口腔门诊病历书写标准[指南]
口腔门诊病历书写规范
心腔门诊病历书籍写典型之阳早格格创做病历书籍写名目：1、病历书籍写总央供2、病历尾页3、主诉4、现病史5、既往史、家属史6、体检 /查体7、诊疗8、处置9、签字病历书籍写总央供：1、正在病历印刷边框线内、使用蓝或者乌色钢笔或者圆珠笔书籍写；字体工致、不妨辨别，无自创字，错别字；改正笔误用单线划正在错字上，本字迹可辨别；查看建改病历,应证明建他日期,建改人员签字，脆持本记录领会可辨.2、谈话畅通，术语精确，画图标记表记标帜精确.3、减少附页应正在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）尾诊按初诊书籍写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的继承治疗.5、创造病历误、漏时应于篇尾补记并证明情况，禁行正在误、漏本位处建改.病历尾页的书籍写：1、纪录姓名、性别、年龄；存档病历应纪录电话、通疑天面、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史证明过敏药物或者记为“承认”.存档病历尾页应其余纪录以下实量：3、诊疗或者收端诊疗：部位＋诊疗称呼.4、主诉牙（主诉病）屡屡诊治后需正在病历尾页挖嫡期、科别、诊疗、处置及医师签字.主诉的书籍写：1、部位＋症状＋收病时间（或者病程日期）2、有些主诉可没有含症状或者收病时间3、复诊：共一患牙或者徐病写治疗后自愿症状.现病史的书籍写：主诉牙（主诉病）病史的爆收，死少，曾治疗，暂时情况.既往史、家属史、齐身情况的书籍写：1、精确记录患者报告（与本病有闭的）2、无报告时记明情况.心腔博科查看的书籍写：1、查看实量：额里部、心腔硬构造、颞额闭节、涎腺、上下班颈部战牙体、牙周构造.2、查看准则：应根据主诉，有采用天、程序天先心中后心内逐项查看记录，免得遗漏，尽管干到周到精致.有闭鉴别诊疗的要害阳性名目亦应记录.一．牙体牙髓博业、心腔女科博业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或者与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙里、龋蚀度数、探诊、叩诊及紧动度.拍X线片者，需精确形貌根吸支、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况. 精确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙里及其余非常十分情况. 需要的牙髓活力检测.精确记录牙周情况战与主诉相闭的其余情况.2、复诊：仔细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次查看中所睹.查看名目应记录.查看名目中如已记录的则视为阳性截行.二．牙周博业1、精确记录：牙垢、牙石度数、牙龈构造变更、牙周探诊、牙齿紧动度、咬合创伤存留与可、牙列缺益等.2、牙周系统造疗病人应仔细挖写牙周博科查看表：探诊深度、龈退缩、出血指数、紧动、牙石、根分歧病变、颌闭系、菌斑指数、签字日期、治疗安排.3、精确记录X线片及其余辅帮查看所睹.4、精确记录其余心内、心中、建复、正畸科阳性所睹或者无前述情况的纪录.5、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.三．粘膜博业1、精确记录粘膜构造的病益部位、大小、本量、表面及基底情况.与粘膜博业有闭的皮肤及齐身情况.2、精确记录需要的血液查看、涂片查看及活体构造病理查看.3、仔细记录上次治疗后反应及本次查看所睹.四．心腔中科1、仔细记录需革除的主诉牙：牙齿紧动度、龋坏、牙周表示及中伤所睹.2、精确记录邻牙、其余非主诉牙战相对于牙列的心腔中科阳性所睹.3、心腔颌里中伤.伤位、伤情、得血量及齐身情况.慢迫伤员需记录死命体征（T、P、R、BP）.4、闭节徐患、炎症、肿瘤.仔细记录心腔、颌里、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表示及齐身普遍情况.启心度、启心型、咀嚼、合压痛面、闭节弹响、咬合功能等.5、精确记录X线片、考验、病理等辅帮查看.6、精确记录其余阳性所睹.7、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.五．正畸博业1、完毕病历尾页的平常步调书籍写，查看栏内必须挖写“详睹正畸病历”.2、仔细记录心腔正畸博科病历（没有含闭节病正畸中科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年龄、出死日期、籍贯、身下体沉、病案号、记存号、X线号、医师、启初治疗日期.按央供挖写心腔普遍情况.精确形貌正畸博业所睹：合典型、磨牙闭系.前牙覆合、前牙覆盖、前牙启合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、里部健壮情况、闭节情况、家庭史、诊疗、果素体造等，无阳性所睹时记录“－”.精确形貌战记录X线片所睹.3、复诊：仔细记录上次治疗后情况及本次查看所睹.六．建复博业1、精确记录牙体缺益所睹：基牙位子、形态、有无缺益、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、紧动度、牙龈、牙周袋、合闭系.2、精确记录牙列缺益所睹：缺益部位、数目、咬合闭系、余牙健壮情况.3、精确记录牙列缺得所睹：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合平常、深覆合、深覆盖、对于刃合、反合、锁合、偏偏斜.笔曲距离、颞颌闭节、心腔粘膜情况.4、X线片所睹：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、精确记录非主诉（主诉病）的建复正畸阳性所睹.6、精确记录其余心内心中阳性所睹或者无前述情况的纪录.7、复诊：治疗后的建复体形态、固位、边沿伸展、稀合度贯串闭系、咬合、好瞅及建复效验.诊疗的书籍写：1、诊疗依据充分、诊疗称呼精确.主诉牙（主诉病）的诊疗. 其余病的诊疗.2、诊疗没有精确时应记录“影像”或者“待查”.3、三次便诊仍没有克没有及确诊应即时请上级医师会诊，并干出仔细记录.处置的书籍写：1、治疗安排简明安排规划. 前提是博得患者或者其监护人的共意.治疗安排合理，需要时附以图示.正畸科治疗安排应仔细记录患者或者患女家少央供、治疗脚段；活动矫正器安排图示、日期、签字.博科病历中仔细记录治疗安排.2、临床技能支配仔细记录治疗历程、治疗支配、用药及脚术、（记录根管数目、部位、少度、牙髓状态及冠髓情况）.依照品量统造指标完毕治疗历程.疑易病治疗超出疗程，应即时请上级医师会诊并仔细记录，需要时由会诊医师挖写会诊意睹.主诉牙预约或者阶段治疗中断后定出复诊日期.3、临床用药仔细记任命药称呼、剂量用法等情况，合理用药，精确用药.签字、盖名章的书籍写：1、经治医师、指挥医师签齐名，签字字迹浑晰.正在签字上盖名章.2、复诊与初诊病历书籍写央供相共.。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。
以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
口腔门诊病历书写规范
5.黏膜情况：基本病理改变
6.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物
7.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵行组、关于描述（边界、压痛、 大小、质地、表面、活动度）
8.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛。
9.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、电子咬 合力测试 10.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形
实验室及其他辅助检查
1.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病
2.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片
七、诊断
1.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢 性的、他科的在后 2.没有待诊
3.不明确的可在诊断后面加问号
4.没有资质的医师、上级医师
八、处置
1、治疗设计 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理， 必要时附以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、 治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记 录治疗设计。 2、临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、 长度、牙髓状态及冠髓情况）。 按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由 会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、日期、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
三、主诉
