亚低温治疗中脑组织代谢监测方式及意义

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堡！！塑丝壅塑墨查！塑！！！旦塑三鲞篁！塑里塑！！！ｔ－型！！！！竺！！堡：！！竺！竺！，！！１．！，盟！！ 未发生出血、感染等与监测有关的并发症。（２）间接 监测法。包括经颈静脉导管颌静脉血氧饱和度（ｓｊ— ｖｏｚ）测定及经颅近红外线频谱洼脑氧含量测定，前 者即将显微导管置于颈静脉窦，通过测定ＳｊｖＯ：来 反映大脑半球氧代谢程度，是…种有创性监测手 段。文献报道的ｓｊｖ０。正常值为５５％～７０％，平均为
现代神经疾病杂志２００２年６月第２卷第３期
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・综述－
亚低温治疗中脑组织代谢监测方式及意义
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近年来，随着医学监测手段的发展及新的监护 仪的出现，多种监测手段应用于重型颅脑创伤的亚 低温治疗过程中，不仅及时反映了患者脑部的重要 病理生理、生化代谢变化及亚低温治疗效果，同时 也保证了亚低温治疗的安全性，从而防止或减轻了 重型颅脑创伤后继发性脑损伤的发生发展，改善患 者预后。本文拟就颅内压和脑灌注压监测，脑氧代 谢监测，脑咀流量监测及微透析技术在临床中的应 用作简要综述。 一、颅内压与脑灌注压监测 目前比较公认的颅内压监测方法为脑室内法， 而脑灌注压的计算方法则是根据平均动脉压与颅 内压的差值推算而得。颅内压与脑灌注压的分级标
（一）概念与正常值：脑功能和代谢的维持依赖 于足够的供血和供氧，正常成人在休息状态下脑Ｉ【ｌＬ 流量为５０～５５ｍｌ／（１００譬－圩Ⅱｎ）。全脑和局部血流量可 在一定范围内波动，低于这一范围并持续一定时间
峰期和＿甲台期‘１”ｌ。对常温和亚低温条件下大鼠腑
挫裂伤后脑组织间液中一氧化氮及其代谢产物亚
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准为：颅内压在５～１５ｍｍＨｇ为正常，１６～２０ｍｍ№为
轻度增高，２１￣４０ｍｍＨｇ为中度增高，＞４０ｍｍＨｇ为 重度增高。一般认为，颅内压≥２０ｍｍＨｇ即为临床 治疗指征。脑灌注压的正常值为７０～９０ｍｍＨｇ，一般 维持在６０ｍｍＨｇ以卜即可保证脑血流量；而脑灌注 压≥９０ｍｍＨｇ并不能提高脑血流量甚至可导致脑 充ⅡＩＬ。当脑灌注压＜４０ｍｍＨｇ时，升高脑灌注压可提 高脑组织氧分压（ＰｈｔＯ：）；但当其＞６０ｍｍＨｇ时，灌注 压的进一步升高则不会使Ｐｂｔ０：继续升高“】。提示只 要脑灌注压不低于６０ｍｍＨｇ，即可保证脑组织代谢 所必须的Ｐｂｔ０２。 二、脑组织氧代谢监测 （一）正常值及缺血阈值：（１）Ｐｂｔ０２。自１９５６年 Ｃｌａｒｋｏ首次报告对血液及脑组织中氧张力予以测定 以来，人们便开始进行Ｐｂｔ０：测定及其调节机制的 实验研究。动物实验已证实，正常灰质Ｐｂｔ０：为
病患者的前瞻性对照研究发现，无缺血损伤的患者 Ｐｈｔｃ０２为（４９±５）ｍｍＨｇ；而脑缺血患者为（７２±２３） ｍｍＨｇ同。人类Ｐｂｔｃ０２的正常参考值为４０～５０ｍｍＨ琢 ＞５５ｍｍＨｇ为脑组织ｃ０２蓄积。（３）脑组织ｐＨ值。据 文献报道，常温下幼猪的脑组织ｐＨ（ｐＨｂｔ）值为 ７．０８±ｏ．１４，阻断脑血流后降至６．０６±ｏ．１８目。目前，临 床较为公认的人ｐＨｂｔ正常参考值为７．Ｏ】～７．２０，＜ ７．００为酸中毒。（４）脑温。～般情况Ｆ，脑温与机体 核心温度相接近，因此在以往的文献报道中常用核 心温度代表脑温。