根因分析(huangyan)

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根因分析报告

根因分析报告一、背景介绍根因分析是一种通过追溯故障或问题的原因，从而找到有效的解决方案的过程。

它在各个领域都有应用，包括软件开发、网络运维、系统管理等。

本文将围绕根因分析展开讨论，探索其背景、方法和实际应用。

二、根因分析方法根因分析通常是一个系统性的过程，涉及多个步骤。

下面将介绍三种常用的根因分析方法：1. 5W1H法5W1H法是根因分析中常用的一种方法。

它通过回答以下问题来确定问题的根本原因：What（什么情况引发了问题）、Where（问题出现在什么位置）、When （问题何时出现）、Who（谁是问题的责任人）、Why（为什么问题会出现）、How（问题是如何出现的）。

通过逐个解答这些问题，可以逐步发现问题的根本原因，从而提出解决方案。

2. 鱼骨图法鱼骨图法又称为因果图法，它通过绘制一个鱼骨状的图形，将问题放在鱼头位置，将问题的各个因素细分为鱼骨的分支。

常用的因素有人员、方法、机器、环境、材料、测量等。

通过分析这些因素，可以逐步找出问题的根本原因，并提出相应的解决策略。

3. 5Why法5Why法是一种通过连续提问“为什么”来寻找问题根本原因的方法。

它的基本思想是通过不断追问为什么，直到找到一个可以解决问题的答案。

通过分析多个不同层次的原因，可以找到问题的深层次原因，从而提出解决方案。

三、根因分析实际应用根因分析在实际应用中具有广泛的应用。

以下是一些常见领域的根因分析实际应用案例：1. 软件开发在软件开发过程中，经常会发生Bug或性能问题。

通过根因分析，可以追踪问题的源头，并找到相应的解决方案。

常用的根因分析工具有调试器、性能分析器、日志分析工具等。

2. 网络运维网络运维中常常会遇到网络故障、延迟等问题。

通过根因分析，可以准确定位问题，采取针对性的解决方案。

常用的根因分析工具有抓包工具、性能监控工具等。

3. 系统管理在系统管理过程中，经常会遇到系统崩溃、服务中断等问题。

通过根因分析，可以找到问题的根本原因，并采取相应的解决策略。

根因分析法在住院患者药患纠纷中的应用

根因分析法在住院患者药患纠纷中的应用作者：叶美燕周月琴董灿红等来源：《中国医药导报》2015年第24期[摘要] 应用根因分析法分析一起药患纠纷事件的原因。

通过事件描述、事件调查、近端原因分析、确定根本原因、制订改进方法，认为发生药患纠纷的根本原因是风险管理理念不足，接药流程、摆药流程、配药流程不够合理，人力资源不足，各班工作职责不够明确，实习生的带教管理不规范。

转变药患纠纷事件的风险管理理念、优化给药流程、重视给药环节的细节管理、增加人力资源配置、改变排班模式、完善新护士和实习护士的带教管理，以利于避免类似事件的发生，降低药患纠纷。

[关键词] 药患纠纷；住院患者；根因分析法[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（c）-0160-03[Abstract] Root cause analysis is applicated of the reason of medication disputes. By analyzing the root cause of medication disputes and improving on methods through the event description， the investigation as well as the proximate cause， it is observed that the root cause of medication disputes is the lack of risk management concept， unreasonable management of handling， displaying and dispensing medicine process， the lack of human resources， unclear assignments of responsibilities as well as non-standard intern training management. In order to avoid the occurrence of similar incidents and reduce medication disputes， it is necessary to change the risk management concept，optimize the dispensing process， emphasize on detail management of handling medicines， increase the human resource configuration， improve the nurse scheduling model and the training programs of novice nurses.[Key words] Medication dispute； Hospitalized patients； Root cause analysis根因分析法（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式[1]，其核心是一种基于团体的、系统的和回顾性的不良事件的分析方法。

