问题原因分析流程图
5W2H法
分析问题与解决问题的技巧一个企业或一个部门，最怕的是把问题加以隐瞒，或习以为常，不把问题显现出来，那是最危险的，因为问题未能提出，就没有解决的机会。
那么，当问题显现出来时，又是如何去解决的呢？我们常用的技巧有：5W2H法、鱼骨图、流程图、查检表等。
（一）5W2H法1、作用全面考虑问题的一种基本方法。
通过充分地考虑人、事、时、地、物来分析问题产生的原因，避免遗漏某些因素，为未来的路理出一条坦道。
2、内容WHY（为何）：为什么有必要？为什么要如此做？有其它方法替代吗？WHAT（何事）：要准备些什么？做些什么？什么事可能成为障碍？WHERE（何处）：在什么地方进行最好？配合的工作在何处最好？WHEN（何时）：什么时候开始？什么时候要完成？WHO（何人）：由谁去执行？由谁来督导控制？需要哪些人配合？HOW（如何）：如何做准备？如何去做？如何进行检查？对异常如何处置？HOW MUCH（成本如何）：需要多少资金？需要多少物料？3、范例假设：你要交待领料员去领料。
你就得给予他明确的工作指示：要做什么（WHAT），为什么要领（WHY），何时去领何时完成（WHEN），到哪里去领（WHERE），找谁领（WHO），需要领些什么（WHAT），如何点数、检验、包装、搬运等（HOW TO DO），领多少（HOW MUCH），要注意什么（WHAT），为什么要注意这些（WHY）等等。
若领料员是个熟手，你可以省去某些方面的交特。
（二）查检表1、作用以记录代替记忆，有效解决问题，避免直觉、经验、胆识的管理方式。
2、注意事项观察必须深入，避免收集资料时遗漏数据；叙述时不可渗入情绪文字或模糊词语（如合理、足够、尽快等）。
3、种类一种是点检表：主要注记“有/没有”、“好/不好”、“√/×”等。
一种是记录表：收集计量或计数资料，通常使用划记法（如△、|、正）。
4、设计步骤①明确目的——需要了解哪些问题等（以便确定采用何种形式）②决定层别的角度——如原因别、不良项目别等③决定查检项目——问题点的原因或特性（即各层别所含的内容）④决定查检表的记录格式——如以符号还是数据⑤明确查检履历——对执行检查时的一些相关说明，一般附在表格的下面。
DIP工序的异常问题分析
27
冷焊的形成和改善对策：
焊点表面呈现焊锡紊乱痕迹：
1.连焊的形成原因： 1.a由于运输链的震动，冷却时受到外力影响，使焊锡紊乱。 1.b焊接温度过低或链速过快，使熔锡焊料的粘度过大，使焊点表面发皱。 2.改善对策： 2.a检测电机是否有异常？检测电压是否稳定？PCB板要轻拿轻放严禁用力摔 板子。 2.b检测锡温是否正常？焊接时间必须确保在3-5秒，链速也可适当放慢些。
1.g焊料中氧化物过多,被锡泵带上,在PC板的焊锡面形成短路
1.h器件脱锡方向和板子进炉方向不一致。 1.i助焊剂变质。
23
连焊分析和改善对策：
1.改善连焊对策如下： 1.a用热敏传真纸测试喷雾状态，然后再进行调整。 1.b调整插件流水线的速度不能大于波峰焊炉的速度，并且确保板子与板子之 间必须保留足够1PCS板子的间距。（讲解过炉稀疏不等的吃锡和脱锡情况）用 高温玻璃检查锡波和两轨道的水平度，挡板的高低用落锡或升锡来检查。 1.c器件设计的脱锡方向实在是无法更改时请在夹具上增加脱锡片。 1.d适当加大轨道的角度。 1.e调整锡波液面的平整度保证吃锡深度一致以及两轨道在同一水平。 1.f测温仪重新量测适当升高预热温度。 1.g必须及时清理锡渣。 1.h还可以适当放慢速度和剪短引脚的长度。
