护理不良事件课件

下午护士巡视病房，发现病人高压 氧治疗后未按时回病房，遂立即调取监控 发现病人无人陪护，自行离院，于第二天 上午在国土局门口发现并找回。
原因分析
• 对重点病人未引起足够重视。对高危病人 的评估不到位。
改进措施
• 1、对高危病人要有评估、有记录，对可能 发生走失的病人要有告知，如谈话记录等 。 • 2、加强对此类病人的管理。增加巡视次数 ，注意交接，如患者外出检查要有陪同等 。 • 3、科室要有病人走失的应急预案，全科护 士加强学习，以便突发情况时及时处理。
改进措施
• 1、实习生不能单独操作，带教老师应负责 任。 • 2、对带教老师要有要求，如不能完成带教 任务，科室应有相关制度。（如取消带教 资格） • 3、科室在治疗高峰期或病人高峰期要有人 员调配制度，增加护理人员数量。
六、压疮、（皮肤烫伤）
• 患者术后第2日，当班护士为病人腹部切口理疗， 未调好灯到腹部的高度，导致患者腹部切口皮肤 发红、肿疼。 • 患者口服有机敌敌畏，大量呕吐物污染皮肤，第 二日晨，值班护士发现病人背部大面积浅二度烧 伤。 • 病人嗜睡状，不能言语，右下肢肌力2级，左下肢 肌力1级，使用气垫床。晨起夜班护士与责护交班 时发现病人骶尾部有3*5cm皮肤损害，深达肌层 ，再三询问家属，系为患者擦溶时烫伤所致。
• 1、对使用血管活性药物及化疗药物要尽量 选择中心静脉。 • 2、加强输液中巡视，尤其是使用化疗药物 及血管活性药物者。 • 3、重点培训化疗外渗处理措施，一旦出现 ，及时处理。
其他
• 患者为骨性关节炎，入院后一天即回家等 待手术，术前一晚回到医院，病人有高血 压史，晨起夜班护士未及时为病人测量生 命体征，病人进手术室时责任护士再次测 量血压，发现血压是180/100mmhg，麻醉 医生拒绝麻醉，后经协商后及时处理，未 耽误病人手术，但管床医生表示不满。
• 患儿住院第5天，因病情需要给予有创呼吸 机辅助呼吸，交班时所有医护人员参加交 班，留护工在病房内进行看护。交班毕即 发现患儿呈强角弓反张位，立即清理呼吸 道、心肺复苏再次给予气管插管抢救，患 儿脱离危险。
原因分析：
• 1、交接班时没有值班护士，只留护工要室 内，护工的专业技术能力不足，不能够及 时发现危险情况。 • 2、对重症患儿评估不足。
四、交接不到位
• 患者输液后，送病人到介入科进行手术， 发现术区未备皮，介入科护士马上给病人 备皮，未影响手术。 • 患者术后于18：00返回病区监护室，当班 护士未认真交接病人，致使术区引流管未 开放，20：00夜班护士也未认真交接，致 使患者术区引流管一夜未开放，导致术区 大量渗出。
原因分析
不良事件分类：
序号 1 2 事件 查对不到位 护理文书不良事件 例数 26 2
3
4 5 6 7 8 9 10 11
标本差错
液体渗漏 护理错误（责任心) 病人走失 压疮、烫伤 交接班不及时 用药错误 脱管 其他
3
4 16 1 3 9 2 1 6
我院不良事件分析（排名）：
第一位：查对医嘱 第二位：护理错误（责任心差） 第三位：交接班不及时
原因分析：
• 1、新生儿身份识别制度有缺陷，因新生儿 属特殊人群，必须完善身份识别制度。腕 带内容中缺乏住院号。 • 2、出入院流程有漏洞，在出院时应当与家 属共同核对清楚：床号、姓名、性别、住 院号、入院签字是否是其家属、以及腕带 内容，核对清楚后方可去除腕带，完成患 儿离室。
改进措施：
• 1、要求科室对此件事件制定本科室查对制 度，尤其是对新生儿身份识别建立新制度 。 • 2、规范出入院流程，组织全科人员进行学 习。 • 3、加强责任心。
改进措施
• 1、加强查对制度的培训。增强护士责任心 ，消除消极倦怠的心理影响。 • 2、科室要有专人对备用液体进行管理，对 不常用的液体能够做到及时检查，及时更 换。
• 医嘱患者输注：1、0.9%盐水250ml+泮托 拉唑40mg静点。2、5%葡萄糖250ml+醒脑 静20ml静点，浓盐水60ml分开入液静点， 当班护士误将醒脑静当成浓盐水加入泮托 拉唑一组液体，未发现浑浊和变色。（未 给病人输入）。
原因分析：
• 1、科室无医嘱班，临时医嘱高峰期不能及 时处理。 • 2、科室医嘱处理流程制定不详实，护士不 能掌握处理流程。 • 3、交接班流程不仔细。
改进措施
• 1、建议设置医嘱班，尤其是在上午高峰期 时，要有专人处理医嘱。 • 2、科室要制定出可行，符合实际的医嘱处 理流程，并组织全科护士学习。 • 3、制定交接班流程，包括医嘱班与责任护 士之间，治疗班与责任护士之间等。
原因分析：
• 护士粗心大意，在用上输液泵后未再次调 节输液泵，直接导致本次差错的发生。 • 对此种药物的不良反应不清楚，未引起重 视。 • 治疗单上未明确注明“泵多少滴”或“在 几小时内输完”
防范措施