根因分析法的实施步骤

根因分析法的实施步骤1. 确定问题的描述在实施根因分析法之前，首先需要明确要解决的问题，并对问题进行清晰而准确的描述。

问题的描述应该包括问题的出现时机、频率、影响范围等信息。

示例：问题描述：系统在高并发访问时出现了性能下降的情况，导致用户体验变差。

2. 收集相关数据在进行根因分析之前，需要收集相关的数据来帮助分析问题产生的原因。

这些数据可以包括系统日志、用户反馈、性能监控数据等。

收集到的数据应该足够详细和全面，以便能够对问题进行深入的分析。

示例：收集数据： - 系统日志 - 用户的访问记录 - 性能监控数据3. 分析数据收集到相关的数据后，需要对这些数据进行分析，以确定问题的根本原因。

在分析数据时，可以使用各种统计分析工具和技术，例如数据可视化、数据挖掘等。

示例：分析数据： - 检查系统日志，查找异常或错误信息 - 对用户的访问记录进行统计分析，确定访问过程中的瓶颈 - 分析性能监控数据，找出性能下降的关键指标和变化趋势4. 假设根因在分析数据的基础上，可以对问题的根本原因进行假设。

根因假设是对问题产生原因的初步推断，有助于指导后续的实验和验证过程。

示例：假设根因： - 系统在高并发访问时，数据库负载过大，导致性能下降 - 系统中存在缓存失效的问题，导致频繁从数据库中获取数据5. 实施实验根因假设的提出之后，需要进行实验来验证假设的准确性。

实验可以采用多种方式，例如修改系统配置、增加硬件资源、调整代码逻辑等。

示例：实施实验： - 增加数据库服务器的硬件配置，提高数据库的处理能力 - 修改系统的缓存策略，减少数据库访问次数6. 分析实验结果在实施实验之后，需要对实验的结果进行分析。

通过分析实验结果可以判断根因假设的准确性，并进一步确认问题的根本原因。

示例：分析实验结果： - 实验结果显示，增加数据库服务器的硬件配置后，系统的性能得到显著提升，证明了数据库负载过大是性能下降的根本原因 - 调整系统的缓存策略后，系统的性能没有明显改善，说明缓存失效并不是性能下降的主要原因7. 提出解决方案在确认问题的根本原因之后，需要提出相应的解决方案来解决问题。

根因原因分析法(RCA)王银燕

10:00
事件
急诊室精神科会诊资深医师接新病人
病人药物过量及浅部手腕割伤
病史，生理，心理评估
病人躁动，辱骂，不顾护士讲话
另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次
精神科及时评估
病历记录完整
护士未完成住院护理计划
未观察病人
• 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。
• 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。
第二阶段：找出近端原因
• 步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施 • 即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便
2-5年一次
5年以上
严重程度
死亡极严重重度中度
1
1
2
3
RCA 1
1
2
3
1
2
2
3
1
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4
2
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轻度无伤害
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡极重度
重度
中度轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
无伤害
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
几近错失
由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。