5.阴影效应主要体现在SMT的红胶制程（举例阴影效应的形成）和锡膏制程 PTH接插件周边3mm内有高的SMT器件同样也会形成阴影效应。
20
空焊分析和改善对策：
1.根据空焊不良现象实际工位去判断是什么原因导致？首先保证喷雾（助焊剂） 是）正常。没有助焊剂过出来的板子呈蜘蛛网一丝一丝的连焊和空焊。 2.假如是镀镍器件空焊就需要将助焊剂量适当加大。 3.例如BNC接地脚是扁脚宽带约3mm，而PCB开孔又是圆形，那么此时由于 BNC属于镀镍器件全都是金属本体散热快、加上器件脚的阴影效应和开孔的不 合理，最终导致有一半孔没上锡。 3.a 放慢速度（满足引脚插孔半圆吃锡时间）加大流量（满足焊接过程有足够 的助焊剂）这样可以有所改善，但是会带出其他不良隐患：由于放慢速度导致 其他器件焊接不良同样也增加了助焊剂的成本。 3.b开双波使用扰流波来消除空焊，这样也可以得到改善但同样也会给其他工 位带来不良隐患，同样需要加大助焊剂的量增加成本，还会增加锡渣的产生率 同样增加成本。 3.c将PCB引脚插孔由原来的圆孔改为椭圆孔，其他都不需要调整就完全可以 得到改善。
SIPOC流程图
*
A 分析階段： 推斷原因 建立資料收集計劃 過程節拍與效率分析
何時使用流程圖
*
I 改進階段： 過程的變更 變更的影響面 消除改革阻力
何時使用流程圖
*
C 控制階段： 確定新過程 建立監控點 人員培訓
何時使用流程圖
*
定義階段（D）
2.0 衡量业绩表现
1.0 确定改进机会
3.0 分析改进机会
C
O
P
I
S
*
SIPOC Diagram
Step 1:
Step 2:
Step 3:
Step 4:
Step 5:
Suppliers
Inputs
Process
Customers
Outputs
See Below
流程控制系统 标准和程序 培训 小组评估 实施改变计划 潜在问题分析 试行和解决方案成果 成功的故事 经培训的相关人员 复制机会 标准化机会人员
制订试行计划并试行解决方案 从实施方案的结果核实由于根本原因降低而引起的sigma水平的提高 识别是否需要其他的解决方案来完成目标 识别并建立复制&标准化机会 在日常的工作流程中整合并管理解决方案 整合经验教训 小组对剩余机会建立下一步措施及计划
Improve
Control
專案選擇
建立基準
確定Y=f(x)
優化Y=f(x)
長期貫徹執行
D
M
A
I
可以使嗎
準備S-150
質量控制部門在S-150簽字
將S-150送交倉庫
準備好有關文件並發運零件
供應商收至零件
S-150
S-150
质量管理工具(如五大“W”、鱼骨图、流程图等)在问题解决中的应用案例分析
质量管理工具（如五大“W”、鱼骨图、流程图等）在问题解决中的应用案例分析标题：应用质量管理工具（五大“W”、鱼骨图、流程图）在问题解决中的案例分析引言：在现代商业环境中，质量管理工具是一种关键的方法和技巧，用于帮助企业确定、识别和解决问题。
本文将分析三种常见的质量管理工具的应用案例，并探讨它们在问题解决中的作用。
这三种工具包括五大“W”（What、Where、When、Why、Who）、鱼骨图和流程图。
1. 五大“W”的应用案例分析：五大“W”是一个用于问题诊断和解决的工具。
它通过反复提问问题的方式来深入了解问题，并以此为基础提出解决方案。
【案例】一家餐厅收到了许多客户关于食物味道与过期的投诉。
该餐厅使用五大“W”来分析和解决这个问题。
What：餐厅的食物味道差且过期。
Where：在餐厅的所有供应区域。
When：问题发生的时间。
Why：食物存储不当，导致过期和味道差。
Who：责任人是供应链和餐厅管理人员。