机体有多个部位可用来测定核心 温度，如中耳、南肠、口腔、膀胱、食管、肺动脉或颈 静脉。１９９８年，Ｒｉｃｈａｒｄ等”对８例重型颅脑创伤患 者进行脑组织、直肠和膀胱温度监测，并比较三者 之间的关系，发现脑温多高于直肠和膀胱，尤其在 异常温度范围时其差距更大。因此，创伤性脑损伤 患者尤其是在低温或高温状态下，其直肠和膀胱温 度常低于脑温。但也有不同结果报道，ｚａｕｎｅｒ等…进 行的动物实验发现，脑温低于核心温度０．６℃～１．４ ℃；在局部缺血时脑温明显下降。国内有学者对３３ 例重型颅脑创伤患者的脑温和直肠温度的观察结 果显示，伤后早期脑温高于直肠温度，而且两者均 高于正常值；在亚低温治疗过程中脑温和直肠温度 虽同时下降，但二者之间的差距逐渐增大９，”。因此 认为，重型颅脑创伤后及亚低温治疗中直接监测脑 温，可更为准确地反映脑组织温度及亚低温治疗过 程中的温度变化。 （二）常用监测方法：目前常用的监测方法分直 接与间接两类。（１）直接监测法。即脑组织内直接置 人传感器监测ＰｂｔＯ：及相关参数。常用的直接监测 法有两类，即测定Ｐｂｔｏｔ及脑温的ｕＣＯＸ系统和同 时测定Ｐｂｔ０２、Ｐｂｔｃ０２、ｐＨｂｔ及脑温的Ｎｅｕｒｏｔｒｅｎｄ一７ｍ 系统。１９９５年，ｚａｕｎｅｒ等８发现，单纯监测Ｐｂｔ０２在 出现通气不足或低氧血症时有可能导致错误结论， 提出只有同时监测Ｐｂｔ０２、Ｐｂｔｃ０：、ｐＨｂｔ及脑温才能 更准确地评估患者缺血缺氧等继发性脑损伤。 Ｃｈａｒｂｅｌ等…报告，在实施监测过程中，所有患者均
三、脑【『ｎ流量监测
（・）摹本原理和方法：微透析技术是以小分子 物质顺着浓度梯度通过半透膜扩散的原理为基础， 对活体组织细胞外液进行生物化学采样的技术。将 微透析探针置于脑组织中，即可对脑组织间液中的 兴奋性氨基酸、乳酸、丙酮酸盐及乙酰胆碱、一氧化 氮等成分进行检测。 （二）实验研究及临床应用：应用微透析技术对 脑组织问液进行监测，可以提供更多有关脑组织代 谢方面的信息。研究证实，大鼠脑组织间液中的谷 氨酸、天门冬氨酸等兴奋性氨基酸以及乳酸、丙酮 酸等均在颅脑创伤后成倍增高。如果颅脑刨伤伴缺 氧，则大鼠脑组织间液中的谷氨酸、乳酸和内酮酸 水平升高的时间明显延长，有时呈现双相性，即高
进展。
６２％，脑缺氧阈值为５０％㈣。（３）直接监测与问接监
测相结合。ｓａｎｔｂｒｉ“等”】研究发现，ＰｂｔＯ：和ｓｊｖ０： 有良好相关性。江基尧”２１报告国外的监测结果表明， 监测Ｐｂｔ０２可准确反映局限性脑缺氧；而监测ｓｊｖＯ： 则有助于判断大脑半球组织缺氧状态，两者的应用 价值有所不同。 （三）晕型颅脑创伤后及亚低温治疗中脑氧代 谢的变化：重型颅脑创伤后早期，由于脑血管自身 调节障碍，以及颅内血肿、高热、脑水肿等原因使脑 血流量减少，脑组织供氧及代谢产物的清除减少； 与此同时，脑组织氧消耗量增加，造成了脑组织氧 的供需平衡失调，导致脑组织缺血缺氧；而脑组织 缺血缺氧，进而使神经元对葡萄糖的氧化能力降低 或丧失，使能通过葡萄糖无氧酵解产生能量，并产 生大量乳酸，导致脑组织乳酸蓄积而发生酸中毒。 Ｄｉｎｇｓ等…３测定重型颅脑创伤患者脑组织氧分雎，发 现伤后早期Ｐｂｔ０２的均值很低，为（７．７±２．６）ｍｍＨｇ， 提示重型颅脑创伤后患者存在脑缺氧。 有研究证实，脑氧代谢率随着脑温的降低而下 降，其变化接近线性关系。Ｍｅｔｚ等…对１０例重型颅 脑刨伤患者进行亚低温治疗，同时观察脑ⅡＩＬ流量及 脑氧代谢率的变化，发现在降温及复温过程中，脑 ｍ流量无明显变化，而脑氧代谢率在低温治疗早期 下降４５％，低温持续２４ｈ后及复温过程中可逐渐增 高。由此可推测，亚低温治疗可通过降低脑氧代谢 率来提高脑组织氧含量，改善脑缺氧。 ｓｕｔｌｏｎ等”采用亚磷磁共振分光术观察幼猪脑 在循环骤停和再灌注期间低温对ｐＨｂｔ值的影响，证 实缺血期前后低温组ｐＨｂｔ值均高于常温组，酸中毒 有所减轻。有人用同样的方法动态测定重型颅脑创 伤后ｐＨｂｔ值，结果亦证实３１℃～３５℃的低温治疗可 减轻脑组织酸中毒程度ｌＬ目。