根因分析法在病区药品管理中的应用实践

根因分析法在病区药品管理中的应用实践王玉婷;朱冬春;龚桂平【摘要】Objective In order to ensure the quality of drugs and promote the safety of medication,we tried to study and apply the method of root cause analysis(RCA) on improving the level of drug management inward.Methods Data were selected from the results of regular checks about the drug quality management every month,occurring in the ward from January to December in 2015.The proximal causes and primary causes of quality management issues were investigated by RCA,and then the improving strategies and measures were established.Results After the application of the RCA,the issues of drug management quality had decreased obviously,data which were collected from January to April in 2016,it was showed statistically significant differences in2015(P<0.05).Especially,there was no recurrence of the problem of unclear label or unsuitable storage in the next three months after the intervention.Conclusion The RCA activities can help the nurses to improve the work quality of ward drug management,drop down the occurrences of adverse events effectively,it is benefit to promote the safety of medication.%目的探讨应用根因分析法,改善病区药品质量管理,保障药品质量,促进用药安全.方法选取2015年1-12月病区在质量检查中发现的药品质量管理问题,应用根因分析法寻找问题发生的近端原因与根本原因,并制定改进措施.结果根因分析法实施后,2016年1-4月的药品管理问题明显减少,与2015年相比差异有统计学意义(P<0.05),其中标签字迹模糊、贮存不当的问题,干预后连续3个月未再发生.结论病区药品管理中应用根因分析法,可提高护士药品管理水平,有效减少了药品管理问题的发生,有利于病区用药安全.【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2017(021)008【总页数】4页(P1529-1532)【关键词】根因分析法;药品管理;病区;护士【作者】王玉婷;朱冬春;龚桂平【作者单位】安徽医科大学第一附属医院神经内科,安徽合肥 230022;安徽医科大学第一附属医院药学部,安徽合肥 230022;安徽医科大学第一附属医院神经内科,安徽合肥 230022【正文语种】中文根因分析(RCA)作为一种质量管理模式，通过回顾性分析不良事件的发生原因，找出系统与流程中存在的风险缺陷，从错误中反思、学习及分享经验，提出针对性预防措施，做到改善流程、事前防范，减少或避免类似事件的再次发生[1-5]。

根因分析-5Why分析

5Why分析课堂纪律•愉快、享受、乐在其中•要积极倾听与发言•讨论时请忘掉职务与立场•遵守时间•手机要关机或设为静音•每1小时～1.5小时休息一次为了最大限度的减少公司成本，以最少的投入，得到最大的产出，为公司的利益作出贡献。

理解本次教育的内容，将本次教育中学到的知识等运用到平时的工作业务中，提高管理能力。

5个为什么，又称“5问法”，就是对一个问题点以五个“为什么”来发问，以追究其根本原因。

从结果入手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出问题的根本原因，不限定一定要5次，有时3、4次就可以找到也行。

※五个Why最初是由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用, 因此也被称为丰田五问法，首创者是丰田公司的大野耐一(TPS创始人）。

大野耐一总喜欢在车间时走来走去，停下来向现场管理者发问，反复就一个问题问“为什么”，直到回答令他满意。

这就是后来的“五个为什么”。

大野耐一1.事例分享托马斯杰斐逊美国独立宣言的起草者，第3任美国总统。

托马斯杰斐逊纪念馆（华盛顿市）托马斯杰斐逊雕像2. 事例分享市民投诉近期雕像上鸟粪较多了，影响伟人形象问题点对策：市政安排人员马上清洗，定期多次清洗后雕像腐蚀严重问题点以其他形式再发生附近鸟类增多了为什么1对策：捕杀鸟类灯光操作者退休了，新人不清楚，自己按6：00定时开灯<真因>交接作业没有标准化雕像灯光提前开了，其他地方飞虫吸引过来了现地调查：城市灯光6:30开，雕像灯光是6:00开。

为什么5鸟类的食物多了现地调查：附近的蜘蛛多了为什么2对策：捕杀蜘蛛蜘蛛的食物多了，繁殖量大现地调查：蜘蛛网上的飞虫多了为什么3对策：除飞虫对策：不开灯飞虫多了，附近的飞虫都集中到这里了现地调查：雕像射灯光吸引过来的为什么4因果关系，逻辑性是找到真因的关键２. 通过为什么为什么追究真因的目的◆不良的再发・如果只是处理不良的表面原因（直接原因）、而放置其根本原因，管理不足或是体制不完善不管的话、还会在同一工序或别的品·工序上再次发生同样的不良或是改变了形式的不良。

