病历书写规范

专科检查
• 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
体格检查注意：避免拷贝导致的病历内容不一致，如： 脉搏130次/分，心律齐，心率80次； 乳癌术后患者记录为双侧乳房正常 偏瘫患者写步态正常 体格检查记录为：腹无痛，专科检查记录右下腹 压痛
5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，
（避免罗列所有的检查），诊断何病，经过何 种治疗，药物剂量及效果。
现病史
7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、 睡眠等情况。
8.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包 括在内。
9.与本次患病无密切关系，但确需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （如高血压病、糖尿病）
门诊复诊
1.主诉：可写某疾病复诊。 2.病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不 可只用“病情同前”来代替现病史 。 3.体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体 征。 4.需补充的实验室或器械检查项目。 5.在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医师应请 上级医师或相关科室会诊。 6.诊断：对上次已确诊的诊断及补充的新诊断一并写出。 7.处理措施：要求同初诊。
• 历既往史、个人史
婚育史、月经史
• 结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
初潮年龄 行经期天数/月经周期天数末次月经时间 （或闭经年龄）
• 月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 • 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产
• 开具疾病诊断证明及休息证明应记在病历中。
门诊初诊
1.主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 2.病史：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有关 的过去史、个人史及家族史。 3.体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断 的阴性体征。 4.实验室检查、器械检查或会诊记录。 5.初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂时不能明 确，可写“某症状或体征原因待查”，也可在疑诊病后面 加“？” 6.处理措施：处方及治疗方法记录应分行列出。 7.医师签名：字迹应清楚易认。
4. 主诉应能导致第一诊断，原则上不超过20字，
现病史
围绕主诉进行描写 ： 主要是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括： 1.起病情况： 2.主要症状特点 ： 3.病情的发展与演变：
现病史
4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及 其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。
急诊病历
• 急诊患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间 按24小时制记录。其余内容同门诊初诊、复诊病历。
• 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意 识状态、诊断和抢救措施、
住院病历
•
姓 名：
职业
•
性别 ：
工作单位：
•
年 龄 : （实足年龄） 地址：
•
婚 姻：
供史者（与患者关系）
既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内 容包括既往：一般健康状况及疾病史
• 预防接种及传染病史。 • 食物、药物及其它过敏史。（过敏药物红笔） • 手术、外伤史及输血史。 • 过去健康状况及疾病的系统回顾。
系统回顾
• 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史 • 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史 • 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、
门（急）诊病历
• 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚 姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证等项目， 应认真填写完整。每次就诊均应写就诊日期（年、月、日） 和就诊科别。
• 儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须 写明陪伴者姓名及与患者的关系。
• 初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。医师应签全名。 字迹应清楚易认、处理措施写在左半侧。
住院病历书写规范
例1
例1
例1
例2
基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。 • 客观、真实、准确、及时、完整、规范 • 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名 • 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无 正式译名的症状、体征、疾病名称药物名称可以使用外文 • 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。
腹泻及黑便史 • 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿
史 • 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史 • 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的
改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、 视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等 • 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史 • 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛 及瘫痪史。
数—流产或人流数—存活数。计划生育措施。 • 男性不需写月经史
家族史
• 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患 有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡 原因及年龄。
• 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 • 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
例3
例4
体格检查
应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况 皮肤、粘膜 淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） 腹部（肝、脾等） 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
个人史
• 出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触 史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及 其接触情况。
• 生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药 品、麻醉毒品）及其用量和年限。
• 职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射 性物质接触史。
• 冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋 病、梅毒史等。
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出生地 ：
入院日期：
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民族 :
记录日期：
主诉
1. 主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及 持续时间。（如转移性右下腹痛6小时） 2.主诉多于一项者，按发生的先后顺序列出，并记录每个 症状的持续时间。（如发热3天，伴咳嗽1天）
3.主诉要简明精炼，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查 结果代替症状。