• 在医嘱处理后对特殊药品要在治疗单上有 明显标识，如写上输液泵，泵多少滴，提 醒加药护士及输液护士注意。 • 对临床常用药品要及时学习，定期考核。 • 如医嘱不清或不明，要与临床医生沟通， 对医嘱不清或不明的要拒绝执行。 • 自备药品要有医嘱，医嘱清楚方可执行。
一、查对不到位
• 30床患儿张晓燕子，男，与13床患儿 张晓燕子，男，在3.28号15：00同时 办理出院手续，当班护士抱孩子出室 ，“30床张晓燕子抱孩子”13床张晓 燕的家长将已准备好的被褥和出院结 算单据同时交给护士，经核对姓名后 抱患儿。离室登记时家属签字发现入 院时患儿父亲姓名不符，遂提出疑问 ，经重新核对后发现因两床患儿姓名 相同，发生错误。
• 患者今日输注10%GS，患者家属发现 10%GS有效期是2013.03.25，准备拍照， 责任护士正好巡视病房，经与仓库中的本 批10%GS核对后，发现有效期是 2013.08.25，是输液袋上的8摩擦后误看成 了3,与病人解释后，病人表示理解。
原因分析
• 1、护理人员消极倦怠心理，认为液体用量 大，根本不会存在过期现象，因此，未认 真进行核对。 • 2、科室对备用液体无专人管理，对不常用 的液体不能够做到及时检查，及时更换。
• 1、责任护士工作不细，执行医嘱后未及时 完成术前准备工作。 • 2、科室缺少对手术病人的管理措施，对次 日手术的病人，未做重点管理。 • 3、科室管理存在问题，护士对交接流程不 能完全执行。
改进措施
• 1、科室应把手术病人的管理做为重点。 • 2、制定手术病人工作流程，医嘱由谁处理，发现 术前准备的医嘱如何与责任护士交接，如写在白 板上还是其它的方式（尽量避免口头交接） • 3、对手术病人责任护士如何与夜班交接，对夜班 护士有无相关要求。（如手术当日的生命体征， 术前准备的检查等） • 4、对手术病人交接班制度及床头交接班制度要认 真执行，护士长要有措施保证制度执行到位。
原因分析
• 1、责任护士工作不到位，未遵守操作流程 。 • 2、知识缺乏，如有机磷农药可引起皮肤的 严重烧伤，因此导致在洗胃后皮肤清洗不 彻底。 • 3、对可能引起压疮的高危患者重视程度不 够，如加强宣教，床旁设置翻身卡，增加 翻身及巡视次数等。
改进措施
• 1、增加人员的责任心，对仪器使用要有操 作流程。 • 2、加强人员的培训，尤其是新入科护士及 年轻护士。 • 3、使用压疮评估表，对高危人群及时采取 必要的措施。（一旦有压疮发生，愈合时 间很长，本例3周左右愈合）
原因分析
• 1、查对制度执行不到位。 • 2、醒脑静和浓盐水外观相似。无明显标识 。
改进措施
• 1、严格执行查对措施。 • 2、科室对听似、看似的药品有相应管理措 施，如固定放置药品的位置、有明显标识 做为区别。
二、医嘱处理有关事件
• 患者术后第二天，长期药品共3瓶，输液完 毕后拔针，后来却发现在9：30的时候，医 生又开了一组转化糖，后经过积极与患者 沟通，道歉，重新穿刺。 • 患者长期肌注的维生素K1医嘱已停，但未 及时更改肌注登记本，继续给患者肌注药 物，第二日发现后停止。
武安市第一人民医院 护理部 邓丽华
• 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。 • 病人可以没有县医院，但县医院不可以没 有病人。
做好护理工作尤其重要
不良事件上报例数及来源
• 第一及第二季度共上报不良事件73例，来源于 全院20个临床科室。
25
20
15
10
5
0 1
产2科 放化疗科 呼吸消化 骨一科 ICU 神经内1科 儿2科 产房 神经外科 综合病区 肾病 心内科 儿1科 新生儿科 产1科 外2科 神经内2科 外1科
原因分析
• 1、口头医嘱的执行不规范。 • 2、责任护士工作流程及病情交接缺乏相关 流程，如责任护士未在病房，病人病情由 谁来负责。
改进措施
• 严格执行口头医嘱管理制度，一般情况下 不得执行口头医嘱，除非在急诊、抢救危 重病人时。 • 制定责任护士工作流程时，要考虑交接情 况。
（皮试）
• 4月25号15：00值班护士在患者皮试后未复核， 直到26号8：00护士在为患者输注头孢类药物时 才发现，经两人确认后由第一天的值班护士重新 复核。 • 患者术日，遵医嘱行头孢皮试，应于10：45看皮 试结果，当班护士未及时看皮试，后从患者另一 手臂重新做头孢皮试。 • 遵医嘱于11：20为患者做头孢皮试，11：30值班 护士去吃饭，临时交待给白班护士看皮试，白班 护士遗忘，造成皮试延时，后重新为病人做皮试 。
十、液体外渗
• 病人输注奥沙利铂，护士换液体时发现液 体外渗，立即给予5ml注射器抽吸，拔除液 体，并给予局部封闭治疗。 • 患者男，62岁，遵医嘱应用多巴胺持续静 滴，液体外渗导致患者右侧内踝发生1*1cm 皮肤坏死。
原因分析
• 1、当班护士巡视不到位。 • 2、两起事件均使用外周小血管。
改进措施
九、脱管
• 夜班护士在为病人更换膀胱冲洗液时，没 有安置好，输液架上悬挂冲洗液过重，使 输液架倒向墙边，致使病人膀胱造瘘管脱 出。