根因分析

RCA的核心价值
➢分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责
➢找出预防措施的工具 ➢避免未来类似事件再发生 ➢最终成果要产出可行的「行动计划」 ➢营造安全文化的过程
RCA的进行阶段
第一阶段进行RCA前准备
1. 组织RCA小组 2. 定义要解决的问题 3. 资料收集
第二阶段找出近端原因
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日白班的护理人员及护工，患儿的家长，病房护士长等。
找出近端原因
原因之一
• 护士忙于进行上午的集中治疗工作，无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护工
第四阶段制定和执行改进计划
一、5Why分析方法二、鱼骨图分析方法三、5WHY与鱼骨图的应用
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创
是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而
不能去找不可控的（比如病人的原因）
1.为什么滑倒了
因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上
仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ ....
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因
1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。 3、第五个W的回答存在逻辑错误。

根因分析法

根因分析法根因分析法（Root Cause Analysis，RcA）是一种用于识别组织问题根本原因的系统化管理方法。

RcA是一种基于原则的步骤，以发现和改进系统中出现的复杂问题。

RcA以历史数据，因果关系，实证信息和外部影响集成。

它使用多种分析技术，如因果图，假设/测试，归因分析，发散思维，流程图和可视化工具来诊断故障。

RcA的目标是追溯问题的根源，发现影响绩效的内部和外部因素，克服其中的局限性，发现创新的改进优势，促进绩效改善。

主要步骤由定义问题，数据和信息收集，确认潜在原因，步骤分析和解决策略等组成，进行根因探索与诊断，并分析报告以便学习和建议。

RcA是一种完整的问题解决流程，可帮助团队认识到潜在问题，例如内部因素，组织职能，业务流程和人力资源管理。

RcA可用于制定控制措施，减少日常变异，改善问题系统中的流程，提高绩效，提高效率，改善发送，消除废弃品，改进安全程序，改进质量标准，包括进行行业研究和客户满意度调查。

从管理和企业角度来看，RcA有助于获得持续向上的绩效和改善组织的质量水平，确保有效地管理和完成给定的任务，并确保定量的管理工具的使用，包括财务和客户满意度调查。

RcA有几个优点，比如，它可以快速识别和解决复杂的问题;它能够使团队聚集一起，形成更有效的团队行为;它能够给出定义清晰的解决问题流程;它可以帮助组织快速发现和识别潜在的风险;它可以帮助组织及时采用改进措施；它可以有效地改进整个活动或行业过程。