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现代神经模病杂志２【）０２年６月第２卷第３期
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硝酸盐和硝酸盐水平的检测町发现，常温时这些物 质的浓度于伤后１０ｍｊｎ增高，２０ｍｊｎ达高峰，但在 亚低温治疗后则未见此变化…。故认为，抑制…氧化 氮生成是亚低温脑保护作用的机制之一。 多数学者将微透析监测与患者的临床病理分 型、临床表现、预后以及各种监测手段相结合，分析
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１６只达石，张赛脑外伤后颅脑多方式监测现状及展望现代神经
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２４．５～２９．５ｍｍ№０３１；而临床试验结果显示，人类Ｐｂｔ０：
正常参考值为１６—４０ｍｍＨｇ，当Ｐｂｔ０２在１０～１５ ｍｍ｝ｋ时为轻度低氧状态，＜９ｍｍＨｇ则为重度低氧 状态；故一些学者提出以１０乱ｍＨｇ作为缺血阈值Ｍ。 （２）脑组织二氧化碳分压（Ｐｂｔｃｏｚ）。对缺血性脑血管
作者单位：３０００６０天津市环瑚医院神经外科
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将会引起不同的神经功能障碍甚至发生脑梗死。 （二）监测方法：目前只有激光多普勒血流测最 法（１ａｓｅｒＤｏｐｐｌｅｒｎｏｗｍｅｔｒｙ，ＬＤＦ）可以持续监测脑血 流量。研究表明，脑皮层ＬＤＦ血流值的正常参考范 围为５０～１５０ＡＵ，＜５０ＡＵ为脑缺血，＞１５０Ａｕ为脑 充血…。 （二）临床应用：由于患者病情的变化，影响脑 血流量的全身性因素，诸如平均动脉血压、颅内压 等以及接受了影响脑血流量的治疗手段或药物，重 型颅脑创伤患者的脑血流量始终处于动态变化中。 同时由于影响重型颅脑创伤后脑血流量的因素较 多，如患者年龄、外力的轻重、颅内病变的病理类 型、脑血管反应能力以及全身性因素等，颅脑创伤 后的脑血流量及其变化过程存在明显的个体差异， 但均可发生脑缺血、低灌注、脑充血及脑血管痉挛。 在伤后２４ｈ内多数患者的脑血流量呈渐进性上升 趋势”ｌ。一般伤后脑血流量最低值发生在伤后当天， 最高值出现在伤后第１—５ｄ㈣。亚低温治疗可明显降 低脑氧代谢率，但对脑血流量无明显影响，因此对 脑血流最明显降低的重型颅脑创伤患者具有提高 脑组织对缺血缺氧的耐受能力，从而保护神经元免 受缺ｍ性损伤。 四、微透析技术的应用 ２０世纪８０年代以来，国外学者已经应用微透 析技术列颅脑创伤的病理生理变化做了大量的动 物实验和临床研究，近年又有很多学者开始将此技 术应用于亚低温治疗的实验研究中，并取得＿：广初步
不同情况下的脑组织问液神经生化反应［…ｌ。不『＿Ｊ
的脑损伤分型其脑组织间液中谷氨酸水平升高的 程度不同，当发生继发性脑缺血缺氧时，谷氨酸水 平显著升高，同时伴有脑组织问液乳酸蓄积，糖浓 度降低。重型颅脑创伤后谷氨酸水平显著升高的患 者预后往往较差。
参考文献
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