疑难病例讨论分析总结

关于诊断与鉴别诊断分析（2） ■ 关于鉴别诊断分析
精神分裂症 分裂-情感障碍 人格障碍
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四、对躁狂症精神病理的再认识
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关于对躁狂症的精神病理学再认识（1）
❖ 教科书对躁狂症的表现通常是典型性的描述 ❖ 多数躁狂症不表现是典型的，应予重视。
关于对躁狂症的精神病理学再认识（2）
病前个性： ❖ 躁狂症与抑郁症都有共同的病前性格，其特点是具有强
❖ 不论从轻度的轻躁狂还是极度的躁狂，患者都很“识相”， 不会盲目冲动，不会让自己吃亏。
❖ 患者往往会躲在幕后、从事策划唆使，而不会冲在前面， 更不会无故殴打家人。
❖ 往往会夸大（吹牛），虽然可以看出破绽，但还比较合情 合理，不会让人明显地感到愚蠢荒谬。常常今天吹了牛， 明天就忘了，也可能达到妄想程度 。
❖ 如只仅仅看到第三期的症状，则难与分裂症区别。
关于对躁狂症的精神病理学再认识—小结
❖ 没有任何一种或一组症状为分裂症所特有，情感症状在 诊断上具有相对特异性。
❖ 精神病性症状不能作为区别分裂症与情感性疾病的依据。 ❖ 在鉴别诊断时，有时横向的症状分析，不足以作出最后
诊断。急性躁狂症可以分裂症的形式出现。须作纵向和 横向分析，即从起病形式、有否诱因、病前个性、临床 特点（即症状组合）、病程预后、遗传背景、治疗反应、 生物学指征等方面进行综合分析，才能作出正确诊断。
❖ 第二阶段：中间阶段，全部病例都进入这一期。表现为言语紧迫，活 动过多；情绪不稳定，伴有持续的欣快；普遍的敌对情绪，暴怒，攻 击行为。初期的思维奔逸成为意念漂忽。夸大观念达到妄想的程度。
❖ 第三阶段：终末阶段，百分之七十的病例进入这一期。这一期表现为 情绪极度不安，异常激动，狂暴，怪异行为。可有显著的思维奔逸或 意念漂忽，思维表达不连贯，离奇古怪的妄想、幻觉或者定向障碍。 如果认识不到这一点，极易与精神分裂症混淆。
（一个月前心烦，易激惹，骂人，拨打110电话） 第11次：话多，行为怪异10多天。 第12次：间断、发作性失眠，胡言乱语10年，上访1个月。
历次住院病历记录—现病史情况（1）
第一次：因买卖失利出现失眠，胡言乱语，毁物，说看见 鬼了；说要杀家人，言语夸大，说自己有钱，能 做大买卖，认为家人瞧不起他……
阔步，打扮，食欲增强，体重增加。 ❖ 也可因活动过多，能量消耗大而消瘦，甚至脱水、肺
炎、肾炎及其他感染性疾病。 ❖ 谵妄性躁狂、慢性躁狂多为仪表不整，或者把衣服撕
成布条，作些怪异装扮。
关于对躁狂症的精神病理学再认识（4）
人际关系： ❖ 轻躁狂者对陌生人慷慨大方，一见如故。不讲礼节，常
与人争吵，辩论，好斗，富有侵犯性，爱干涉指挥他人， 好管闲事，乱指责他人，使人讨厌，恶作剧，或戏弄医 生，容不得批评。 ❖Fra Baidu bibliotek慢性躁狂症可有孤独，或退化行为。对周围人怀有敌对 情绪，甚至对家庭成员采取攻击行为，难以与人接近。
❖ 慢性躁狂、谵妄性躁狂可有不可理解的不协调的行为。
关于对躁狂症的精神病理学再认识（7）
情感： ❖ 情感特点是自鸣得意，情感高扬或易激惹心境（或
个人欲望膨胀、冲动）。病人的思维活动和行为表 现反映了他的轻松快乐情绪。 ❖ 有人认为情绪烦闷与情绪高扬一样，对于躁狂症的 诊断具有同等价值。认为欣快是躁狂症的伴随情感。 情感烦闷才是其情感特征。情绪不乐时可出现孤独 怪异行为或愤怒反应。慢性躁狂症患者可有得意的 体验，但情绪表达可不鲜明。
结束
住院病历资料 对诊断有影响部分存在的问题（2）
❖ 精神检查与主诉脱节 ❖ 精神检查与现病史脱节 ❖ 精神症状与精神检查脱节 ❖ 诊断依据不充分或症状不典型时，没有维持原诊断的
诊断分析
建立在这样基础之上的诊断很难经不起推敲！
二、全体医生诊断分析结果
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三、病例讨论总结性分析
❖ 关于精神病理分析 ❖ 关于诊断与鉴别诊断分析
关于对躁狂症的精神病理学再认识（8）
注意：
❖ 轻躁狂患者主动注意减弱，被动注意增强，这不是觉醒 缺失，而是由于主动注意不持久，易受周围环境刺激的 吸引，即所谓的随境转移。表现出注意力和理解力受损。