然而，RcA也存在一些问题，比如缺乏对实际措施的实施;缺乏改进活动的绩效衡量;缺乏尽职调查等。

RcA虽然有很多优点，但如果没有有效管理，可能会产生不良影响，如资源浪费，未能及时诊断问题，无法准确估算影响。

因此，组织应确保RcA相关流程的管理得当，以保证有效的开展和实施。

利用根因分析法进行问题分析与解决方案的制定

利用根因分析法进行问题分析与解决方案的制定在我们的生活和工作中，常常会面临各种各样的问题。

为了更好地解决问题，根因分析法成为一种常用的方法。

根因分析法可以帮助我们找出问题的根本原因，并制定出解决方案。

本文将介绍根因分析法的基本步骤，并通过实例演示如何利用该方法来解决问题。

1. 问题定义首先，我们需要明确问题的定义。

问题定义应该具体明确，以便更好地进行后续的分析。

例如，假设我们遇到了一个生产线上的产品质量问题，我们可以将问题定义为：“产品的尺寸不稳定，导致无法满足客户的要求。

”2. 收集数据接下来，我们需要收集与问题相关的数据。

数据的收集可以通过观察、采样、测量等方式进行。

在收集数据时，我们应该做到客观、准确，避免主观偏见的干扰。

例如，在分析产品尺寸不稳定的问题时，我们可以收集每个产品的尺寸数据，并记录下来。

3. 根因分析在收集到足够的数据后，我们可以开始进行根因分析。

根因分析的目标是找出问题的根本原因，而不仅仅是解决表面问题。

根因分析常用的工具包括鱼骨图、5W1H法、逻辑树等。

这些工具可以帮助我们有条理地分析问题，找出根本原因。

在分析产品尺寸不稳定的问题时，我们可以使用鱼骨图来分析不同可能的原因，如人员、设备、材料、方法等。

4. 选择解决方案在找到问题的根本原因后，我们可以开始制定解决方案。

解决方案应该根据根本原因来设计，以解决问题并防止问题的再次发生。

在选择解决方案时，我们可以参考先进的管理方法和工具，如PDCA循环、六西格玛等。

在解决产品尺寸不稳定的问题时，我们可以通过改善操作流程、提供员工培训、更换设备等方式来解决问题。

5. 实施解决方案制定解决方案之后，我们需要将其付诸实施。

在实施解决方案时，我们应该制定详细的实施计划，并按照计划一步步地实施。

同时，我们需要对实施过程进行监控和评估，以确保解决方案的有效性。

在实施解决产品尺寸不稳定问题的方案时，我们可以逐步改进操作流程，并对员工进行培训，以提高产品尺寸的稳定性。

根因分析

根因分析根因分析是一种用于确定问题根源的工具和方法，它在各行各业都有广泛的应用。

无论是在生活中还是工作中，我们都会遇到各种各样的问题，这些问题可能会严重影响我们的生活质量和工作效率。

因此，通过进行根因分析，我们可以找出问题产生的原因，从而采取适当的措施来解决问题，提高工作效率和生活质量。

根因分析通常涉及以下几个步骤：问题定义、数据收集、问题分析、根本原因确定和解决方案实施。

首先，问题定义是根因分析的第一步。

在这一阶段，我们需要明确问题的性质和影响，并确保我们针对的是实际问题而不是一些表面现象。

问题定义的关键是准确而简明地描述问题，并明确问题的背景和目标。

这样有助于我们更好地理解问题的本质，从而制定有效的解决方案。

接下来是数据收集。

在进行根因分析之前，我们需要收集相关的数据和信息。

这些数据可以包括问题发生的时间、地点、人员和其他背景信息。

此外，还可以通过观察、访谈、问卷调查等方式收集更多的数据。

数据收集的目的是为了提供可靠的依据，帮助我们更准确地分析问题，并找出根本原因。

问题分析是根因分析的核心环节。

在这一阶段，我们需要细致地分析收集到的数据，找出问题的各种可能原因，并对其进行评估。

常用的分析工具包括鱼骨图、5W1H法、因果分析等等。

通过这些工具的使用，我们可以将问题因素进行分类，并逐一排查可能的原因，并对每个原因进行分析和评估。

通过问题分析，我们可以更好地理解问题的本质，并找出影响问题发生的各种因素。

根本原因确定是根因分析的关键步骤。

在问题分析的基础上，我们需要进一步深入地分析，找出问题的真正根本原因。

根本原因往往是导致问题发生的核心因素，如果我们能够解决根本原因，问题就能够得到彻底解决。

根本原因的确定需要依据数据和事实，并结合专业知识和经验来进行评估。

在确定根本原因时，我们需要进行逻辑思考和假设验证，并在不同的角度进行分析。

最后是解决方案实施。

在确定了问题的根本原因之后，我们需要制定相应的解决方案，并将其付诸实施。

根因分析的十大步骤

根因分析的十大步骤根本原因分析（RCA）英文全称是Root Cause Analysis，它是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

目录1 基本概念2 具体应用3 分析步骤基本概念根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。

根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。

具体应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。

因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。

因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。

然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。

可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。

根本原因分析法的目标是找出：问题（发生了什么）；原因（为什么发生）；措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。