1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉 应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。（部位、症状、时间） 2、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但 随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此 时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。 3、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。
口腔门诊部院内管理门诊病历书写要求
口腔门诊部院内管理门诊病历书写要求
一、简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
二、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”宇样。
三、每次诊察，填应填写日期，急诊应加填时间。
四、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
五、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。
六、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。
七、门诊医师对转诊的病员应负责写转诊病历摘要。
《口腔科门诊病历书写》
书写病历的基本要求
上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时， 注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可 辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即 时完成。
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书写病历的基本要求
门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、 住址、联系电话及药物过敏史。
➢ 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 ➢ 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规
定 ➢ 处方管理办法
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书写病历的基本要求
依据《卫生部、国家中医药管理局卫医发 [2002] 190号文件》
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊大病历、病历手册和住院病历。
失3年。 义齿磨耗严重，要求重新修复 ➢ 既往史：体键。（既往口腔其他治疗） ➢ 家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性/口腔肿瘤） ➢ 全身健康状况：风心病13年，主动脉换瓣术后10年。 ➢ 目前服用药物：法华令 1片/日，已停药3天。
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书写病历的标准模式
四、检查 应当按照系统循序进行书写。
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➢ 主 诉： ➢ 现病史： ➢ 既往史： ➢ 家族史： ➢ 全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、
呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫 ➢ 手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史 ➢ 目前服用药物：
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➢ 主 诉：右下后牙自发痛3天 ➢ 现病史：右下后牙自发痛3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺
1. 部位+症状+发病时间（或病程日期） 2. 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙
口腔门诊病历规范书写指南
口腔门诊病历规范书写指南病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之O病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。
因此，必须予以足够的重视。
一般资料及病史（一）常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
（二）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
用患者的语言，简明扼要地记录。
着重写清患病部位、症状、发病时间等。
例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。
一般不超过20字。
涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。
（三）现病史现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。
应包括：1.发病情况、起病日期、有关发病因素等。
2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。
3.目前主要症状和问题。
4.与本病有鉴别意义的表现。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
涉及到时间的数字，用中文汉字书写。
（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。
主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。
应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
（六）口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范病历书写项目:1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字,错别字；更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨.2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病)首诊按初诊书写病历.复诊指主诉牙(主诉病）的继续治疗.5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写:1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”.存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断:部位＋诊断名称.4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写:1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写:主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写:1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏,尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况.必要的牙髓活力检测。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
现病史：患者XXXX年前口臭，口腔异味，无明显不适，未治疗。
近两周来口腔异味加重，同时伴有口干、口痒和口角干裂，就诊于我院。
既往史：无特殊情况。
个人史：无特殊情况。
家族史：无特殊情况。
体格检查：一般情况良好，体温36.5℃，血压120/80mmHg。
口腔检查：口腔粘膜正常，牙齿未见明显龋齿或牙周炎，口腔内无明显异常。
辅助检查：口臭检测浓度为XXXXX，正常值范围为XXXXX，提示口臭程度轻度。
诊断：口臭。
治疗：口腔清洁，建议患者定期刷牙，注意口腔卫生。
口臭治疗暂不需药物干预，建议加强口腔清洁，保持健康饮食和生活习惯。
随访：患者下次复诊时间为一周后。
- 1 -。
口腔门诊病历书写标准[指南]
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口腔门诊病历书写标准[指南]口腔门诊病历书写规范病历书写项目:1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求:1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写:1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容:3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写:1、部位，症状，发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写:主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写:1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。
