与管理(完整版)

规范生酮饮食在儿童神经系统疾病中的应用与管理（完整版）

生酮饮食是一种高脂肪低碳水化合物合理蛋白质的特殊饮食。自1921年梅奥诊所的Wilder医生首次提出生酮饮食概念并应用于临床治疗癫痫已有近100年的历史[1]。我国2004年在临床开展生酮饮食治疗药物难治性癫痫以来，全国各地已有越来越多的医疗单位开展生酮饮食疗法[2]。虽然国际上生酮饮食疗法的专家共识已经发表与修订[3]，部分国家也制定了指南[4]，但我国生酮饮食疗法在各地的工作参差不齐，缺乏统一的临床方案和管理办法，因此中华医学会儿科学分会神经学组组织经验丰富的专家制定"生酮饮食疗法在癫痫及相关神经系统疾病中的应用专家共识"[5]，目的是进一步规范生酮饮食疗法在临床的正确合理应用，提高长程管理的水平。临床医生在生酮饮食疗法决策和实施中需重点关注以下问题。

一、把握生酮饮食疗法的适应证和禁忌证

生酮饮食疗法在癫痫领域的应用最为成熟，传统意义上符合药物难治性癫痫诊断的患者都可以进行生酮饮食治疗。近年来随着生酮饮食疗法在临床应用经验的积累，逐渐体现出其在某些特殊病因的癫痫、某些特殊癫痫综合征和某些特殊神经系统疾病方面的突出疗效。因此，对这类治疗应答率明显高于平均水平的疾病，临床医生应尽早选择生酮饮食疗法。比如葡萄糖转运体蛋白1缺乏综合征（GLUT1 deficiency syndrome，Glut

－1DS）和丙酮酸脱氢酶缺乏症（pyruvate dehydrogenase deficiency，PDHD）这两种代谢和遗传性病因的患儿，生酮饮食产生的酮体可作为大脑供能替代性物质，解决代谢缺陷导致的中枢神经系统能量供应障碍，生酮饮食疗法被认为是治疗Glut－1DS和PDHD的首选方案[3]；线粒体复合酶1缺乏症、结节性硬化症和Angelman综合征也是生酮饮食疗法的优选病因[3]。在癫痫综合征方面，肌阵挛－失张力癫痫（Doose综合征）、婴儿痉挛或West综合征、Dravet综合征[6,7]、发热感染相关的癫痫综合征（febrile infection related epilepsy syndrome，FIREs）、大田原综合征对生酮饮食疗效显著，也是需要尽早考虑生酮饮食疗法的适应证[3]。除癫痫以外，孤独症谱系障碍、阿尔茨海默病、偏头痛、脑肿瘤和创伤性脑损伤等神经系统疾病也可从生酮饮食疗法中获益[8]，临床医生应将生酮饮食疗法纳入治疗决策中。

既往认为生酮饮食疗法不能满足婴幼儿生长发育所需的营养，因而不推荐2岁以下儿童使用。但已有证据表明，2岁以下儿童也是生酮饮食疗法的适合群体，只是需要更频繁的随访[9,10]。欧洲已经制定并发表了婴儿生酮饮食疗法指南[11]，这些说明在临床决策时医生不应该受患者年龄的局限而应更关注于基础疾病本身。

临床医生对生酮饮食疗法禁忌证的把握是保证安全治疗的前提，脂肪代谢障碍是生酮饮食治疗的绝对禁忌证；同时输注异丙酚可能增加异丙酚

灌注综合征的风险[12]；家长的依从性、患儿的配合度也需要评估并作为相对禁忌证纳入考量。

二、熟悉生酮饮食的种类与临床应用

目前有4种生酮饮食种类，包括经典生酮饮食、中链甘油三酯饮食、改良阿特金斯饮食和低血糖生成指数饮食。

经典的生酮饮食是目前采用最多的饮食种类，以脂肪与蛋白质加上碳水化合物的重量比来计算，传统的比例是4g脂肪∶1g蛋白质加上碳水化合物（描述为"4∶1"），这种饮食90％的热量来源于长链甘油三酯。3∶1或更低的比例可以增加蛋白质或碳水化合物的摄入量，更适合婴儿生酮饮食疗法的启动[3]。