所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。

因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。

分析步骤根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。

然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。

根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。

这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。

找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

根因分析在药物临床试验发生方案违背后的应用

[4] 苏州江南航天机电工业公司. 远程医疗会诊车产品使用说明书[Z].2007.
[5] 张燕.航拍无人机直播技术方案的设计与实现[J].广播与电视技术,2017,44(8):56-60.
[6] 苏州科达科技股份有限公司. H900 高清终端快速使用手册 [Z]. 2007.
[7] 王鹤飞, 杨阳, 谢建福. 无人机在野战卫勤保障中的应用实践 [J].西南国防医药,2019,年 8 月第 29 卷第 8 期
取视频是否涉密选择是否启用加密遥获取视频信号的点到点传输或广播经密码设备加密传输袁接收终端解密播放遥密码机采用标准 IPSEC 协议袁可在远程医学网上构建一个安全的虚拟专网袁为业务应用提供一个安全的网络传输平台袁确保数据在传输过程中的秘密性和完整性袁禁止外部非授权用户的非法进入袁防止从网络传输平台引入的攻击和破坏造成的安全威胁袁能够对子网或服务器提供边界安全防护袁构建子网之间尧子网与端系统之间的虚拟专网渊VPN冤遥
资料收集完毕后袁由小组成员运用事件分时段回顾法袁分析事件发生经过渊表员冤遥同时对正常程序和实际发生程序之间的差异进行了差异分析渊表 2冤遥
原因剖析 RCA 小组成员经过多次会议讨论袁利用头脑风暴法袁从人员尧机器尧方法尧环境 4 个方面袁对可能导致事件发生的原因进行了探讨和分析袁绘制出鱼骨图渊图 1冤遥然后继续讨论袁明确方案违背发生的根本原因遥 RCA 小组成员一致认为袁主要是人员因素导致了该方案违背的发生袁涉及的人员主要包括申办方尧研究协调员尧监查员尧研究者尧检验人员尧受试者等遥导致方案违背事件发生的根本原因包括院渊1冤研究团队缺乏团队精神袁培训不够曰渊2冤研究团队人员责任心不强袁缺乏完善的交接制度曰渊3冤研究者告知不充分袁受试者培训不充分遥