在了解问题的详细背景后，餐厅采取了以下解决措施：- 改进食物存储方法，确保食物的新鲜度。
- 提高员工对食物保质期的认识和警觉性。
- 加强供应链管理，确保食材的质量。
- 管理餐厅和供应链的责任人进行培训。
通过使用五大“W”，餐厅成功解决了食物质量的问题，并提高了顾客满意度和业务表现。
2. 鱼骨图的应用案例分析：鱼骨图是一种图形工具，用于识别问题的根本原因。
通过将问题放在图的最右边，并添加不同的“骨头”作为原因，可以帮助团队发现问题的根源。
【案例】一个制造企业正在努力降低产品的生产缺陷率。
他们使用鱼骨图来分析问题和找到根本原因。
问题：产品生产缺陷率高。
原因之一：“机械”骨头：- 设备老化和不稳定- 机械故障- 操作员技能不足原因之二：“材料”骨头：- 供应方提供的材料质量差- 材料存储不当原因之三：“人员”骨头：- 工人不熟悉操作流程- 工人缺乏培训和技能基于鱼骨图的分析，该公司采取了以下解决措施：- 更新和维护设备- 提供操作员培训计划- 与供应商合作，确保提供高质量的材料- 加强员工培训和技能提升计划通过鱼骨图的应用，该公司成功地降低了产品生产缺陷率，并提高了生产效率和质量。
问题分析与解决流程ppt
定数量)的方式来表示，以明确表达期望得到什么结果。
通常，定义「问题」时，可以采用4W2H的方法来进行。
WHAT WHO WHEN WHERE HOW HOW MANY/MUCH
：什么事、物 ：与谁有关：对象与执行者 ：何时发生、发生时机 ：在何处发生：地点与位置 ：如何发生的、发生的形式 ：发生的次数、数量或程度
● 用疑问句 ● 用「缺乏……」的字眼 ● 隐含解决方案 ● 主观性的陈述 ● 描述的内容抽象模糊，没有可以观察到的行为 ● 用否定句叙述
案例
某国小教师组成的划龙舟队伍，参加比赛获得最后一名： 不晓得是不是赛前的练习不够（疑问句）、 缺乏默契、队员不听队长的口令（主观性陈述）、 彼此有心结（抽象无法观察）、 还是他们根本就不想参加这项活动（否定句）、 表现得很失常，他们应该好好挑选参加的队员才是（隐含
阶段名称
阶段内容
D：问题确认
M：现状分 析
S1：主题选定 S2：问题定义 S3：问题分类
S4：原因分析 A：原因分析
S5：真因确认
S6：对策拟定
I：解决方案 S7：评估测试
S8：执行追踪
S9：成果确认 C：追踪控制 KJ法
5W2H、管理报表分析
问题类型判断 KJ、鱼骨图法、系统图法、管理表报分析、 脑力激荡、关连图法统计图表分析 矩阵评分法、消去法、关连图法、柏拉图 法 决策矩阵法
情境模拟法
查检表
查检表
流程图、标准书
一、定义【问题】
定义「问题」就是要澄清事实。对所发生的事件，能够清 楚的叙述、分析、解释，并加以分类、列明，且做全盘性 的了解之后，才能正确的定义「问题」。
1、使用4W2H思考
定义「问题」时，必须尽可能保持客观、明确及简洁，如
质量问题分析流程图
质量问题分析流程图质量问题分析流程及管理办法1、目的为了准确、快速分析质量问题的真正原因，制定相应的纠正和预防措施，特制定本办法。
2、适用围工厂型号产品质量问题分析。
3、职责：型号两总主持质量问题分析，核心团队人员参与问题分析，技术人员负责作图并撰写分析报告，质量主管负责会议组织和流程监管，并会签分析报告。
4、分析流程质量主管组织会议型号两总主持会议列出可能的因素，技术人员负责作图质量主管负责记录用单站点问答法深入进行分析，直到找到真正原因技术人员确定验证试验方案技术人员撰写分析报告，质量主管会签生产主管负责实施会议纪要验证试验方案质量问题分析报告图表5、具体要求5.1当质量问题出现时，由型号两总集合核本型号核心团队人员，必要时也可扩大到二级团队人员参与，先利用头脑风暴法展开讨论，绘制鱼刺图。