中链甘油三酯饮食60％的热量来源于脂肪，由于中链甘油三酯每千焦能产生更多的酮，因此中链甘油三酯饮食允许患儿摄入更多的碳水化合物和蛋白质，拥有更多潜在的食物选择，口味更好。中链甘油三酯容易导致消化不良，采用改良的中链甘油三酯饮食（30％的热量由中链甘油三酯提供，30％的能量由长链甘油三酯提供）能有效改善消化不良的问题。尚缺乏证据表明中链甘油三酯饮食和经典的生酮饮食存在疗效差异（Ⅲ级证据）[13]。但当经典生酮饮食产生酮症不理想时，可以用中链甘油三酯作为补充以促进产生酮症。

改良阿特金斯饮食在食物选择上类似于经典的生酮饮食，通常比例为1∶1~1.5∶1，具体实施时不采用固定的比例。改良阿特金斯饮食最初每日碳水化合物摄入量为10~15 g，1~3个月后可增加到每日20 g，但在蛋白质、液体或热量方面没有限制，使得膳食计划更容易操作。改良阿特金斯饮食对儿童难治性癫痫治疗有效（Ⅲ级证据)[14]。与经典生酮饮食相比，两者疗效相仿，但是年龄小于2岁的患儿，使用经典的生酮饮食获得惊厥完全控制的可能性更高（Ⅲ级证据）[15]。

低血糖生成指数饮食疗法允许自由摄入每日总碳水化合物，最大可达到40~60 g/d，但需选择血糖生成指数低于50的碳水化合物。非对照研究表明，低血糖生成指数饮食可能对难治性癫痫有效，仍缺乏低血糖生成指数饮食与其他生酮饮食疗效比较的研究。有研究表明低血糖生成指数饮食疗法对Angelman综合征特别有效[3]。

不同种类生酮饮食疗法的选择依据患儿的年龄、病因与病情、耐受性与家庭需求而选择，以提高患儿对生酮饮食疗法的依从性及提高患儿的生活质量。

三、建立生酮饮食疗法的管理流程

"生酮饮食疗法在癫痫及相关神经系统疾病中的应用专家共识"介绍了生酮饮食疗法完整的流程[5]，包括启动前准备（咨询与健康教育）、启动方案与管理、启动后精细调节、安全性监护、疗效评估方法与时间节点、终止的指征与方法等，并进行了具体的可操作性指导。

为了更密切地观察和护理患儿、监测酮症及必要时进行医疗干预，国外80％的癫痫中心仍采用住院的形式启动经典生酮饮食疗法[3]，国内情况也同样如此；但是相比以往开展生酮饮食选择禁食启动不同的是，目前非禁食启动在国内外临床应用更为广泛。有证据表明，与禁食启动相比，非禁食启动在不良反应事件及3个月后疗效方面没有差别[16]。目前需要不断积累临床使用的经验，指导生酮饮食在临床上更简便与更灵活地应用。生酮饮食疗法启动后必须定期接受生酮饮食疗法团队的定期随访，国际专家共识制定时，大部分专家认为生酮饮食疗法1个月后患儿应复诊，并在治疗3、6、9、12个月后规律复诊。对于1岁以下的患儿，应该更频繁地与生酮饮食团队接触和沟通。每次复诊要进行全面体格检查、准确测量体重和身高、进行实验室检查，以便及时发现与处置各种不良反应，评价生酮饮食疗效与指导疗程。

建立生酮饮食疗法的管理流程十分重要，包括病例资料与治疗资料的完整记录、生酮饮食专病门诊的建立、多学科团队参与生酮饮食疗法全程管理。由于生酮饮食作用机制复杂，影响生酮饮食疗效的相关因素尚不明