神器根因分析法，教你成为解决问题的高手

神器根因分析法，教你成为解决问题的⾼⼿⼤家好，这次我蛮想聊⼀个不起眼，但影响深远的能⼒——“解决问题”的能⼒，俗称“填坑⼒”。

实话说，职场处处都是坑，⼀个⼈的填坑⼒简直决定“职场⽣死”。

⾝为苦逼职场⼈，你有没有⼀些⼼烦意乱，头⽪发⿇的时刻？最近⽼A总找我吐苦⽔，由于公司部门调动，他升职了。

但是——这份⼯作却不少坑。

⽐如⽼A接⼿后，业绩总不能达标，跟同事经常因为业务吵架。

这⼀堆烦⼼事把他搞得头⽪发⿇。

最后他请教了许多管理界的前辈⾼⼈，才把解决团队问题的思路梳理出来。

你也许会觉得解决问题很简单，但99%的⼈都不会解决问题。

因为他们都是“头痛医头”“脚痛医脚”，解决了⼀个问题，但相似的问题⼜冒了出来。

今天我们就来讲⼀个职场⼈⾮常识⽤的问题解决法：《根因分析——5why法则》。

它由丰⽥公司的【⼤野耐⼀】⾸创，⽬的是通过不断问问题，来找到问题本质。

这个⽅法神奇在哪？先看⼀个⼩故事。

No.1 什么是根因分析法在⼀次新闻发布会上，有⼈问⼤野：“丰⽥公司的汽车质量怎么会这么好？”⼤野耐⼀神秘⼀笑，开始吹起⾃⼰公司的⽜逼（个⼈感觉是真的很⽜逼）。

⼤野⼀直要求他们公司的员⼯，思考问题⼀定要想透。

⽐如他举了个公司管理例⼦。

在⼀次质量事故之中，他问了汽修⼯⼈5个问题：第1 个：⼤野BOSS：为什么机器停了？⼯⼈叔叔：因为机器超载，保险丝烧断了。

第2 个：⼤野BOSS：为什么机器会超载？⼯⼈叔叔：因为轴承的润滑不⾜。

第3 个：⼤野BOSS：为什么轴承会润滑不⾜？⼯⼈叔叔：因为润滑帮浦失灵了。

第4 个：⼤野BOSS：为什么润滑帮浦会失灵？⼯⼈叔叔：因为它的轮轴耗损了.第5 个：⼤野BOSS：为什么润滑帮浦的轮轴会耗损？⼯⼈叔叔：因为杂质跑到⾥⾯去了。

你有没有发现，⼤野Boss问的问题都很关键？如果员⼯只是换根保险丝，不深究，也许能暂时解决问题，但却会有⽆数保险丝接着断裂。

这就是“归因分析——5WHY法则”，⼜称“5问法”，以打破砂锅问到底⽅式寻找问题的根本原因的，然后从根源或者流程上去预防它。

根因原因分析法(RCA)王银燕ppt课件

精选课件
27
第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具
推移图
头脑风暴法
精选课件
28
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善重度中度轻度无伤害
数周
1
1
2
3
3
4
发
生一年数次频 1-2年一次
RCA 1
1
2
1
2
2
3 3
4 4
4 4
率
2-5年一次
1
2
3
4
4
4
5年以上
2
3
3
4
4
4
精选课件
10
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡极重度重度
中度轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
精选课件
19
时序法
事件发生时间
3/7 8:00 9:15 9:30
10:00
事件
急诊室精神科会诊资深医师接新病人护士接新病人
病房查房
补充资料
正确做法
问题
病人药物过量及浅部手腕割伤病史，生理，心理评估病人躁动，辱骂，不顾护士讲话

根因分析PPT课件

RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日白班的护理人员及护工，患儿的家长，病房护士长等。
找出近端原因
患儿烫伤案例鱼骨图
设备
饮水机插电源床挡未上到最高
人
护工人员短缺重视不够
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图绘制的要点
①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨特性写在右端，用四方框圈起来主骨用粗线画，加箭头标志 ③大骨和要因。大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨中骨「事实」小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写
RCA中5WHY与鱼骨图的关系
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障
RCA案例应用
案例资料：
患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨 00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责

根因分析联合全程跟踪考核在血液科输血质量管理中的应用效果

临床医学研究与实践2021年1月第6卷第2期医疗卫生管理DOI :10.19347/ki.2096-1413.202102065作者简介：屈伟侠（1978-），女，汉族，陕西乾县人，副主任护师，学士。

研究方向：血液风湿病科相关。

*通讯作者：刘磊，E -mail :227950133@.输血作为现代临床抢救和治疗的重要手段被广泛应用，但由于血液成分复杂和患者个体差异，输血也存在着溶血反应、过敏反应及输血后肺水肿、紫癜等不良反应的发生风险，而输血质量管理水平与输血不良反应密切相关[1-2]，因此，不断提高输血质量管理水平，确保临床输血安全，一直受到临床高度重视。

近年来，根本原因分析法和全程跟踪考核法已经被应用于输血质量管理当中[3-4]，根本原因分析是刨根源，全程跟踪考核是抓落实，两种方法各有优势，也各有不足，根源明确落实不力或落实有力方向不对，都将影响输血质量管理水平的提升效果。

基于此，本研究将根因分析联合全程跟踪考核应用于输血质量管理中，将刨根源与抓落实有机的结合，极大地促进了输血质量管理水平地提升，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选择2017年9月至2018年5月在血液科实施输血治疗的643例患者作为研究对象，按照根因分析联合全程根因分析联合全程跟踪考核在血液科输血质量管理中的应用效果屈伟侠，刘磊*（宝鸡市中心医院，陕西宝鸡，721000）摘要：目的探讨根因分析联合全程跟踪考核在血液科输血质量管理中的应用效果。

方法选择2017年9月至2018年5月在血液科实施输血治疗的643例患者作为研究对象，按照根因分析联合全程跟踪考核实施时间将患者分为对照组（327例，2017年9月至12月）和观察组（316例，2018年1月至5月）。

比较两组的输血质量管理情况、护理人员综合能力及患者的护理满意度。

结果观察组的血袋返回率、血标本合格率、规范书写申请单率、核对工作规范率、输血记录单填写规范率、输血单签名清晰率均明显高于对照组，输血反应率明显低于对照组（P <0.05）。