5.1.1绘制鱼刺图要点：主干箭头所指的为质量问题，主干上的大枝表示大原因，中枝、小枝芽表示原因的依此展开。
因果图作图步骤：（1）确定要研究分析的质量问题和对象，既确定要解决的质量特性是什么。
将分析对象用肯定语气（不标问号）写在图的右边，最好定量表示，以便判断采取措施后的效果。
（2）确定造成这个结果和质量问题的因素分类项目。
影响工序质量的因素分为人员、设备、材料、工艺方法、环境等；再依次细分，画大枝，箭头指向主干，箭尾端记上分类项目，并用方框框上。
（3）把到会者发言、讨论、分析的意见归纳起来，按相互的相依隶属关系，由大到小，从粗到细，逐步深入，直到能够采取解决问题的措施为止。
将上述项目分别展开：中枝表示对应的项目中造成质量问题的一个或几个原因；一个原因画一个箭头，使它平行于主干而指向大枝；把讨论、意见归纳为短语，应言简意准，记在箭干的上面或下面，再展开，画小枝，小枝是造成中枝的原因。
如此展开下去，越具体越细致，就越好。
（4）确定因果图中的主要、关键原因，并用符号明显的标出，再去现场调查研究，验证所确定的主要、关键原因是否找对、找准。
FOCUS-PDCA原理及流程
毛秋 云
3
成员打分
姜梅 杰
朱洪 芹
王薇
闫 玲
宋艳 萍
贾 超
5 53313
张 玲
合计
5 28
2
未及时查看软件预警
3 5 1 3 3 3 3 5 26
3
不重视
3 1 3 3 3 3 3 3 22
4
忘记下
1 3 3 3 3 3 1 3 20
5
未及时通知临床
3 3 3 3 3 5 3 5 28
6
未及时督导
3 3 3 5 3 5 5 3 30
柏拉图绘制
• 使用的软件：Minitab
将缺陷名称（C1）及计数列（C2） 按降序排列（可以在EXCEL表中导出）
查检表制作
• 明确目的- 把握现状，与改善目的相配合
• 查检项目-改善重点中各环节该做的或必须要做的项目
• 抽检方式-全检、抽检（样本量）
• 查检表内容-5W2H：
•
-目的(WHY)为什么-标题?
依八二原则选定要因项目：12×0.2=2.4→2
FOCUS分析 F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程 U-原因分析 S-选择改进方案
●要因分析
机
人
隔离房间不够用
设施
房间布局不合理
软件
认识不足
相关科室
执行力不足 职责不明确 不配合
患者及陪人
提示不明显
督导不力
发现问题未及 时督促改进
管理体制薄弱
多重耐药菌（MDRO）引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，且已成为医院感 染重要的病原菌。
MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；感染后住院时间和住ICU 时间延长；用于感染诊断、治疗的费用增加；抗菌药物不良反应的风险增加；成 为传播源。
ITIL-问题管理流程图
生产系统问题管理流程一、目标问题管理的目标是通过规生产系统问题处理的流程步骤，来提高对问题的响应速度和处理能力，尽可能降低由于问题发生对BOSS系统带来的负面影响，提高系统的稳定性，同时通过找出已发生问题或潜在故障的根本原因来减少问题的数量或消除问题的再次发生。