患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压。
口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。
2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。
随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。
2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。
注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。
2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。
3. 不再抽烟或饮酒。
备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。
签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。
口腔门诊病例书写要求
查所见
16
正畸专业
完成病历首页的正常程序书写，检查栏内 必须填写“详见正畸病历”。
详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病 正畸外科正畸及牙周病正畸） ⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体
重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日 期。
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 诊断或初步诊断：部位+诊断名称。 主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首
页填明日期、科别、诊断、处置及医师签 名。
5
主诉
部位+症状+发病时间（或病程日期） 有些主诉可不含症状或发病时间
如：要求修复缺失牙或拔除残根等 复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
正确记录X线片及其他辅助检查所见。
12
牙周专业
正确记录其他口内、口外、修复、正畸科 阳性所见及无前述情况的记载。
复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查 所见。
13
黏膜专业
正确记录 ⑴黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面 及基底情况。 ⑵与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。
正确记录必要的血液检查、涂片检查及活 体组织病理。
30
例二
主诉：要求拔除右上后牙。 现病史： 缘患者右上后牙两年前即已被“虫蛀”， 一直未行任何治疗，今因龋坏太多，无法治疗而 要求拔除。 过去史：否认高血压，心脏病病史。 体查：一般情况好。6」残冠，大面积龋坏，已穿 髓，探（-），叩（+），牙龈微红，无肿，无脓 性分泌物。 诊断：6」残冠 处理：2%Lidocaine 局麻下6」拔除顺，口述医嘱。 医生签名：XXX
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口腔门诊病历书写标准[指南]
口腔门诊病历书写规范
病历书写项目:
1、病历书写总要求
2、病历首页
3、主诉
4、现病史
5、既往史、家族史
6、体检 /查体
7、诊断
8、处置
9、签名
病历书写总要求:
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容:
3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写:
1、部位，症状，发病时间(或病程日期)
2、有些主诉可不含症状或发病时间
3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
现病史的书写:
主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写:
1、正确记录患者陈述(与本病有关的)
2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写:
1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业
1、龋齿、牙髓及根尖病
主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
必要的牙髓活力检测。
正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2、复诊:
详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。
检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
二(牙周专业
1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表: 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。
4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
5、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
三(粘膜专业
1、正确记录
粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
四(口腔外科
1、详细记录需拔除的主诉牙: 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
3、口腔颌面外伤。
伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
7、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
五(正畸专业
1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
2、详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
按要求填写口腔一般情况。
正确描述正畸专业所见: 合类型、磨牙关系。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“,”。
正确描述和记录X线片所见。
3、复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
六(修复专业
1、正确记录牙体缺损所见: 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
2、正确记录牙列缺损所见: 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
3、正确记录牙列缺失所见:
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
4、X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5、正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见。
6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
7、复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
诊断的书写:
1、诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙(主诉病)的诊断。
其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
处置的书写:
1、治疗设计
简明设计方案。
前提是取得患者或其监护人的同意。
治疗设计合理，必要时附以图示。
正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。
专科病历中详细记录治疗设计。
2、临床技术操作
详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、(记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况)。
按照质量控制指标完成治疗过程。
疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
签名、盖名章的书写:
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
在签名上盖名章。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。