根因分析法对肺癌患者PICC相关并发症的影响

根因分析法对肺癌患者PICC相关并发症的影响
谢玲玲
【期刊名称】《国际护理学杂志》
【年(卷),期】2017(036)002
【摘要】目的：探讨根因分析法对肺癌患者外周静脉穿刺置入中心静脉导管( PICC)相关并发症的影响。

方法将128例肺癌患者随机分为观察组及对照组各64例，对照组给予常规护理，观察组应用根因分析法进行护理，对比分析两组患者干预前后自护能力、PICC相关知识掌握率、PICC并发症发生率、导管滑脱及满意率情况。

结果观察组干预后自我概念、自护责任感、自护技能、健康知识水平及自护能力评分显著高于对照组(P<0.05)。

观察组PICC相关知识掌握率、满意率高于对照组( P<0.05)，穿刺成功率、血栓发生率、非计划性拔管发生率、PICC导管滑脱率、导管堵塞、护理纠纷均低于对照组( P<0.05)。

结论根因分析法能有效提高肺癌PICC患者自护能力，降低患者PICC相关并发症，减少PICC置管意外事件，提高患者满意率。

【总页数】3页(P286-288)
【作者】谢玲玲
【作者单位】221000 江苏，徐州医学院附属医院感染性疾病科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.护理干预对肺癌患者全肺切除术后相关并发症的影响研究
2.耐药性肺癌患者化疗中PICC相关并发症及感染危险因素分析
3.乳腺癌PICC置管患者导管维护依从性及导管相关并发症发生的影响因素
4.预见性护理对乳腺癌患者PICC置管后导管相关并发症的影响
5.积极心理学干预联合程序化健康教育对肿瘤PICC置管患者生活质量及导管相关并发症的影响
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根因分析质量管理模式在输液泵不良事件管理中的应用效果探讨

根因分析质量管理模式在输液泵不良事件管理中的应用效果探讨摘要】目的：探讨应用根因分析（RCA）的质量管理模式在输液泵不良事件管理中的应用效果。

方法：将2015年1月—2016年12月未实施根因分析质量管理模式前发生的20例输液泵不良事件作为对照组，对不良事件进行根因分析，找出近端原因，确立根本原因，制定改进方法并落实，将2017年1月—12月实施根因分析质量管理模式后发生的输液泵不良事件作为观察组，比较质量管理前后输液泵不良事件的发生情况。

结果：2017年1月—12月发生输液泵不良事件的概率较2015年1月—2016年12月显著降低。

结论：基于根因分析法的质量管理模式有利于输液泵发生不良事件的根本原因和潜在原因查找，从而针对性采取有效的纠正和预防的手段，从而保证输液泵的应用安全。

【关键词】输液泵；不良事件；根因分析【中图分类号】R197.39 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）24-0231-02输液泵具有将液体和药物精确、恒量、恒速、持续泵入人体内的特点，成为医院输液治疗中必不可少的常规设备。

输液泵不良事件是指使用获准上市的、出厂合格的输液泵在正常使用情况下，发生的导致或可能导致人体伤害的任何与输液泵预期使用效果无关的有害事件。

它可按照伤害的程度分为警训事件、不良后果事件、未造成后果事件和临界错误事件四个等级[1]。

输液泵不良事件不仅增加患者的痛苦，还会延误病情，增加医疗费用及住院时间，甚至导致患者死亡，存在较大的安全隐患及医疗风险，且据国家食品药品监督管理总局发布的全国医疗器械不良事件报告总体情况中指出：输液泵和注射泵报告数在有源医疗器械报告中2015及2016年均排名第二。

因此，对输液泵不良事件进行根因分析及对策研究，以保障输液泵的安全使用对临床科室具有重要的意义。

根因分析（RCA）是一项结构化、系统化的问题处理法，其通过分析调查，逐步探寻可能再次引发类似事故发生的潜在原因，采取有效的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+处罚责任人”为“主动性维护和预防”。