二、适用围该流程适用于对下列问题的处理：•系统硬件和软件的问题•应用软件的问题•网络硬件和软件的问题•生产环境问题•系统安全问题三、相关定义1.问题级别2.角色和职责问题管理协调员负责管理问题管理流程，更新流程文档，监督流程的执行，管理问题管理工具，保存问题记录，制作问题报告。
作为问题管理流程的协调人，确保所有的问题请求都能得到及时响应和处理，并严格按照问题管理流程执行：•负责接受所有的问题请求,给出第一时间的响应•负责根据问题的种类和涉及的系统指派问题处理人员•对1,2级问题立即向计费部经理汇报•负责在需要的时候组织问题管理小组召开问题分析会议•如解决问题需要涉及系统变更，则负责配合变更管理协调员完成变更•负责督促问题处理人员提交问题分析和处理报告•负责维护和保存问题记录表•负责每月提交问题管理报告问题提交人报告问题现象和对系统造成影响的人员，包括值班人员、信息卡处理人员、系统维护人员等。
•向问题管理协调员提交问题报告单，包括以下信息：-问题发现时间、报告时间-问题来源-问题畴-问题现象-造成的影响-问题级别-初步现场数据-初步原因分析问题管理小组由各子系统主管组成，必要时可加入开发商人员。
•对问题处理人员无法立即解决的或无法确定原因的问题，由该小组负责召开紧急会议，分析问题原因和解决方案•在1，2级问题处理完毕后，召开事故分析总结会，找出经验教训•每月召开一次本月问题总结会，提出对系统的改进意见和对相关问题的防措施3.问题所属畴-主机-数据库-网络设备-存储设备-系统软件-应用软件-传输线路-生产环境-系统安全四、总体流程否否１五、总体流程说明1．提交问题报告单问题报告人在发现问题后，需立即填写问题报告单，提交给问题管理协调人．对于1，2级问题要求问题报告人立即通知问题管理协调人，如无法联系到问题管理协调人，则立即逐级联系计费中心各级领导，直到汇报成功．然后再补发问题报告单．2.响应问题报告，做出初步处理问题处理协调人接到报告后，对于1，2级问题需立即向计费部经理汇报．同时填写问题工单．对问题原因进行分析，对于可自己解决的问题，由问题管理协调员立即采取措施排除问题，但如涉及系统变更，则需执行变更管理流程；若无法自己解决，则将问题工单提交相关处理人，并监督处理过程．对于1，2级问题需立即联系相关人员，工单后补．所有问题的派单时限不能超过3小时.3.问题处理问题处理人员接到问题工单后，对问题原因进行分析，并制定解决方案，若方案设计系统变更，则依照变更管理流程执行．否则自行按既定方案处理．问题管理协调人监督处理过程，并注意保证在处理时限解决问题．若问题成功解决，则由问题处理人执行步骤5；若仍不能解决，则报告问题管理协调人，由问题管理协调人召集问题管理小组集体讨论．4.问题管理小组最终制定解决方案问题管理小组必须最终给出解决问题的具体方案，如涉及系统变更，可与变更审批组共同召开会议确定变更方案．然后由变更管理协调人责成相关人员依据方案执行，或配合变更管理协调人执行系统变更．5.发布问题处理结果问题解决后，由处理人将结果填写在问题工单上，并通知问题管理协调人，再由问题管理协调人通知问题报告人．若问题影响业务运行，则问题报告人需在接到问题已解决的通知后，立即通知相关部门．当符合下列条件时，认为问题已解决：-业务恢复正常运行-受影响的工作可正常进行-系统告警消除-隐患排除6.问题总结●问题解决后三日，问题处理人需向问题处理协调人提交问题分析和处理报告，对问题的原因和处理办法给出详细描述，并就如何避免类似问题的再发生给出改进建议．●问题解决后三日，问题管理协调人需将问题记录在问题记录表中．●若有1，2级问题发生，问题管理组应在问题解决后一周召开总结会，就以下几方面进行讨论：-问题发生的根本原因，可否避免-就重复发生的问题，分析其原因，给出整改方案-是否还存在类似问题，给出整改方案●问题管理协调人每月提交一份问题管理月报，就一月问题的种类、数量、原因和处理结果给出分析。