❖ 通常还有认同错误，将陌生人误认为熟悉的人，将陌生 人与某熟人的某点相似之处与整个人混淆起来，以致误 认。
关于对躁狂症的精神病理学再认识（5）
语言：
❖ 急性躁狂发作时，言语可不合逻辑，甚至语言不连贯联想， 极易与散漫或思维破裂混淆，酷似精神分裂症，易误诊。仔 细观察，可发现病人言语与环境刺激有关或与原来的话题多 少有些联系，虽有联想加速，但话题较局限，内容可无实际 意义，在广度和意义方面近似自由联想。
第12次：一月前反复，因政策问题到社区、街道吵闹，到 沈阳上访，胡言乱语，内容夸大，与父母多次吵 闹，由社区、民警送住院。
关于诊断与鉴别诊断分析（1） ■ 关于诊断分析
症状学诊断： 情感障碍（躁狂）综合征 分类学诊断：心境障碍，复发性躁狂症
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诊断标准：
❖ 症状学标准 ❖ 严重程度标准 ❖ 病程标准 ❖ 排除标准 ❖ 临床特点
关于精神病理分析（1）
关于精神病理分析（2）
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关于精神病理分析（3）
问题：1. 以上精神症状可以归为那一临床症状群？ 2. 患者主诉与现病史能不能用这一症状群解释？
历次住院病例记录—主诉情况
第一次：失眠、心烦，胡言乱语4、5天。 第二次：失眠，言语异常、毁物1个月。 第三次：因闹事由110送来院。 第四次：大声吵闹、影响早市秩序。 第六次：失眠，乱语3周。 第八次：失眠，胡语，冲动、骂人1周。 第十次：精神不好10年，加重1个月
第二次：2000年住院7天，出院后停药，精神状态好。近 一个月话多，说家里有鬼，自己身上有鬼，他是 神，想挣大钱，毁物外走。
第三次：表现伤人，毁物，胡言乱语，行为异常。 第四次：当日上午由110抬入病房，闹早市，影响秩序，
强制住院。 第六次：病史10余，反复住院，每次疗效好，正常生活，
可从事简单工作。正月十六不听劝阻，去哈尔滨 看大运会，被遣回，在家胡言乱语，自吹自擂， 说自己能力大。
疑难病例讨论总结分析
(对马瑞权13次住院病历回顾性分析总结)
刘井年
主要内容
❖ 住院病历资料存在的问题 ❖ 各位医生诊断分析结果统计 ❖ 病例讨论总结性分析 ❖ 对躁狂症精神病理的再认识
一、住院病历资料存在的问题
住院病历资料 对诊断有影响部分存在的问题（1）
❖ 现病史不详细，不能充分反映病人的临床特点 ❖ 对精神症状无描述或描述模糊 ❖ 为凑诊断依据，主观臆断的精神症状
烈的责任感和义务感，办事认真，节俭善良。 ❖ 富于献身精神，在不满时易产生反抗与对立情绪，而平
时又易于交际作为躁狂症病前个性三在素。 ❖ 还有人认为躁狂症患者病前常具有自我满足、自负、好
斗、乐观、善与人交往，倾向于把精力花在广泛的兴趣 上等外倾性格。
关于对躁狂症的精神病理学再认识（3）
外观： ❖ 轻躁狂患者，身体健壮，眼睛有神，面带春光，昂首
历次记录—现病史情况（2）
第八次：一周前胡言乱语，以能力夸大为主，冲动，骂 人，不听劝阻，睡眠减少。
第十次：一个月前心烦，易激惹，骂人，拨打110电话， 无法看护。
第11次：十天前加重，能看见别人看不见的东西，能听到 别人听不到的声音。言语多，无逻辑，情绪易激 惹，经常对家人发脾气，有自杀言语，要去黑龙 江找前妻。
❖ 病人用词浮夸，自我评价过高，有不持久的财富和能力的夸 大。感觉机能亢进。
❖ 慢性躁狂可有夸大妄想，妄想具有泛化、不系统、不持久和 富于幻想的性质。
关于对躁狂症的精神病理学再认识（6）
行为:
❖ 患者动作可以较多，但都有目的性。
❖ 患者因为被动注意亢进，做事情可能有始无终，还没有做 完一件事情，又开始去做另一件。
❖ 急性重躁狂，亦可有定向障碍，情绪不稳，古怪的幻觉。 这种有定向障碍的躁狂称为谵妄性躁狂。幻觉可见于躁 狂症，但不普遍，且具有幻想的性质。
关于对躁狂症的精神病理学再认识（9）
病程：
❖ 根据其表现划分出一系列时相：
❖ 第一阶段：初期阶段，所有的病例都有这一阶段的表现。其特点是： 言语、活动增多；显著而不稳定的欣快情绪,当他的要求得不到满足 时，激惹性高；对于事物的认知具有夸大的特点(观念而不构成妄想)； 思维言语离题，但思维过程保持连贯。