问题解决工具矩阵图
1 界定问题
确定解决问题的主题 找出与主题相关的问题
选择目标问题 阐明并写出一个问题陈述 确定是否需要进一步分析原因 决定采集什么数据
采集数据 整理及演示数据 识别原因
2 分析根源
回顾问题陈述 产生可能的解决方案 阐明想法 制定必须满足的条件 3 产生方案
排除不能满足条件的方案
简化解决方案 制定选择标准
专家评估法 3W要素图法
脑力激荡法
帕累托分析
利弊均衡表
思维描绘法
后果预测法
风险评估法
亲和图
甘特图
柱状图
散点图
流程图
结构树
访谈问题Βιβλιοθήκη 决工具矩阵图工具标准评估（决策表）
图例 主要的或者频繁使用 次要的、不频繁或视情况使用 不使用或很少使用
问题解决与项目管理程序步骤 决策制定工作表 确立团队角色与责任
鱼骨图（因果图） 五次询问原因法 顾客需求描绘法
PERT图 计划分析工作表
问题陈述报告
简化列表
情景评估
问题解决与项目管理程序任务
选出最佳方案 取得批准
4 计划方案
制定计划的标准 制定行动计划
评估行动计划 核实评估策略 实施计划
5 执行计划
监督实施过程 针对有效性收集数据 在需要时实施应急计划 结果与“期望陈述”比较
6 评估结果
检查产生的新问题 制定新的标准 反复应用
群策群力调查法
绝对标准评估
团队指导原则
RAMMP矩阵 排序技巧
市场反馈质量问题处理程序-附流程图
市场反馈质量问题处理程序1.0目的：为及时有效处理市场反馈质量问题，提高顾客满意度，维护公司形象，降低因质量问题给公司造成的损失，特制定市场反馈质量问题处理程序，以下简称“程序”。
2.0适用范围：本程序适用于xxx科技有限公司产品售出后3年内出现的质量问题。
3.0职责和流程：3.1职责：3.1.1办事处负责及时向公司质检部传达顾客反馈的问题，严禁直接与车间、OEM 部及供货商自行沟通处理；3.1.2质检部负责相关问题处理工作的总协调，包括与办事处经理沟通及组织内部相关人员讨论分析，确定现场调查人员，形成《反馈处理报告》，并按月度、季度、年度进行统计分析通报反馈问题，发公司相关人员及高层邮箱；3.1.3研发部、市场部、各生产线、采购部、可持续发展部、后勤部、仓库管理部、财务部及其他相关部门，负责在质检部的协调下，支持完成相关调查分析和整改工作。
3.2工作流程：3.2.1反馈的形成：各办事处负责人，在接到顾客反馈后最短的时间内，依据客户反映问题，填写《质量问题反馈、处理表》，如实描述后签字确认，将扫描件发质检部邮箱zhiguan@，同时抄送市场部负责人，需要现场照片或顾客签字等证明性资料的，应将照片或顾客签字等证明性资料同时扫描，附到反馈表后面。
3.2.2反馈问题分析：质检部在收到办事处反馈的24小时内，牵头组织相关人员对办事处反馈问题进行分析，并确定下一步处理方案。
此过程中研发部、各生产线、市场部、工艺部、仓储管理部、可持续发展部、后勤部等相关人员应积极配合，必要时根据质检部的裁定和安排成立质量事故处理小组（由与潜在质量事故责任不相关的人员）赴现场进行调查。
3.2.3问题类别和处理办法：3.2.3.1反馈问题是因运输造成的，由质检部转后勤部，按承运管理规定要求，由运输商承担赔偿相应损失，并拿出纠正措施；3.2.3.2 反馈问题是因公司产品设计缺陷造成的，由研发部与办事处沟通，并拿出解决方案，质检部根据具体问题，按公司质量管理规定进行处理；3.2.3.3反馈问题是因产品制造缺陷造成的，由质检部进行调查分析，由生产职责部门拿出纠正措施，同时质检部根据具体问题，按公司质量管理制度进行处理；3.2.3.4反馈问题是因办事处长期积压（指销售产品已进行性能提升、改进，且要求淘汰的产品）已更改产品造成的，费用由办事处自行承担；3.2.3.5反馈问题是因仓储发货（发货数量 1‰的误差除外）造成的问题反馈，由仓库管理部在48 小时内拿出纠正措施并协助质检部处理，同时，由仓库管理部根据《仓库管理部内部检查考核细则》进行处理。
OCAP品质异常处理流程图
1
NG
判定是否 开异常单
OK
判定是 否停线
OK
2
NG
停线并开 出停线的 通知 QE主导异常会议 的召开及异常评 审
3
1、品质部书面通知生产部停线； 2、QE负责主导品质异常会议的召开 及组织品质异常的评 审；
4
异常原因分析 及确认
分析造成异 常現象的原 因
分析造成异 常現象的 原 因
1、QE进行品质异常原因分析并作进一步的确认，OK进入第 5段落； 2、如涉及生产工艺、产品结构、电路设计等问题则转技术 部、开发部协助分析（物随单走）； 3、异常分析为原材料原因进入供应商改善第5段落，如是 设计不良、生产作业问题则逐级返回技术部； 1、技术部负责对责任部门拟定临时改善对策进行纠正，措 施包含原材料、在制品、成品等的处理方式； 2、如是原材料问题导致品质异常，采购部负责落实供应商 改善对策及改善效果追踪； 3、技术部负责对责任部门拟定永久改善对策进行预防，措 施包含原材料、在制品、成品等的处理方式； 4、生产部依改善对策进行试做或返工不合格品，技术部做 技术指导； 1、品质部负责确认生产部或供应商的改善对策是否有效， 验证OK进入第7段落，NG则逐级返回第5段落重新拟定临时/ 永久对策；
拟定临时对策 产线开始 试做或返工 不合格品
供应 商改 善对 策
5
拟定永久对策
NG
NG
确认对策 是否有效
6
OK
总经理核 准
7
继续生产
1、总经理负责改善对策的核准； 2、生产部按有效的改善对策继续生产，停线通知废除；
8
生产制作流程
品质异常 联络单
1、生产部开始转入正常的《生产制作流程》； 2、品质部负责《品质异常联络单》上传、归档。
Vtech公司-SQE-IQC-生产各环节流程图SMT和WS的问题以及原因分析Flow-chart
CMS Source Inspection Process flow chart
5> 依据文件数据的要求, 对所抽取的Samples进行外观, 尺寸,功能 等项目的检查. 如果不合格Samples 未超出 AQL 规定的数量,则 接受该Lot; 如果不合格Samples 超出AQL 规定数量,须交驻厂SI 负责人证实(若需要可与Vendor代表确认);
2> 当对某Vendor 实行 Source Inspection后, Vendor应 将贴有Vendor OQA Passed 标记 的待检物料放于指 定地点, 同时将送检清单交与S.I.Team负责人, 送检清单 应注明 Model, P/N, Part Description, QTY,箱数等资 料﹒
10> IQC凭RT单核对Source Inspection Label上的P/N， 数量，名称，规格等是否正确，并将有关来料信息简要 记录在RT单上。
11> 如果IQC收到I.I.R Label的物料，应按正常程序 （W5QA-）检查，记录，标识，检查完毕后，将I.I.R Label撕下，换上相应的Pass Chop 或Reject Label.
12> IQC检查员填写完RT单后，由管理员确认结果后， 将过单给货仓。
Incoming Quality control process flow chart
货仓过单给 IQC
收单员收单
检查员拿单
找卡和抽 AQL
入仓
给有关部门 最终决定:UAI
.IQC检查员根据 最终决定, 填单,
盖印
OK
OK 根据卡上指示检货
Result
Fail
Return to Vendor
问题报告制度流程图
问题报告制度流程图篇一：危急值报告制度、程序、流程图“危急值”报告登记本科室启用时间宿迁市骨科医院危急值报告制度为加强临床、医技“危急值”的管理，确保“危急值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度。
一、危急值是指当检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如果临床医生及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《危急值报告登记本》，详细记录检查日期、患者姓名、住院号、病床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。
三、临床科室接到“危急值”报告后，应详细填写《临床科室危急值记录本》，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。
危急值报告程序一、检验科检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话报告临床科室检验结果，并在《危急值报告登记本》中详细记录。
二、医学影像科、心电图等科室检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，并在《危急值报告登记本》中详细记录。
三、临床科室接有关“危急值”报告的电话后，按要求复述一遍确认无误后及时向经治或值班医师报告后，并认真记录于《临床科室危急值记录本》。
四、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。
做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。
问题与故障处理流程图
对外信息发布人由业务运营中心马立娜担任。
5）故障管理人
负责管理故障管理流程，更新流程文档，监督流程的执行。
对所有故障进行统一管理；符合故障标准的，督促故障报告的提交。
负责对故障报告/督办单进行审核，保证故障报告/督办单的质量。
依据故障的影响及复杂程度，要求故障处理牵头人召开故障分享会或故障分
NGBOSS3.0
1、相关概念
标准时，问题即形成故障（或突发事件）。
至故障分派员。
对于发生的故障，心50000号值班班长及运维组人员担当。
2）故障分派员
接收故障上报人的报障邮件和报障电话通知。
根据故障情况，以邮件及电话方式指定故障处理牵头人。
负责故障处理完成后，整理并填写故障分析报告，并按时提交。
总结及优化类似故障的处理步骤，为后续故障处理提供依据 。
根据故障管理员的要求组织故障分析会、故障分享会，对故障进行总结分
析。
故障处理牵头人由运维组/值班组人员担任。
4）对外信息发布人
负责接收来自业务管理部门的统一报障。
负责牵头拟定对业务部门的回复口径（重大问题报领导决策）。
根据故障牵头人要求，协助故障牵头处理人进行故障处理，跟进处理步骤，
监督执行。
故障分派员由值班组人员担任 。
3）故障处理牵头人
牵头处理故障分派员分派的故障 。
指派故障涉及的各部分人员协助进行故障处理，如有必要，可要求相关人员
现场支持。
跟踪整个故障处理过程，做好记录，评估各步骤的完成情况。
组织BMCC相关人员和相关厂商人员进行故障处理方案的制定，掌控整个过
程。
监督故障处理各重要步骤的执行，做好资源调度，在异常问题及时升级至相 关领导，协助完成资源调配。
RCA根本原因分析法
事件定性：轻度缺陷
进行RCA的时机-异常事件严重度评估 准则
结果
死亡 数周 一年 数次 极重度伤 害 重度伤害 中度伤害 无伤害或 轻度伤害
1 1
1 1
2 2
3 3
3 4
频 率
1-2年 一次 2-5年 一次 5年以 上
1 1
2
2 2
3
2 3
3
3 4
4
4 4
4
ＲＣＡ进行阶段
• 第一阶段 个案发生过程（What happened） • 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） • 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
• 措佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估， 给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
认识解释定义
• • • • • 警讯事件 医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误
第二阶段 ：找出近端原因
• 需评估： • （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ • （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ • 借此确认操作程序有无问题。
第二阶段 ：找出近端原因
• • • • • • 步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下： ‧人为因素 ‧设备因素 ‧可控制及不可控制之外在环境因素 ‧有无其他因素直接影响结果
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需要的標準錯誤
問題原因分析流程圖：有正確的方法Fra bibliotek問題発生
没有正確的方法
有關人員大家都知道
某一個人不知道
事前討論不足 遵守正確的方法 没有遵守正確的方法 情報傳達的問题
執行100%
有时候不執行 教育訓练的问题
為什麼方法不正確？ ・技術討論不足 工程内容 檢查内容 注意點 ・正確完成狀態的 認識不足
為什麼不知道？
管理的问题 但是仍發生